Аномальні передлежання плода
До аномальних передлежань плода належать розгинальні головні передлежання (лицеве, лобове, тім’яне), персистуючий задній вид потиличного передлежання (occiput posterior) та складні передлежання (передлежання верхньої кінцівки плода, що ускладнює потиличне передлежання; плечове передлежання при поперечному положенні плода) (рис.
14.6).Розгинальні головні передлежання плода
Причинами розгинальних передлежань можуть бути: звуження таза матері (особливо входу в таз, наприклад, при плоскому тазі), великі розміри голівки плода, вади розвитку (аненцефалія, гідроцефалія); зниження тонусу тканин пологових шляхів і передньої черевної стінки матері, особливо у повторнородящих; пухлини таза і плода; обвивання шиї плода пупковим канатиком. Перебіг пологів уповільнюється, можуть виникати ознаки диспропорції між плодом і тазом матері.
Лицеве передлежання плода. Лицеве передлежання спостерігається в 0,2 % пологів. При цьому голівка плода максимально розігнута так, що потилиця знаходиться у тісному контакті зі спинкою плода.
Діагноз лицевого передлежання плода може бути визначений при вагінальному дослідженні і пальпації носа, рота, очей або підборіддя (mentum) плода. Якщо підборіддя плода направлено допереду, під симфіз (mentum anterior), піхвові пологи можуть бути успішними (задній вид). Якщо підборіддя плода направлено дозаду або до бокової стінки таза (mentum posterior or transverse), плід мусить зробити поворот підборіддям допереду, щоб піхвові пологи були можливими (рис. 14.7). Пологости- муляція при лицевому передлежанні може призвести до вираженого набряку лиця плода.
Рис. 14.6. Передлежання плода:
1 — потиличне; 2 — передньоголовне; 3 — лобове; 4 — лицеве
Біомеханізм пологів при лицевому передлежанні. Лицеве передлежання рідко діагностується до початку пологів.
При вагінальному дослідженні може виявлятись лобове передлежання, яке переходить у лицеве з початком пологової діяльності (рис.14.8).Голівка вставляється в таз вертикальним розміром, який дорівнює 9,5 см. Лицева лінія розміщується в поперечному або косому розмірі входу в таз, підборіддя і переднє тім’ячко знаходяться на одному рівні. Потім, замість згинання, голівка максимально розгинається, і підборіддя плода опускається нижче, ніж переднє тім’ячко, і в цьому положенні голівка вступає в таз. Внутрішній поворот голівки відбувається так, що лицева лінія переходить у прямий діаметр виходу таза, а підборіддя підходить під лобковий симфіз. Якщо підборіддя повертається дозаду (передній вид), пояс верхніх кінцівок і голівка плода розміщуються на одному рівні і не можуть пройти у вхід малого таза, якщо плід не занадто маленький. В останньому випадку настає зупинка пологів, якщо підборіддя не повернеться допереду.
Рис. 14.8. Варіанти лицевих передлежань плода:
1 — ліве підборіднопереднє (LMA); 2 — праве підборіднопереднє (RMA);
3 — праве підборіднозаднє (RMP)
З утворенням заднього виду лицевого передлежання обличчя опускається, доки не відбудеться народження підборіддя, а кут між нижньою щелепою і шиєю плода підійде під нижній край лобкового симфізу. Біля точки фіксації — під’язикової кістки — відбувається згинання голівки, і послідовно народжуються лоб, тім’я, потилиця плода. Голівка прорізується окружністю, яка відповідає вертикальному розміру голівки (33 см). Потім відбувається зовнішній поворот голівки, внутрішній поворот тулуба і народження плода.
Пологова пухлина локалізується в ділянці ротика та підборіддя плода, конфігурація голівки є доліхоцефалічною.
Лобове передлежання плода. Під лобовим передлежанням розуміють передлежання голівки плода ділянкою, яка знаходиться над краєм орбіт (рис.
14.9). При вагіналь- ному дослідженні за провідною віссю таза виявляють лоб плода, лобний шов розміщується у поперечному розмірі входу в таз; з одного боку пальпуються перенісся і очні дуги, з другого — передній кут переднього тім’ячка. Лобове передлежання є середньою позицією між згинанням голівки (потиличне передлежання) і розгинанням (лицеве передлежання). У випадку лобового передлежання голівка плода вставляється у таз своїм найбільшим діаметром (diameter mentooccipitalis). Отже, якщо голівка плода не є дуже мала або таз не дуже великий, лобове передлежання повинно перейти у потиличне (згинання голівки) або лицеве (розгинання голівки) для піхвового розродження.Якщо плід недоношений або дуже малий, після вставлення голівки плода лобним швом у поперечному розмірі входу в таз відбувається розгинання голівки так, що провідною точкою стає центр лоба, який першим опускається у пологовий канал за віссю
таза. Внутрішній поворот голівки здійснюється на 90° і лобовий шов переходить із поперечного в косий, а потім — у прямий розмір виходу таза. Верхня щелепа підходить під нижній край лобкового симфізу, утворюючи першу точку фіксації, навколо якої починається згинання голівки і народження її до потиличного горба. Потиличний горб фіксується на верхівці куприка і утворює другу точку фіксації, навколо якої голівка починає розгинання, і народжуються верхня і нижня щелепа плода. Голівка проходить вихід таза найбільшим — великим косим
Рис. 14.9. Лобове передлежання плода
діаметром. Пологова пухлина локалізується на лобі, від очних дуг до кута переднього тім’ячка. Конфігурація голівки в профіль нагадує трикутник із верхівкою біля лоба.
Тім’яне (передньоголовне) передлежання плода. Тім’яне (передньоголовне) передлежання характеризується найменшим ступенем розгинання голівки, порівняно з лицевим і лобовим передлежанням.
Біомеханізм пологів. Голівка при передньоголовному передлежанні вставляється в таз сагітальним швом у поперечному, рідко — в косому діаметрі входу в таз прямим розміром (12 см) на відміну від малого косого (9,5 см) при потиличному передлежанні. Потім голівка дещо розгинається так, що її провідною точкою стає переднє тім’ячко.
Передня тім’яна кістка опускається в таз першою (передній асинклітизм). Лобова і потилична кістки можуть бути зсунуті під тім’яні. Внутрішній поворот голівки відбувається так. що переднє тім’ячко повертається до лобкового симфізу. Далі під нижній край симфізу підходить перенісся плода, утворюючи першу точку фіксації. Навколо цієї точки фіксації голівка плода згинається, і народжуються тім’я і потилиця плода. Потім утворюється друга точка фіксації — потиличний горб, навколо якого голівка розгинається і народжуються лоб і обличчя плода. Голівка прорізується прямим розміром, який дорівнює 12 см, і окружністю, яка дорівнює 34 см. Пологова пухлина локалізується в цьому випадку в ділянці великого тім’ячка; голівка плода має брахіцефалічну конфігурацію та нагадує башту.Плечове передлежання плода
Якщо плід знаходиться у поперечному положенні, у вхід таза може вставитися плече плода. Діагноз плечового передлежання повинен бути підтверджений даними абдомінального (прийоми Леопольда), вагінального і ультразвукового дослідження. Якщо не відбудеться спонтанної конверсії у потиличне передлежання, плечове пе- редлежання є показанням до планового кесаревого розтину у зв’язку з ризиком випадіння пупкового канатика, розриву матки на початку пологової діяльності.
Складні передлежання плода
Передлежання кінцівки плода поруч з голівкою або сідницями називають складним передлежанням (рис. 14.10). Частота складних передлежань дорівнює менше ніж 1:1000 вагітностей і зростає при недоношеній, багатоплідній вагітності, багатоводді і клінічно вузькому тазі. Частим ускладненням скадних передлежань плода є випадіння пупкового канатика. Діагноз часто визначається при вагінальному дослідженні на підставі присутності кінцівки плода поруч з великою передлежачою частиною (голівкою або сідницями). Важливим є визначення характеру кінцівки плода (ручка або ніжка). Ультрасоногра- фія може допомогти визначенню характеру складного передлежання плода.
Ведення пологів. Аномальні передле- жання плода в більшості випадків потребують проведення оперативного розродження шляхом кесаревого розтину.
Якщо приймається рішення щодо спроби піхвових пологів, слід приділити увагу запобіганню випадіння пупкового канатика та моніторингу ЧСС плода, контролю за перебігом пологів шляхом частих вагінальних досліджень.Персистуючий задній вид потиличного передлежання
Рис. 14.10. Складне передлежання плода
Найбільш частим передлежанням плода на початку пологів є потиличне передле- жання, коли сагітальний шов знаходиться у поперечному положенні у площині входу в таз, а мале тім’ячко — справа або зліва (LOT — left occiput transverse або ROT — right occiput transverse). Згідно з основними моментами біомеханізму пологів, з поперечного положення сагітальний шов повинен перейти в один з косих розмірів площини входу в таз, звичайно у правий косий розмір (потилиця плода робить дугу в 135°). Але інколи сагітальний шов залишається в поперечному положенні або переходить у лівий косий розмір площини входу в таз, і потилиця робить дугу у 45°. У цьому тазі може спостерігатися уповільнення або припинення пологів. Діагноз підтверджується при вагінальному дослідженні при пальпації швів і тім’ячок плода. Провідною точкою є мале тім’ячко. Голівка плода прорізується в стадії згинання, середнім косим розміром. Під лобкове зчленування підходить велике тім’ячко, на якому звичайно розміщується пологова пухлина. Голівка витягнута в напрямку великого косого розміру.
Біомеханізм пологів у задньому виді потиличного передлежання. Вставлення голівки у вхід таза відбувається так само, як і при передньому виді потиличного передле- жання — сагітальним швом в одному з косих розмірів входу таза, заднє тім’ячко повернуто дозаду. У подальшому має місце згинання голівки, заднє тім’ячко стає провідною точкою. Під час внутрішнього повороту голівки потилиця плода обертається або на 135° — тоді пологи закінчуються у передньому виді, або на 45° (наприклад, при слабості пологової діяльності) — тоді потилиця повертається дозаду і пологи ідуть у задньому виді.
Після закінчення внутрішнього повороту голівка, що опустилась на тазове дно, межею волосистої частини лоба (переднім краєм переднього тім’ячка) підходить під симфіз і навколо цієї точки фіксації здійснює додаткове згинання. Потилиця опускається, і підпотилична ямка підходить до верхівки куприка. Утворюється друга точка фіксації, навколо якої відбувається розгинання голівки, і вона прорізується у середньому косому розмірі (10 см) окружністю, яка дорівнює 33 см. Пологова пухлина розміщується в ділянці переднього (великого) тім’ячка, конфігурація голівки доліхоцефалічна.Звичайно протягом опускання голівки в таз задній вид потиличного передлежання переходить у передній. Якщо цього не відбувається, можливі припинення або уповільнення пологів. При веденні пологів при задньому виді потиличного передлежання обирається вичікувальна тактика. Але спонтанне піхвове розродження не завжди є можливим. При уповільненні ІІ періоду пологів застосовуються акушерські щипці або ваку- ум-екстрактор. Можливе народження в задньому виді потиличного передлежання або ротація голівки мануально, в шипцях, і за допомогою вакуум-екстрактора. Якщо оперативне піхвове розродження не є успішним, виконують кесарів розтин.
Персистуюче положення голівки сагітальним швом у поперечному розмірі таза частіше має місце при платипелоїдному (плоскому) тазі. При неповністю розкритій шийці матки може бути здійснена спроба мануальної ротації голівки в передній вид потиличного передлежання, при повному розкритті шийки матки з цією метою можна використати акушерські щипці або вакуум-екстрактор. Застосування вакуум-екс- трактора може сприяти ауторотації голівки в передній вид потиличного передлежан- ня.