Функціональні розлади яєчників

Захворювання яєчників, які можуть спричинити вірилізацію, поділяють на ненео- пластичні та неопластичні. Ненеопластичні ураження включають полікістозні яєчники, тека-лютеїнові кісти, стромальну гіперплазію і стромальний гіпертекоз.

Ненеопластичні захворювання яєчників

Синдром полікістозних яєчників

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ, синдром Штейна — Левенталя) — є досить частим захворюванням, що уражає близько 4-5 % жінок репродуктивного віку і пере­дається, можливо, за аутосомно-домінантним типом (див. розд. 10). Синдром су­проводжується комплексом патологічних симптомів, що включають гірсутизм, вірилі- зацію, ановуляцію, аменорею й ожиріння. У таких пацієнток також зростає частота гіпер- інсулінемії, інсулінорезистентності і цукрового діабету типу II (інсуліннезалежного цук­рового діабету).

Причина гіперандрогенного стану при СПКЯ пов’язана з надмірною ЛГ-стимуляцією, а також гіперінсулінемією, що призводить до кістозних змін в яєчниках і зростання яєчникової секреції андрогенів.

Основними клінічними критеріями діагностики СПКЯ вважають :

1) гіперандрогенію (клінічну або біохімічну);

2) порушення менструального циклу внаслідок олігоовуляції та ановуляції.

Для підтвердження діагнозу СПКЯ використовують такі показники:

1) співвідношення ЛГ/ФСГ >3:1 (механізм підвищення рівня ЛГ при СПКЯ не з’я­сований, хоча сприяючими факторами можуть бути ожиріння, інсулінорезистентність і надмірна продукція андрогенів корою надниркових залоз);

2) початок розвитку симптомів СПКЯ напередодні або після менархе (передчасне пубархе, олігоменорея, гірсутизм, акне, збільшення маси тіла);

3) ознаки полікістозних яєчників при ультразвуковому дослідженні (збільшені яєч­ники з щільною капсулою і підкапсулярними 8-15 дрібними кістами або фолікулами діаметром 8-10 мм (симптом «намиста»);

4) наявність ожиріння (у 50-75 % пацієнток);

5) наявність інсулінорезистентності;

6) підвищення рівня тестостерону (загального і вільного);

7) підвищення рівня андростендіону;

8) підвищення рівня ДГЕАС;

9) зменшення співвідношення глюкоза/інсулін натщесерце < 4,5.

Тека-лютеїнові кісти

Тека-клітини яєчника стимулюються ЛГ і продукують андростендіон і тестостерон. У нормі ці андрогени шунтуються до гранульозних клітин для ароматизації в естрон і естрадіол. Тека-лютеїнові кісти виникають при тривалій і масивній стимуляції яєчника гонадотропінами і продукують надлишкову кількість андрогенів. Такі кісти в більшості випадків є двосторонніми і можуть спостерігатися при нормальній вагітності і трофо- бластичній хворобі. Яєчники є збільшеними у пацієнток, у яких мають місце гірсутизм і, рідко, вірилізація. Тека-лютеїнові кісти нерідко регресують спонтанно.

Стромальна гіперплазія і гіпертекоз

Стромальна гіперплазія (гіперплазія строми яєчника) є частою між 50 і 70 роками життя і може зумовлювати розвиток гірсутизму. Яєчники є уніформно збільшеними. Стромальний гіпертекоз характеризується накопиченням «гнізд» тека-клітин серед гіпер- плазованої строми і більш часто призводить до вірилізації, ніж проста стромальна гіпер­плазія, тому що накопичені тека-клітини зберігають здатність до синтезу андрогенів. Яєчники виглядають збільшеними і м’ясистими, що не відповідає віку хворих.

Неопластичні захворювання яєчників

Андрогенпродукуючі пухлини яєчника

Андрогенпродукуючі пухлини яєчника можуть бути представлені пухлинами строми статевого тяжа (мезенхімальні пухлини), Сертолі — Лейдига-клітинними пухлинами (аренобластома), гранульозо-текаклітинними пухлинами, гілюсноклітинними пухлина­ми (Лейдига) і зародковоклітинними клітинами (гонадобластома). Сертолі-Лейдига- клітинні пухлини звичайно виникають у молодих жінок і становлять близько 1 % усіх пухлин яєчників. Гілюсноклітинні клітини є більш рідкісними, ніж Сертолі — Лейдига- клітинні, і спостерігаються переважно в жінок у постменопаузі. Ці пухлини можуть сек- ретувати андрогени, що призводить до розвитку гірсутизму і вірилізму.

Під час вагітності може розвиватися лютеома — доброякісна пухлина, яка зростає у відповідь на стимуляцію ХГЛ. Ця пухлина може спричинювати значне підвищення рівня тестостерону й андростендіону і, відповідно, вірилізацію у 65 % плодів жіночої статі.

Інші пухлини яєчників

Надлишковий синтез андрогенів може мати місце і при деяких інших пухлинах яєч­ників — цистаденомі, пухлині Крукенберга. Ці пухлини не секретують андрогени, але стимулюють проліферацію прилеглої строми яєчників, що, в свою чергу, може призвес­ти до надмірної секреції андрогенів.

Медикаментозні препарати й екзогенні гормони

Значна кількість медикаментозних препаратів може впливати на рівень циркулюю­чого ГЗСС, циркулюючий тестостерон, залишаючи незначну кількість «вільного» тесто­стерону для взаємодій на клітинному рівні. Андрогени і кортикостероїди зменшують рівень ГЗСС, вивільнюючи більшу кількість «вільного» тестостерону в циркуляції. Паці­єнтки, які одержують анаболічні стероїди, даназол або тестостерон, часто мають гірсу­тизм і вірилізацію. Такі препарати, як міноксидил, фенітоїн, діазоксид, циклоспорин можуть спричинювати гірсутизм, не впливаючи на синтез андрогенів.

Ідіопатичний гірсутизм

Існують національні, сімейні та расові відмінності ступеня оволосіння тіла. Гірсутизм вважається ідіопатичним за відсутності патології яєчників і надниркових залоз, при екзогенному впливі андрогенів або вживанні певних медикаментозних препаратів.

Пацієнтки можуть мати збільшену продукцію андрогенів, хоча багато з них мають нормальний рівень циркулюючих андрогенів. У цих випадках може мати місце зростан­ня периферичної продукції андрогенів внаслідок підвищення активності 5а-редуктази на рівні шкіри і волосяних фолікулів.

Клінічна маніфестація. Пацієнток опитують щодо початку, прогресування і симп­томів гірсутизму та вірилізації, з’ясовують пубертатний, менструальний і репродуктив­ний, а також сімейний (генетичні порушення, включаючи гіперплазію надниркових за­лоз) анамнез, наявність прийому медикаментів, які впливають на рівень ГЗСС або зміню­ють внутрішню андрогенну активність.

Об’єктивне обстеження включає оцінку типу росту волосся (обличчя, груди, спина, живіт, внутрішні поверхні стегон), а також оцінку наявності фронтального облисіння, контурів тіла.

Обстеження молочної залози може виявити атрофічні зміни. При гінекологічному дослідженні оцінюють лінію росту лобкового волосся, величину клітора, розміри яєч­ників. Виявляють кушингоїдні риси, наявність акантозу (стовщеної, оксамитової гіпер- пігментації в аксилярній зоні та на шиї), що може бути проявом СПКЯ.

Діагностика. Лабораторні дослідження включають визначення рівня вільного тесто­стерону, 17-ОГП, ДГЕАС і пролактину.

Підвищення рівня 17-ОГП (вимірюють вранці) дозволяє запідозрити природжену гіперплазію надниркових залоз. Підвищення рівня вільного тестостерону підтверджує надмірну продукцію андрогенів, супровідне підвищення ДГЕАС свідчить про ураження надниркових залоз. Збільшення рівня ДГЕАС > 700 мкг/дл є підозрілим щодо можли­вої пухлини надниркових залоз. Наявність пухлини надниркових залоз визначають за допомогою комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії. Виконують тест із АКТГ і оцінюють вміст кортизолу у 24-годинному аналізі сечі для діагностики синдрому Ку­шинга.

Якщо рівень ДГЕАС є нормальним або дещо підвищеним, підозрюють ураження яєч­ників і з метою виключення пухлини яєчників виконують ультрасонографію або комп­’ютерну томографію. Підвищення співвідношення ЛГ/ФСГ > 3:1 свідчить про СПКЯ. Швидкий початок вірилізації та рівень тестостерону > 200 нг/дл може свідчити про наявність андрогенсекретуючої пухлини яєчника.

Для підтвердження генезу надмірної продукції андрогенів використовують магнітно- резонансну томографію і селективний аналіз венозної крові для виявлення локалізації ураження. У жінок з гірсутизмом і нормальним рівнем вільного тестостерону визнача­ють активність 5а-редуктази для виявлення ролі збільшеної периферичної ензимної активності у розвитку гірсутизму.

Лікування. Існують різні варіанти лікування гірсутизму залежно від його причини та вираженості клінічних проявів (табл. 12.2). Супресія дії надниркових андрогенів за відсутності пухлини надниркових залоз може бути досягнута призначенням глюкокор- тикоїдів (преднізон, преднізолон).

Яєчникові ненеопластичні захворювання, що супроводжуються збільшенням продукції андрогенів, підлягають супресії шляхом застосування комбінованих оральних контра­цептивів, що зумовлює супресію виділення ЛГ і ФСГ, а також зростання ГЗСС. Найбільш ефективним є Діане-35, який як гестагенний компонент містить ципротерон-ацетат з антиандрогенними властивостями. Гестагени також можуть бути застосовані у пацієн­ток з протипоказаннями до естрогенної терапії. Прогестини зменшують рівень ЛГ і, отже, продукцію андрогенів (андрокур та ін.). Крім того, зростає катаболізм тестостерону, що веде до зменшення його рівня. З метою супресії ЛГ і ФСГ можуть бути застосовані

Таблиця 12.2

Медикаментозне лікування гірсутизму

агоністи ГнРГ(золадекс, декапептил, диферелін тощо). Тривале застосування агоністів ГнРГ може призвести до гіпоестрогенного стану і потребувати замісної естрогенної те­рапії.

Пацієнткам із медикаментознозалежним гірсутизмом рекомендують припинити прийом андрогенстимулюючих препаратів. Симптоматична терапія включає депіляцію, електролізис, збривання волосся та інші косметичні процедури. Збривання волосся не збільшує його ріст і супроводжується меншим ризиком фолікуліту й утворення рубців.