Злоякісні захворювання молочної залози

Ризик раку молочної залози зростає з віком хворих і є максимальним у жінок близь­ко 50 років. Рак молочної залози є провідною причиною смерті жінок у віці 40-55 років.

Фактори ризику.

Профілактика. Такі фактори, як рання вагітність, тривала лактація, хімічна або хірур­гічна стерилізація, фізичні вправи, утримання від вживання алкоголю, низький вміст жиру в дієті можуть зменшувати ризик раку молочної залози. Селективний антагоніст естрогенових рецепторів тамоксифен використовується у жінок після хірургічного ліку­вання раку молочної залози і зменшує частоту розвитку контрлатерального раку молоч­ної залози на 40 %.

Онкогенез. Генетична схильність до раку молочної залози має місце у 5 % хворих. Доведено, що гени BRCA1 і BRCA2 асоційовані з білатеральним пременопаузальним раком молочної залози і раком молочної залози, асоційованим з раком яєчників.

Діагностика. Рутинна діагностика раку молочної залози включає таку тріаду:

1) самообстеження молочних залоз;

2) клінічне дослідження молочних залоз;

3)мамографія у жінок віком > 40 років раку молочної залози.

і у пацієнток із високим ризиком розвитку

При обстеженні молочних залоз можуть мати місце утворення в молочній залозі, що пальпуються, зміни шкіри (еритематозна, тепла), виділення із соска, його ретракція або інверсія, або симптоми метастатичної хво­роби.

Кров’янисті виділення із соска потребу­ють виключення діагнозу інвазивного папі­лярного раку. Утворення в залозі, що паль­пуються, звичайно є неболючими, непра­вильної форми, твердими і нерухливими. Близько 50 % пухлин виникають у верхньо- зовнішньому квадранті залози (рис. 22.2). Ці пухлини часто є мультифокальними, муль- тицентричними і білатеральними.

Мамографія є важливим методом діагностики ранніх уражень, що дозволяє зменши­ти смертність хворих від раку молочної залози на 32-50 %. Ураження молочних залоз, що не пальпуються, які виявляються при мамографії, підлягають аспіраційній біопсії для визначення гістологічного діагнозу.

Дослідження метастатичної хвороби також є важливою частиною обстеження хво­рих. Рак молочної залози може метастазувати у кістки, легені, печінку, плевру, мозок і лімфатичні вузли. Тому важливо виявити такі симптоми, як втрата маси тіла, анорек- сія, втомлюваність, диспное, кашель, біль у кістках.

Неінвазивні неопластичні захворювання

Неінвазивні неопластичні захворювання молочної залози включають протоковий рак in situ і лобулярний рак in situ.

Протоковий рак in situ (проліферація злоякісних епітеліальних клітин у молочних протоках) звичайно візуалізується при мамографії завдяки наявності кальцифікатів (рис. 22.3). Діагноз підтверджується при аспіраційній або ексцизійній біопсії. Лікування поля­гає у хірургічній ексцизії всіх мікрокальцифікатів у широких межах здорових тканин.

Лобулярнийрак in situ являє собою проліферацію злоякісних епітеліальних клітин у частках молочних залоз (див. рис. 22.3). Утворення при таких захворюваннях звичайно не пальпується і не візуалізується при мамографії і часто виявляється на біопсії з приво­ду іншого утворення, але має 20 % ризик подальшого розвитку інвазивного раку молоч­ної залози. Лікування полягає у локальній ексцизії.

Інвазивний рак молочної залози

Інвазивний рак молочної залози включає інвазивний протоковий рак (найбільш частий - 70 % випадків раку молочної залози), інвазивний лобулярний рак (10 % ви­падків), хворобу Педжета соска молочної залози (1­3 %), запальний рак — найбільш агресивний (1-4 %).

Стратегія лікування раку молочної залози включає такі положення:

1. Стандартом лікування інвазивного раку молочної залози є радикальна мастектомія. В деяких випадках можливе виконання лампектомії та променевої терапії, що супроводжується подібними результатами.

2. Визначення стану лімфовузлів є найважливішим прогностичним фактором. Усі пацієнтки підлягають ди- секції аксилярних лімфовузлів з ураженого боку, неза­лежно від методу лікування — мастектомії або лампек- томії з променевою терапією.

3. Визначення стану гормональних рецепторів у тка­нині молочної залози. Звичайно гормон-рецептор-пози- тивні пухлини є високодиференційованими, мають менш агресивний клінічний перебіг, низьку частоту рецидивів і слабку проліферативну здатність. Крім того, пухлини з наявністю гормональних рецепторів відповідають на гор­мональну терапію. Отже, наявність рецепторів естрогенів і прогестерону в пухлині супроводжується більш спри­ятливим прогнозом.

Рис. 22.3. Типи раку молоч­ної залози:

1 — інфільтруючий лобу­лярний рак (10 %); 2 — інфільт­руючий протоковий рак (70 %);

3 — лобулярний рак in situ (4 %);

4 — протоковий рак in situ (15 %)

4. Визначення типу ад’ювантної терапії залежно від гормон-рецепторного статусу і стану лімфовузлів. Метою ад’ювантної терапії є контроль мікрометастазів після вида­лення первинної пухлини шляхом мастектомії або лампектомії та променевої терапії.

За відсутності ураження лімфовузлів звичайно при наявності пухлини < 1 см, яка не пальпуються ризик рецидивів низький і ад’ювантна терапія звичайно не виконується. Пацієнтки високого ризику (з великими анеуплоїдними, естроген-рецептор-негативни- ми пухлинами) одержують ад’ювантну хіміотерапію (у пременопаузальному віці) або тамоксифен ( в постменопаузі при естроген-рецептор-позитивному стані).

При ураженні лімфовузлів пацієнтки пременопаузального віку мають високий ризик рецидивного захворювання й одержують ад’ювантну хіміотерапію незалежно від стану гормональних рецепторів. Найбільш типовою комбінацією хіміопрепаратів є циклофосф- амід (С), метотрексат (М) і 5-фторурацил (F). Тамоксифен додатково призначають естроген-рецептор-позитивним пацієнткам у пременопаузі.

При ураженні лімфовузлів гормон-рецептор-позитивним пацієнткам постменопау­зального віку призначають тамоксифен.

При ураженні лімфовузлів і гормон-рецептор-негативному стані пацієнткам у пост- менопаузі проводять поліхіміотерапію.

Лікування метастатичного або рецидивного раку молочної залози

Естроген-рецептор-негативні пацієнтки одержують поліхіміотерапію, яка включає доксорубіцин (адріаміцин) (А), і вінкристин (V), додатково до циклофосфаміду (С), метотрексату (М) і 5-фторурацилу (F). Відповідь на хіміотерапію має місце у 75 % випадків, хоча вона є тимчасовою (6-8 міс). Виживання хворих не перевищує 1,5­2 роки після розвитку рецидиву.

Естроген-рецептор-позитивні пацієнтки мають більший ефект від призначення гор­мональної, ніж хіміотерапії. Одним із варіантів лікування для пацієнток у пременопаузі є оофоректомія або призначення антагоністів гонадотропін-рилізинг-гормонів (аГнРГ); хворим у постменопаузі звичайно призначають тамоксифен або хіміотерапію.

Прогноз. Найбільш суттєвим прогностичним фактором виживання хворих на рак молочної залози є стадія захворювання під час діагностики. Так, прогноз для хворих із І стадією становить 80 %, з ІІ — 60 %, з ІІІ — 30 % і є мінімальним при IV стадії захво­рювання. При наявності до естрогенових і прогестеронових рецепторів прогноз покра­щується. У жінок у пременопаузі захворювання має більш агресивний перебіг порівняно з пацієнтками в постменопаузі. Інші прогностичні фактори включають стан лімфовузлів, розмір пухлини, гістологічний тип, наявність ядерної атипії, експресії онкогенів та швидкість проліферації.

Моніторинг хворих після лікування раку молочної залози повинен проводитися кожні 3 міс протягом 1 року, кожні 4 міс протягом 2 років і кожні 6 міс — у подальшому.

Прогноз щодо виживання пацієнток, які завагітніли після лікування раку молочної залози, не погіршується. Вживання оральних контрацептивів також не погіршує стану хворих. Вважають, що замісна гормональна терапія суттєво не впливає на виживання хворих після лікування раку молочної залози, але суттєво зменшує ризик і наслідки остеопорозу. Однак мають місце випадки рецидивного раку молочної залози у пацієн­ток, що одержували замісну гормональну терапію після лікування раку молочної залози.