Амбулаторне обстеження

Пренатальний догляд — це уважне, систематичне обстеження вагітних, що пе­редбачає досягнення найкращих результатів для здоров’я матері та плода, метою якого є:

1) профілактика, скринінг і усунення можливих ускладнень для матері і плода, включаючи соціально-економічні, емоційні, загальні медичні та акушерські факто­ри;

2) освіченість пацієнтів щодо фізіології та патології вагітності, пологів, післяпо­логового і раннього неонатального періоду; рекомендації для покращання здоров’я матері та дитини;

3) забезпечення адекватної психологічної підтримки з боку лікаря, партнера та родини, особливо у разі першої вагітності.

Отже, пренатальний догляд повинен починатись у преконцепційному періоді (пре- концепційний догляд) і закінчуватися через рік після пологів.

Пренатальний догляд включає систематичне амбулаторне обстеження вагітної, яке здійснюється за чітко визначеним планом і передбачає скринінгові тести, що дозволяють виявити будь-які відхилення від фізіологічного перебігу вагітності.

Пренатальний догляд включає:

— детальне з’ясування скарг вагітної та ретельне збирання анамнезу, виявлення існуючих до вагітності факторів високого ризику захворювань та, в разі необхід­ності, консультації суміжних фахівців;

— загальне об’єктивне клініко-лабораторне обстеження вагітних; контроль за ма­сою тіла;

— зовнішнє акушерське обстеження;

— внутрішнє акушерське обстеження;

— пренатальне дослідження стану плода, виявлення можливих ускладнень;

— рекомендації щодо гігієни, режиму, дієти під час вагітності;

— підготовку до пологів.

Перший візит. Під час першого візиту вагітної до лікаря необхідно зібрати повний анамнез життя і виконати стандартні клінічні та лабораторні тести. Бажано, щоб цей візит відбувся в період між 6 та 10-м тижнями вагітності.

Анамнез. Під час збирання скарг з’ясовують дату останньої менструації, особли­вості перебігу даної вагітності.

Акушерський анамнез включає дані щодо наявності та перебігу попередніх вагіт­ностей (рік, наслідок вагітності — спонтанний (мимовільний) або медичний аборт, або пологи; термін аборту або пологів, особливості перебігу попередніх вагітностей, абортів та пологів; наявність захворювань, що передаються статевим шляхом, опе­рацій, травм, позаматкової вагітності, багатоплідної вагітності; дані щодо виду роз­родження, тривалості періодів пологів, маси дітей при народженні (затримка розвитку плода, низька маса тіла при народженні, макросомія — маса плода > 4000 г), наявність ускладнень (гіпертензія, прееклампсія, передчасне відшарування або передлежання плаценти, післяпологові кровотечі та запальні захворювання)).

Загальний анамнез включає з’ясування соціального, сімейного стану, спадковості, наявності шкідливих звичок (алкоголь, тютюн, наркотики, зловживання медикамен­тами), домашнього насильства, хронічних екстрагенітальних захворювань, хірургіч­них операцій, ускладнень анестезії, які можуть вплинути на перебіг вагітності. Всі дані чітко фіксуються в медичній документації (індивідуальній карті вагітної та/або історії пологів).

матовенеролог, у разі необхідності — інші

Рис. 9.1. Висота дна матки в різні терміни вагітності:

1 — хребет; 2 — висота дна матки після її опускання; 3 — матка; 4 — сечовий міхур; 5 — піхва; 6 — пряма кишка

Об’єктивне обстеження. Проводиться виключно повне об’єктивне фізичне обсте­ження вагітної (маса тіла, зріст, обстеження шкіри, склер, порожнини рота, горла, молочних залоз, виявлення набряків, варикозного розширення вен, визначення тем­ператури тіла, пульсу, артеріального тиску, аускультація серця і легень, пальпація живота).

При гінекологічному обстеженні звер­тають увагу на наявність аномалій вуль- ви, піхви, матки і придатків, розміри мат­ки в тижнях вагітності, довжину, локалі­зацію і консистенцію шийки матки. Вико­нують дослідження епітелію шийки мат­ки та мікрофлори піхви. Визначають роз­міри таза (клінічна пельвіметрія) вагіт­ним вперше та вагітним повторно, які мали ускладнений перебіг пологів.

У другій половині вагітності визна­чається висота дна матки над симфізом (у терміни 18-34 тиж висота матки над сим­фізом у см відповідає терміну вагітності в тижнях) (рис. 9.1). Якщо висота дна матки на 3 см менше очікуваної для дано­го гестаційного віку, проводять ультра­звукове дослідження для виключення можливої затримки внутрішньоутробно- го розвитку плода. Після 10-14 тиж ви­користовують допплерометричне дослі­дження серцевої діяльності плода. Прово­диться аускультація серцевої діяльності плода, зовнішнє акушерське обстеження для з’ясування положення, позиції, виду і передлежання плода. Визначається то­нус матки і характер її скорочень. Ультра­звукове дослідження проводиться в І три­местрі для підтвердження гестаційного віку плода (куприково- тім’яний розмір, помилка не > 7 днів), у 18-22 тиж (біпарієтальний діаметр, довжина стегна, окруж­ність голівки, грудної кліт­ки і живота, помилка IQ- 14 днів). Проводиться УЗ- скринінг аномалій розвит­ку плода.

Зовнішнє акушерське об­стеження у ІІІ триместрі вагітності складається з чотриьох прийомів Леополь­да, за допомогою яких виз­начається положення пло­да; передлежача частина плода та її опущення в таз; позиція плода (рис. 9.2):

I прийом — пальпація дна матки у верхньому квадранті живота та визна­чення частини плода, яка знаходиться в дні матки;

II прийом — пальпація матки з правого та лівого боків матері для визначен­ня позиції плода;

III прийом — пальпація передлежачої частини пло­да, наявність вставлення пе- редлежачої частини в таз;

IV прийом — визнача­ється ступінь опущення передлежачої частини пло­да в таз.

Рис. 9.2. Прийоми зовнішнього акушерського обстеження (прийоми Леопольда): І — перший прийом; II — другий прийом; III — третій прийом; IV —четвертий прийом

Лабораторне обсте­ження включає загальний аналіз крові, рівень гематокриту (Ht), гемоглобіну (Hb), глюкози, визначення групи крові, резус-фактора, біохімічний аналіз крові (загальний білок і фракції, печінкові проби, коагулограма), скринінг на сифіліс (RW-реакція Вассермана, наявність ан­титіл до краснухи, гепатиту В, ВІЛ, вітряної віспи (в останньому випадку — за відсут­ності її в анамнезі), за показаннями — антитіл до токсоплазми; загальний аналіз сечі (наявність гематурії, глюкозурії, протеїнурії, лейкоцитурії). В сумнівних випадках для підтвердження вагітності проводять тест на вагітність (наявність ХГЛ). При кров’яних виділеннях або болю внизу живота визначають рівень ХГЛ у сироватці крові.

Подальші візити, згідно з рекомендаціями ACOG, слід проводити кожні 4 тиж до 28 тиж, кожні 2-3 тиж до 36 тиж і щотижня до пологів. Здоровим вагітним, які мають низький ступінь ризику перинатальних ускладнень, рекомендують такі терміни обстеження: для вагітних повторно 6-8, 14-16, 24-28, 32, 36, 39 і 41-й тижні гестаційного віку; для вагітних вперше — додаткові візити на 10, 12 і 40-й тиждень. Для вагітних групи високого ризику дати пренатальних візитів повинні бути індивідуалізовані і звичайно є більш частими (табл. 9.1, 9.2).

У першому триместрі (при повторному візиті) з’ясовують симптоми вагітності, зміни маси тіла, беруть загальний аналіз крові, сечі. Зменшення гематокриту ≤ 32 % свідчить про анемію, збільшення ≥ 40 % — про гемоконцентрацію. Консультують пацієнток відносно дієти, режиму та гігієни під час вагітності, знайомлять із фізіо­логією вагітності та пологів.

У другому триместрі основну увагу приділяють генетичному скринінгу та вияв­ленню можливих аномалій розвитку плода, що дає можливість у разі необхідності перервати вагітність.

Генетичний амніоцентез, або біопсія хоріона, з подальшим визначенням каріоти­пу плода виконується вагітним, старшим 35 років, і тим, що мають високий ризик

Рутинні тести для пренатального скринінгу

Таблиця 9.1

народження дитини із синдромом Дауна (1:270 і вище) та структурними хромосом­ними аномаліями.

Між 18 і 20-м тижнями призначають ультразвукове дослідження (УЗД) для вик­лючення анатомічних аномалій розвитку плода, оцінки об’єму амніотичної рідини (навколоплідних вод), локалізації плаценти; гестаційного віку плода. Оцінюють кон- трактильну функцію матки, стан шийки матки (можливість передчасного перери­вання вагітності).

У третьому триместрі оцінюють характер скорочень матки (Брекстона — Гікса). При регулярних скороченнях визначають стан шийки матки (можливість передчас­них пологів). Частота пренатальних візитів збільшується з кожних 2-3 тиж (у пері­од між 28 і 36 тижнями вагітності) до щотижневих візитів після 36-го тижня геста­ційного віку. Неімунізованим пацієнткам з резус-негативним (Rh-) типом крові в терміні 28 тиж гестації слід призначити 1 дозу антирезусного гамма-глобуліну. Після 32-34 тиж вагітності використовують прийоми зовнішнього акушерського обсте­ження (за Леопольдом) для виявлення положення, передлежання, позиції плода, ступеня вставлення і опущення передлежачої частини плода в таз.

У третьому триместрі (27-29 тиж) виконують обов’язкові скринінгові лабора­торні дослідження: загальний аналіз крові (Hb, Ht), біохімічний аналіз крові та коа- гулограму. При зниженні Ht < 32 % і гемоглобіну < 110 г/л діагностують анемію та призначають препарати заліза. Для попередження запорів у зв’язку з вживанням препаратів заліза вагітним призначають також послаблюючі засоби (лактулозу). Тест з навантаженням глюкозою (ТНГ) є скринінговим тестом щодо гестаційного діабе­ту. Він полягає у прийманні 50 г глюкози орально з подальшим вимірюванням рівня глюкози у сироватці крові через 1 год. Якщо рівень глюкози перевищує 14 ммоль/л, призначають тест толерантності до глюкози (ТТГ). ТТГ полягає в серії вимірювань рівня глюкози в крові натщесерце і потім призначають 100 г глюкози орально. Рівень глюкози в крові вимірюють через 1, 2 і 3 год після орального прийому глюкози. Тест вважається позитивним і свідчить про гестаційний діабет, якщо рівень глюкози на-

Скринінгові тести для груп високого ризику

Таблиця 9.2

Групи ризику щодо розвитку гестаційного діабету

Таблиця 9.3

тщесерце перевищує 105 ммоль/л, або будь-які 2 або 3 аналізи перевищують 190, 165 і 145 ммоль/л (табл. 9.3).

У групі високого ризику повторюють дослідження піхвових виділень на гонорею і ПЛР на хламідії. В 36 тиж гестації проводять скринінг на стрептокок групи В. У разі виявлення стрептококу проводять полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) + лікування внутрішньовенним введенням препаратів пеніциліну до пологів.

----------------------------- Фактори ризику передчасних пологів----------------------------------

Передчасні пологи в анамнезі

Акушерські ускладнення вагітності (двійнята, істміко-цервікаль- на недостатність, кровотеча)

Низька маса тіла до вагітності і неадекватне збільшення маси тіла при вагітності

Інфекції нижніх відділів статевих шляхів

Несприятливі психосоціальні фактори

Загрозливі симптоми при вагітності, що потребують особливої уваги

Піхвова кровотеча

Біль у животі або спазми

Часті маткові скорочення в 20-36 тиж

Витікання рідини з піхви

Значне зменшення рухів плода

Сильний головний біль або розлади зору

Постійна нудота

Лихоманка або озноб

Набряки верхніх кінцівок або лиця

Часті ускладнення вагітності, які можуть бути попереджені або мінімізовані при адекватному пренатальному догляді

Залізо- і фолієводефіцитна анемія

Інфекції сечових шляхів, пієлонефрит

Гіпертензія під час вагітності (прееклампсія)

Передчасні пологи

Затримка внутрішньоутробного розвитку плода

Захворювання, що передаються статевим шляхом та їх вплив на новонародженого

Резус-імунізація

Макросомія плода

Сідничне передлежання плода в терміні пологів

Гіпоксія і смерть плода внаслідок запізнілих пологів