Гестаційний діабет

Під гестаційним діабетом розуміють порушення метаболізму вуглеводів, що вперше розвивається під час вагітності. Пацієнтки з гестаційним діабетом можуть мати або не мати пограничні порушення вуглеводного метаболізму до вагітності.

Враховуючи, що аномалії вуглеводного метаболізму звичайно не проявляються до ІІІ триместру вагітності, пацієнтки з гестаційним діабетом не є групою ризику щодо розвитку природжених аномалій плода, як при прегестаційному діабеті. Ускладнен­ня для новонароджених від матерів з гестаційним діабетом включають макросомію, дистоцію плечиків і гіпоглікемію в ранньому неонатальному періоді, віддалені на­слідки — ожиріння, схильність до цукрового діабету типу 2, а також інтелектуально- моторні розлади.

Таблиця 17.1

Класифікація діабету при вагітності (за Уайтом)

Епідеміологія.

------------------------------- Фактори ризику гестаційного діабету--------------------------------

Гестаційний діабет в анамнезі

Звичне невиношування вагітності

Внутрішньоутробна смерть плода

Народження дітей з природженими аномаліями (серця, нервової трубки, скелета)

Народження дітей з масою тіла > 4000 г в анамнезі

Рецидивуюча прееклампсія в анамнезі

Рецидивуюча кандидозна інфекція

Діабет у найближчих родичів

Наявність поліурії, полідипсії або глюкозурії

Ожиріння (ІМТ > 27 кг/м²)

Розвиток багатоводдя і/або макросомії плода під час вагітності

Надмірне збільшення маси тіла протягом вагітності

Вік матері > 30 років

Відоме так зване «правило 15»:

— 15 % вагітних мають аномальний тест із навантаженням глюкозою;

— 15 % пацієнток з аномальним тестом з навантаженням глюкозою мають ано­мальні результати тесту толерантності до глюкози;

— 15 % пацієнток з аномальним тестом толерантності до глюкози потребують при­значення інсуліну;

— 15 % пацієнток із гестаційним діабетом народжують дітей з макросомією;

— рівень глюкози в капілярній крові після їжі на 15 % вищий, ніж рівень глюкози в плазмі крові.

Діагностика. Найкращим періодом для скринінгу діабету під час вагітності є другий триместр між 24 і 28-м тижнями гестації, але пацієнтки з наявністю 1-2 факторів ризи­ку розвитку гестаційного діабету повинні пройти обстеження при їх першому візиті в І триместрі, а також контрольні обстеження в кожному наступному триместрі вагітності.

Існують різні методи скринінгової діагностики діабету при вагітності (табл. 17.2). Найчастіше застосовується тест із навантаженням глюкозою: прийом 50 г глюкози орально з подальшим вимірюванням рівня глюкози у плазмі крові через 1 год. Якщо рівень глюкози в плазмі крові через 1 год > 7,8 ммоль/л, тест вважається позитив­ним і свідчить про необхідність проведення тесту толерантності до глюкози.

Пацієнткам з позитивним тестом з навантаженням глюкозою виконують 3-годин- ний тест толерантності до глюкози для оцінки вуглеводного метаболізму (табл. 17.3). При гестаційному діабеті рівень гліколізованого гемоглобіну (HgbA₁C) звичайно є нормальним.

Тест полягає в оральному призначенні 100 мг глюкози після 8-годинного сну на­тщесерце після 3-4-денної спеціальної вуглеводної дієти. Рівень глюкози в крові ви­мірюють відразу після прийому глюкози і через 1, 2 і 3 год після цієї дози. Якщо рівень глюкози натщесерце або 1-2 показники після навантаження глюкозою є підвищени­ми, виставляється діагноз гестаційного діабету.

Таблиця 17.2

Скринінговий тест толерантності до глюкози при вагітності

Таблиця 17.3

Тригодинний тест толерантності до глюкози

як критерій гестаційного діабету*

Примітка. * — Результати показують верхню нормальну межу рівня глюкози.

Лікування. При визначенні діагнозу гестаційного діабету вагітній призначають діа­бетичну дієту. Загальна калорійність раціону не повинна перевищувати 2200 ккал/ день, із розрахунку 30-45 ккал/кг ідеальної маси тіла. Важливе значення має час і характер харчування. Пацієнток навчають рахувати вуглеводи і вживати 35-45 г вуг­леводів на сніданок, 45-60 г вуглеводів на обід і вечерю і 15 г на перекуски. Протя­гом цієї дієти визначають рівень глюкози в крові 4 рази на день — натщесерце і три рази після прийому їжі. Якщо застосування дієти дозволяє контролювати рівень глю­кози в крові натщесерце < 90 мг/дл (5,83 ммоль/л), через 1 год після їжі < 140 мг/дл (7,7 ммоль/л) і через 2 год після їжі < 6,66 ммоль/л, рекомендують дотримання дієти протягом усієї вагітності. Такі пацієнтки належать до класу A₁ (діабет, що контро­люється дієтою), згідно з класифікацією Уайта (див. табл. 17.1). Ця класифікація діа­бету при вагітності має прогностичне значення щодо тяжкості діабету і його впливу на перебіг вагітності та перинатальні наслідки. У 25-30 % пацієнток при дотриманні дієти спостерігається підвищення рівня глюкози, що вимагає призначення інсуліну для контролю діабету. Такі пацієнтки належать до класу A₂ за класифікацією Уайта (гестаційний діабет, що контролюється призначенням інсуліну). При справжньому гестаційному діабеті рівень глюкози натщесерце звичайно є нормальним, а підвищені лише рівні глюкози після приймання їжі. Цим пацієнткам призначають інсулін ко­роткої дії в комбінації з інсуліном середньої тривалості дії (NPH) на сніданок і обід з інсуліном короткої дії (хумалог, хумулін, ліспро) на вечір.

Раніше застосування оральних гіпоглікемічних препаратів вважалося протипока­заним при вагітності у зв’язку з ризиком розвитку гіпоглікемії у плода. Згідно з ос­танніми дослідженнями, ці препарати допомагають досягти адекватного контролю рівня глюкози при гестаційному діабеті без суттєвого ризику для плода. Завдяки зруч­ностям застосування ці препарати можуть бути застосовані при вагітності (наприк­лад глібурид, який лише незначною мірою проходить через плаценту), але віддалені результати їх застосування ще не визначені.

Моніторинг стану плода. Оцінку стану плода проводять за допомогою щотижне­вого контролю нестресового тесту (НСТ), біофізичного профілю або модифіковано-

го біофізичного профілю з 32-го тижня гестації і продовжують до пологів. Ультра­звукову фотометрію повторюють у терміні 34-37 тиж для виявлення можливої мак­росомії плода. Частота проведення тестів антенатальної оцінки стану плода залежить від ступеня контролю діабету.

Розродження. Інтранатальне ведення пацієнток із контрольованим гестаційним діабетом при нормальній масі плода не відрізняється від такого самого у загальній популяції. Слід уникати надмірного введення глюкози, щоб не спричинити гіпоглі­кемію у новонародженого в ранньому неонатальному періоді.

У пацієнток з гестаційним діабетом класу A₂ звичайно виконують індукцію по­логів при доношеній вагітності (39-40 тиж). У цих пацієнток існує ризик гіпоглікемії при зниженні функції плаценти наприкінці вагітності. Тому в день пологів їм не при­значають інсулін тривалої дії і проводять моніторинг рівня глюкози щогодини. Для корекції глікемії використовують декстрозу (глюкозу) та інсулінові краплі, або інсулін короткої дії.

У пацієнток з недостатнім контролем за рівнем глюкози звичайно виконують індукцію пологів між 37 і 39-м тижнями вагітності після підтвердження зрілості ле­генів плода. У пацієнток з очікуваною масою плода понад 4000 г уважно контролю­ють перебіг пологів, проводять профілактику дистоції плечиків плода або виконують плановий кесарів розтин. При очікуваній масі плода понад 4500 г показано опера­тивне розродження шляхом планового кесаревого розтину.

При розродженні пацієнток з гестаційним діабетом акушерські щипці і вакуум- екстракцію звичайно не застосовують у зв’язку з ризиком дистоції плечиків плода, за винятком накладання вихідних щипців при гострій гіпоксії плода. При очікуванні дистоції плечиків у пологовій залі повинні бути присутніми додатково щонайменше 1 досвідчений лікар акушер-гінеколог і 1 акушерка. Це дозволить одній акушерці ви­конувати натиснення над лобком, тимчасом як друга допомагатиме народженню пло­да.

Віддалені наслідки. Пацієнтки з гестаційним діабетом мають 50 % ризику повто­рення гестаційного діабету протягом подальших вагітностей і 25-35 % ризику роз­витку інших типів цукрового діабету протягом 5 подальших років. У новонародже­них від матерів з гестаційним діабетом частіше спостерігається ожиріння і розвиток цукрового діабету типу 2 протягом життя.