Аденоміоз
Патогенез
Аденоміоз — це доброякісне захворювання, що характеризується поширенням тканини ендометрія (залоз і строми) в міометрій на глибину понад 1 мм. Раніше аденоміоз відносили до внутрішнього ендометріозу.
Ця термінологія в сучасній гінекологічній практиці не застосовується, тому що ендометріоз і аденоміоз — це різні захворювання з різним патогенезом, різними симптомами і різними підходами до лікування (табл. 4.4).Причина розвитку аденоміозу залишається невідомою. Згідно з сучасною теорією, високий рівень естрогенів спричинює гіперплазію базального шару ендометрія. За невідомих обставин фізіологічний бар’єр між ендометрієм і міометрієм руйнується і відбувається інвазія клітин ендометрія у міометрій. Враховуючи, що ця патологія розвивається більш часто у жінок, які народжували, висловлюється гіпотеза, що тригерним механізмом порушення ендометріально-міометріального бар’єра і розвитку ендометрі- альної інвазії в міометрій може бути ендоміометрит.
Аденоміоз призводить до дифузного збільшення матки, набуття нею кулеподібної форми внаслідок гіпертрофії та гіперплазії клітин міометрія, прилеглих до ектопічної ендометріальної тканини. Захворювання звичайно є більш вираженим у задній стінці матки. Враховуючи, що ендометріальна тканина при аденоміозі походить з базального
Термінологія аденоміозу, ендометріозу і міоми матки
Таблиця 4.4
| Термін | Визначення поняття |
| Аденоміоз | Поширення тканини ендометрія в міометрій, що призводить до менорагій і менометрорагій. Матка м’яка, кулеподібна. Дефінітивним лікуванням є гістеректомія |
| Аденоміома | Чітко окреслена ендометріальна тканина в стінці матки. Може містити гладкі м’язові клітини і не має капсули. Може поширюватись у порожнину матки і утворювати поліп |
| Ендометріоз | Присутність ендометріальних клітин (залоз і строми) поза ендометрієм і міометрієм. Патогномонічним симптомом є циклічний тазовий біль. Естрогенчутливе захворювання, лікування включає нестероїдні протизапальні засоби, оральні контрацептиви, прогестини, агоністи ГнРГ, консервативну і радикальну хірургію |
| Ендометріома | Кістозне накопичення ендометріальних клітин в яєчнику («шоколадна кіста») |
| Лейоміома | Локальна проліферація гладких м’язових клітин у матці, які часто мають псевдокапсулу. Може мати інтрамуральну, субмукозну або субсерозну локалізацію |
шару слизової оболонки матки, вона не підлягає циклічним проліферативним і секреторним змінам під дією яєчникових гормонів і не відповідає на екзогенні гормональні стимули (медикаментозне лікування). Подібно до міоми матки, зони аденоміозу не мають капсули.
Аденоміоз може також бути представлений ізольованою чітко окресленою округлою зоною в міометрії, що одержало назву аденоміоми. Аденоміома містить гладком’язові клітини, а також залози і строму ендометрія. Цей вузловий ріст аденоміозу може мати місце в міометрії або поширюватись у порожнину матки з утворенням поліпа.
Епідеміологія. Аденоміоз розвивається у 15 % жінок. Захворювання є найбільш вірогідним у жінок, які народжували, в кінці третьої на початку четвертої декади життя. У жінок, які не мали пологів, аденоміоз зустрічається рідко.
Фактори ризику. Аденоміоз, міома матки й ендометріоз часто співіснують. Близько 15-20 % пацієнток з аденоміозом також мають ендометріоз, і у 50-60 % хворих з адено- міозом виявляють супутню міому матки.
Клінічна маніфестація
Анамнез. У 30 % пацієнток з аденоміозом захворювання має безсимптомний або ма- лосимптомний перебіг і не потребує втручання. Симптомний аденоміоз є більш частим у жінок віком 35-50 років. Найбільш частими проявами симптомного аденоміозу є вторинна дисменорея (30 % випадків), менорагії та менометрорагії (у 50 % хворих) та їх сполучення (у 20 % пацієнток).
Найбільш частою скаргою хворих з аденоміозом є надмірні і тривалі менструальні кровотечі (менорагії). Дисменорея характеризується початком больового синдрому за 1 тиж до початку менструації і триває до припинення кровотечі. Деякі пацієнтки можуть скаржитися на відчуття тиску на сечовий міхур і пряму кишку внаслідок збільшення матки.Об’єктивне обстеження. При бімануальному гінекологічному дослідженні у пацієнток з аденоміозом нерідко виявляють дифузно збільшену кулеподібну матку, яка в тяжких випадках може бути в 2-3 рази більше норми, але звичайно не перевищує 14 см. Консистенція матки звичайно є м’якою, на відміну від твердої, вузлуватої матки з міомами. Аденоміоматозна матка може бути болючою напередодні або під час менструації, але звичайно є мобільною в порожнині таза та не має зрощень з придатками матки і не супроводжується їх патологічними змінами, як при ендометріозі.
Діагностика. Аденоміоз у більшості випадків є клінічним діагнозом. Допоміжними методами для підтвердження діагнозу є ультрасонографія, магнітно-резонансна томографія, гістероскопія. Найбільш точний діагноз аденоміозу можливий за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), але висока вартість цього методу обмежує його клінічне застосування. Тому як первинний метод візуалізації аденоміозу використовують ультразвукове дослідження органів малого таза. При підозрі на аденоміоз за даними ультрасонографії діагноз підтверджують за допомогою МРТ. Але дефінітивний, остаточний діагноз аденоміозу може бути визначеним лише при гістологічному дослідженні видаленої матки.
Диференційна діагностика. Диференційний діагноз аденоміозу включає стани і захворювання, що супроводжуються збільшенням розмірів матки, менорагією і/або дисменореєю (міома матки, гіперплазія та поліпи ендометрія, менструальні розлади, вагітність, пухлиноподібні утворення яєчників).
Лікування. Підходи до лікування аденоміозу залежать від тяжкості дисменореї та менорагії. Пацієнтки з мінімальними симптомами у віці, близькому до менопаузи, можуть одержувати симптоматичне лікування із застосуванням нестероїдних протизапальних засобів, аналгетиків, оральних контрацептивів у циклічному або безперервному режимі, прогестинів. При симптомному аленоміозі можуть бути застосовані агоністи ГнРГ.
Але тяжкий симптомний аденоміоз звичайно не відповідає на гормональну терапію (базальний шар ендометрія є стійким до гормональних стимулів). Отже, дефінітивним лікуванням аденоміозу може бути тільки гістеректомія (вагінальна, лапароскопічна або абдомінальна). Важливою лікарською опцією перед хірургічним лікуванням є виконання біопсії ендометрія (для виключення супутнього раку ендометрія) та диференційний діагноз з міомою матки. Так, хірург може мати намір здійснити консервативну міомек- томію при попередньому діагнозі міоми матки, але при виявленні дифузного збільшення матки під час операції буде змушений виконати гістеректомію.