Зовнішній електронний моніторинг плода
Зовнішній електронний моніторинг плода в пологах використовується як рутинний інтранатальний тест. Моніторинг несе більше інформації щодо стану плода, змін ЧСС у відповідь на зовнішні та внутрішні стимули, ніж аускультація серцевих тонів, а також дозволяє їх документально зафіксувати і проаналізувати.
Зовнішній токометр має датчик тиску, який розміщується на животі матері, зазвичай поблизу дна матки. Датчик передає сигнал про зростання тиску під час переймів, і токометр реєструє скорочення матки. Зовнішній токометр не може вимірювати силу переймів і використовується переважно для контролю за частотою скорочень матки і ЧСС плода, типом децелерацій серцевого ритму плода.Частота серцевих скорочень плода оцінюється за кількома характеристиками:
1. Базальна частота серцевих скорочень (нормальні коливання від 110 до 160 уд/хв);
2. Варіабельність, або мінливість базального ритму, яка характеризується частотою миттєвих коливань «від удару до удару» (в нормі 3-5 циклів/хв відхилень від базальної частоти) і амплітудою (5-10 уд/хв). Зменшення варіабельності ЧСС плода може спостерігатися під час його сну, при вживанні матір’ю медикаментів, зниженні функцій ЦНС плода (аненцефалія), при асфіксії. Монотонний, німий, синусоїдний ритми є несприятливими (рис. 11.8);
Рис. 11.8. Зовнішній моніторинг ЧСС плода:
а — нормальна варіабельність ЧСС; б — монотонний ритм
3. Реактивність, або мінливість базального ритму, яка визначається присутністю великих коливань — акцелерацій і деце- лерацій (прискорень та уповільнень ЧСС плода протягом не менше 15 с і не > 2 хв з амплітудою не менше 15 уд/хв) у відповідь на перейми (стресовий тест). Реактивною (реактивний стресовий тест) вважається ЧСС плода при наявності щонайменше 2 акцелерацій серцевого ритму з амплітудою не менше 15 уд/хв і тривалістю щонайменше 15 с протягом 20-хвилинного інтервалу.
Велика увага при інтра- натальному моніторингу ЧСС плода приділяється типу, частоті і тяжкості де- целерацій — уповільнень ЧСС плода протягом не менше 15 с з амплітудою не менше 15 уд/хв. Виділяють 3 прогностичних типи децелерацій ЧСС плода (рис. 11.9):
1. Ранні децелерації починаються одночасно з пе- реймою, пік децелерації збігається з піком перейми; де- целерація завершується синхронно з переймами. Цей тип децелерацій пов’язують зі зростанням тонусу n. vagus плода вторинно, у відповідь на стиснення голівки плода протягом скорочення матки. Цей тип децелерацій звичайно не має прогностичного значення.
2. Варіабельні децелерації можуть виникати у будь-який час і мають більш складну форму. Варіабельні децелерації звичайно є наслідком стискання пупкового канатика плода. Варіабельні децелерації, які повторюються після маткових скорочень, часто свідчать про обвивання пупкового канатика навколо шиї плода або розміщення пупкового канатика під плечиками плода, що призводить до його стискання. Варіабельні децелерації є найбільш частим типом децелерацій під час пологів
3. Пізні децелерації починаються на висоті перейми і повільно повертаються до базального рівня (після закінчення маткового скорочення). Пізні децелерації звичайно свідчать про недостатність матково-плацентарного кровотоку і вважаються найбільш несприятливими. Пізні децелерації можуть бути передвісником розвитку брадикардії у плода при подальшому прогресуванні пологів, особливо при сильних скороченнях матки.
Рис. 11.9. Децелерації ЧСС плода: А — ранні, Б — пізні, В — варіабельні
Внутрішній моніторинг ЧСС плода. При сумнівних даних або неможливості проведення зовнішнього моніторингу, застосовують внутрішній моніторингу ЧСС плода (рис. 11.10), який проводиться за допомогою електрода, що вводиться у шкіру голівки плода (реєстрація різниці потенціалів при деполяризації серця плода).
Цей метод моніторингу є більш чутливим для визначення миттєвої варіабельності «від удару до удару» і надійним (відсутність артефактів під час рухів плода). Протипоказаннями до застосування внутрішнього електронного моніторингу є інтранатальна інфекція, гепатит В або ВІЛ у матері в анамнезі, тромбоцитопенія плода.Внутрішньоматковий тисковий катетер. Зовнішній токометр реєструє початок і кінець маткових скорочень; його застосування може бути утрудненим у пацієнток з ожирінням. Для визначення тривалості й інтенсивності маткових скорочень використовують внутрішньо- матковий тисковий катетер. Цей катетер проводиться за передлежачу частину плода в порожнину матки для вимірювання змін внутрішньоматкового тиску протягом перейми. Базальний внутрішньомат- ковий тиск звичайно коливається в межах 10-15 мм рт. ст. Скорочення матки в пологах призводять до зростання внутрішньоматко- вого тиску від 20-30 мм
Рис. 11.10. Внутрішній моніторинг ЧСС плода:
1 — трансцервікальний внутрішньоматковий катетер тиску; 2 — апарат для фетального моніторинга; 3 — внутрішньоматковий тиск; 4 — ЧСС плода; 5 — електрод у шкірі голівки плода (скальп-електрод)
рт.ст. на початку пологів, до 40-60 мм рт. ст. в активну фазу пологів. Внутрішньоматковий тиск звичайно вимірюють в одиницях Монтевідео — середнє значення відхилення внутрішньоматкового тиску від базального рівня — помножене на кількість маткових скорочень протягом 10-хвилинного інтервалу. Використовують також Александрійські одиниці, які вираховують при помноженні одиниць Монтевідео на тривалість кожного маткового скорочення.
Дослідження рН крові шкіри голівки плода. Якщо інтерпретація ЧСС плода є утрудненою і стан плода є непевним, для визначення гіпоксії та ацидемії у плода здійснюють дослідження рН крові, взятої безпосередньо зі шкіри голівки плода. Кров плода забирають шляхом здійснення невеликого порізу шкіри його голівки з подальшим забиранням крові в капілярну трубку (рис. 11.11). Результати є задовільними при рН > 7,25, невизначеними при рН від 7,20 до 7,25 і незадовільними (гіпоксія, ацидоз плода) при рН < 7,25. Дослідження слід проводити акуратно, щоб не допустити потрапляння у зразок крові елементів навколоплідних вод (лужна реакція), що може призвести до помилкового результату.
Рис. 11.11. Техніка забирання крові плода за допомогою амніоскопа: 1 — капілярна трубка; 2 — джерело світла