ПУБЕРТАТНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ (В, С)

Шифр МКХ-10 N 92.2

Пубертатні маткові кровотечі, ювенільні маткові кровотечі - це дисфункціональні маткові кровотечі у періоді статевого дозрівання (з менархе до 18-річного віку).

Причиною виникнення пубертатних кровотеч є порушення гормонального гомео­стаза дівчинки при відсутності органічних порушень статевої сфери (пухлини, ано­малії розвитку, порушення згортання крові, тромбоцитопенія тощо).

Основні симптоми пубертатних маткових кровотеч:

— тривалі (більш ніж 7-8 діб) кров’янисті виділення зі статевих шляхів;

— кровотечі, інтервал між якими менше 21 дня;

— крововтрата більш ніж 100-120 мл на добу.

Тяжкість захворювання визначається:

— характером крововтрати (інтенсивність, тривалість);

— ступенем вторинної постгеморагічної анемії (легка, середня, тяжка).

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, нижня межа нормального рівня гемоглобіну (Hb) у жінок становить 120 г/л, у підлітків - 130 г/л. Якщо цей показник знижений, то це є ознакою анемії.

Розрізняють 3 ступені тяжкості анемії:

— легкий - рівень Hb 119-90 г/л;

— середній - рівень Hb 89-70 г/л;

— тяжкий - рівень Hb 69 г/л та нижче.

Фактори, які можуть сприяти виникненню пубертатних маткових кровотеч:

— несприятливий перебіг антенатального періоду;

— гострі та хронічні інфекційні захворювання;

— хронічні соматичні захворювання;

— гострі та хронічні форми стресу;

— патологічні стани ендокринних залоз (щитоподібна залоза, надниркові залози, гіпоталамічний синдром).

Алгоритм обстеження дівчат з пубертатними матковими кровотечами наведено на рис. Д.26.

Діагностика пубертатних маткових кровотеч

Анамнез:

— початок кровотечі;

— тривалість кровотечі та її особливості;

— менархе, особливості перебігу менструальної функції, попереднє лікування;

— особливості перебігу вагітності та пологів у матері;

— перенесені соматичні захворювання;

— запальні захворювання статевої та сечовидільної системи;

— наявність алергії;

Рис.

— особливості травлення, наявність гіповітамінозу;

— соціально-побутові умови, екологічні фактори;

— наявність психічних травм, гострого, хронічного стресу.

Обстеження:

— загальний стан (із урахуванням гемодинамічних показників: пульс, артеріаль­ний тиск);

— забарвлення шкіри та слизових оболонок;

— фізичний розвиток, зріст, маса тіла;

— ступінь розвитку вторинних статевих ознак (молочні залози, оволосіння пахв, лобка), наявність гіперандрогенії;

— огляд живота (виключення пухлини черевної порожнини).

Гінекологічний огляд (проводиться у присутності матері хворої дівчинки чи близьких родичів):

— огляд зовнішніх статевих органів (ступінь розвитку, наявність аномалій розвит­ку, характер кровотечі);

— ректоабдомінальне обстеження — для оцінки стану внутрішніх статевих органів;

— огляд за допомогою гінекологічних дзеркал та бімануальне обстеження у сек­суально активних дівчаток.

Ультразвукове дослідження органів малого таза, що дозволяє оцінити розміри та структуру матки, розміри та стан фолікулярного апарату яєчників, наявність гіпер­плазії ендометрія.

Лабораторне обстеження:

— клінічний аналіз крові загальний, включаючи визначення початку та закінчен­ня кровотечі, її тривалості, кількості еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, тромбо­цитів;

— біохімічний аналіз крові з визначенням сироваткового заліза;

— коагулограма;

— при можливості — вивчення рівня гонадотропних (ЛГ, ФСГ, ПРЛ) та статевих гормонів крові, кольпоцитограма.

Консультації профільних спеціалістів: ендокринолога, гематолога, педіатра, невро­лога.

Алгоритм диференційної діагностики хворих зі скаргами на кров’янисті виділен­ня зі статевих шляхів подано на рис. Д.27.

Лікування пубертатних маткових кровотеч складається з двох етапів:

I етап:

— власне гемостаз (проводиться у відділеннях дитячої гінекології або гінекологі­чних відділеннях).

II етап:

— профілактика рецидивів захворювання (проводиться амбулаторно).

Алгоритм лікування пубертатних маткових кровотеч подано на рис. Д.28.

Об’єм, індивідуальний підбір терапевтичних заходів та лікарських засобів визна­чається:

— особливостями перебігу маткових кровотеч;

— наявністю чи відсутністю ускладнень та ступенем їх тяжкості.

1. Анамнез.

2. Обстеження:

— загальний огляд, АТ, пульс;

— огляд зовнішніх статевих органів;

— гінекологічний огляд (ректоабдомінальний чи вагінальний у сексуальноактивних дівчаток);

— УЗД органів малого таза;

— лабораторне обстеження крові (еритроцити, Hb, тромбоцити, тривалість кровотечі).

Рис. Д.27. Алгоритм диференційної діагностики хворих зі скаргами на кров’я­нисті виділення зі статевих шляхів

Рис. Д.28. Алгоритм лікування пубертатних маткових кровотеч

NB! Перед призначенням медикаментозного лікування проводиться вивчен­ня анамнезу з метою виявлення медикаментозної алергії та протипоказань з боку соматичної захворюваності дівчини на певний лікарський засіб. Гормо­нальні препарати призначаються дівчатам-підліткам за згодою їх батьків.

Медикаменти, що застосовуються з метою гемостазу, подано у табл. Д.15.

Медикаменти, що застосовуються з метою гормонального гемостазу, подано у табл. Д.16.

Показання до гормонального гемостазу:

— тривала та рясна кровотеча з наявністю вторинної анемії;

— відсутність ефекту від симптоматичної терапії при помірній та тривалій крово­течі;

— тривалі кровотечі та наявність гіперплазії ендометрія (М-ехо більше 10 мм).

Терапія статевими стероїдними гормонами у дівчат-підлітків вимагає вико­нання таких принципів:

— можливість цілеспрямовано впливати на оптимізацію процесу статевого дозрі­вання;

— гормонотерапія не повинна порушувати фолікулогенез та повинна сприяти нор­малізації стероїдогенезу та секреторної трансформації ендометрія;

— гормонотерапія не повинна загострювати хронічні соматичні захворювання;

— гормонотерапія не повинна виявляти прямої та потенційної онкогенної дії на органи-мішені.

3.

Лікувально-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки проводиться за такими показаннями:

Таблиця Д.15

Медикаменти, що застосовуються з метою гемостазу (симптоматична терапія) хворим із пубертатними матковими кровотечами

— профузна маткова кровотеча, яка загрожує життю пацієнтки;

— виражена вторинна анемія (Hb — 70 г/л та нижче, гематокрит — нижче 25,0 %);

— підозра на патологічні зміни структури ендометрія (поліп ендометрія за дани­ми УЗД малого таза).

Умови для проведення лікувально-діагностичного вишкрібання матки:

— згода батьків неповнолітньої хворої;

— наявність анестезіологічної служби для адекватного знеболювання;

— наявність інструментарію, що надає змогу провести вишкрібання зі збережен­ням цілісності дівочої перетинки, що досягається правильним введенням відповід­них інструментів у піхву пацієнтки;

— патогістологічне дослідження отриманого матеріалу.

II етап — профілактика рецидивів захворювання.

Етапом лікування ПМК є формування менструального циклу у хворих із пубер­татними матковими кровотечами, що відіграє важливу роль у попередженні подаль­ших порушень менструальної функції:

— ліквідація етіологічних чинників, що сприяють виникненню пубертатних мат­кових кровотеч;

Таблиця Д.16

Медикаменти, що застосовуються з метою гормонального гемостазу

— нормалізація менструальної функції дівчини забезпечується призначенням ме­дикаментозних засобів;

— додержання режиму повноцінного харчування, загальнооздоровчі засоби;

— при наявності вторинної анемії призначення залізовмісних засобів.

Алгоритм протирецидивної терапії залежно від типу гемостазу подано на рис. Д.29.

Рис. Д.29. Алгоритм протирецидивної терапії залежно від типу гемостазу