Антенатальна оцінка стану плода
Показання до антенатальної оцінки стану плода включають стани, які можуть спричинювати гіпоксію плода внаслідок плацентарної недостатності та зменшення матково-плацентарного кровотоку: ускладнення вагітності (прееклампсія, ЗВУР плода, маловоддя, переношена вагітність); материнські захворювання (інсулінзалежний цукровий діабет, гіпертензія, хронічні захорювання нирок, аутоімунні хвороби, інфекції, в тому числі TORCH-комплексу), а також попередня внутрішньоматкова смерть плода (табл.
10.1). Частота проведення тестів антенатальної діагностики залежить від стану матері (зазвичай 1-2 рази на тиждень).Антенатальна оцінка стану плода може бути корисною для визначення ступеня компресії пупкового канатика при маловодді, а також діагностики внутрішньоутроб- ної інфекції у пацієнток з передчасним розривом плодових оболонок.
Найбільш поширеними методами антенатальної діагностики стану плода є такі:
1. Підрахування кількості рухів плода матір’ю протягом фіксованих інтервалів часу.
2. Нестресовий тест (НСТ) — зовнішній моніторинг серцевої діяльності плода, який дозволяє визначити частоту серцевих скорочень плода (ЧСС), варіабельність серцевого ритму та реакцію ЧСС плода і відповідь на його рухи; варіантом НСТ є тест з віброакустичною стимуляцією.
3. Контрактильний стресовий тест (КСТ) — зовнішній моніторинг ЧСС плода і скорочень матки з визначенням змін серцевого ритму плода у відповідь на маткові скорочення.
4. Біофізичний профіль плода (БПП) — поєднання НСТ із результатами ультразвукової оцінки кількох біофізичних параметрів плода, що дозволяють точніше визначити і прогнозувати його стан.
5. Індекс амніотичної рідини (ІАР) — ультразвукове визначення об’єму навколоплідних вод.
6. Допплерометрія кровотоку плода — ультразвукове допплерівське дослідження швидкості кровотоку в різних плодових судинах.
Підрахування кількості рухів плода є простим, неінвазивним, легким для виконання, доступним і дешевим методом антенатальної діагностики і може виконуватися матір’ю.
Вагітних слід інструктувати для одержання макимально точної інформації за даними цього тесту. Кількість рухів плода підраховують щодня. Зниження кількості рухів плода менше 10-15 за день свідчить про непевний стан плода і вимагає застосування більш точних методів антенатальної діагностики. Недоліками цього методу є висока частота хибнопозитивних результатів. У 90 % і більше випадків при зменшенні кількості рухів плода, що відчуваються вагітною, стан плода є задовільним при подальшій оцінці за допомогою інших методів антенатальної діагностики.Таблиця 10.1
Показання для антенатальної оцінки стану плода
| Ускладнення вагітності | Материнські захворювання | Інші |
| Прееклампсія ЗВУР плода Маловоддя Переношена вагітність | Цукровий діабет типу I Гіпертензія Хронічні захворювання нирок Аутоімунні захворювання | Попередня смерть плода Зменшення кількості рухів плода Визначення компресії пупкового канатика при маловодді Оцінка ризику внутрішньо- утробної інфекції при розриві плодових оболонок |
При зменшенні кількості рухів плода подальшим кроком оцінки його стану буде виконання нестресового тесту.
Нестресовий тест (НСТ) полягає у проведенні зовнішнього моніторингу ЧСС плода протягом 20-40 хв і оцінці трьох компонентів серцевого ритму: 1) базальної частоти ЧСС; 2) варіабельності серцевого ритму; 3) мінливості серцевого ритму (змін ЧСС у відповідь на рухи плода).
б
Рис. 10.1. Нестресовий тест: а — нереактивний; б — реактивний
Про реактивний НСТ свідчать такі показники: 1) нормальна базальна ЧСС (120-160 уд/хв); 2) варіабельність серцевого ритму 6-10 уд/хв; 3) дві або більше акцелерації (прискорення) ЧСС у відповідь на рухи плода протягом не менше 15 с з амплітудою не менше 15 уд/хв.
Деякі автори критеріями реактивного НСТ пропонують вважати лише наявність ак- целерацій. Фізіологічною основою акце- лерацій є автономність функції нервової системи плода. Отже, здоровий плід реагує на фізичну активність і цією реакцією є прискорення ЧСС у вигляді акцелерації.У терміні до 30-32 тиж гестації звичайно спостерігається нереактивний НСТ у зв’язку з незрілістю ЦНС плода, тому НСТ починають виконувати після 32 тиж вагітності. Нереактивний НСТ може мати місце під час сну у плода, а також при прийомі матір’ю деяких медикаментозних препаратів (седативні, наркотичні тощо). Нереак- тивний НСТ не має чіткого клінічного значення і потребує повторення або виконання інших тестів (рис. 10.1). Плід є найбільш активним після приймання їжі матір’ю, що слід враховувати при призначенні часу НСТ.
Тест з віброакустичною стимуляцією плода був запропонований для зменшення частоти нереактивних результатів НСТ внаслідок сну у плода. Віброакустична стимуляція спричинює пробудження плода і потенційно збільшує його активність. Тест виконується шляхом наближення штучної гортані або електричної зубної щітки безпосередньо до передньої черевної стінки плода. При виконанні цього тесту звичайно зменшується необхідний час для виконання НСТ. Недоліками НСТ є висока частота хибнопозитивних результатів — 50 %, тест з віброакустичною стимуляцію дозволяє зменшити частоту хибнопозитивних результатів НСТ. Частота хибнонегатив- них результатів НСТ є низькою і дорівнює 1,4 :1000 тестів.
За умови нереактивного НСТ подальше обстеження включає виконання контрактильного стресового тесту або дослідження біофізичного профілю плода, хоча в деяких ситуаціях оптимальною опцією буде прискорення розродження.
Контрактильний стресовий тест (КСТ) виконується при положенні вагітної на лівому боці. Скорочення матки можуть бути спонтанними або індукуються шляхом внутрішньовенного введення розчину окситоцину. Для досягнення адекватного контрактильного стресового тесту необхідно спричинювати три маткових скорочення за 10 хв.
Контрактильний стресовий тест інтерпретується у такий спосіб.Позитивний КСТ — наявність пізніх децелерацій (тих, що запізнюються по відношенню до початку переймів і завершуються після їх закінчення), серцевого ритму (уповільнень серцевого ритму на 15 с і більше протягом 15 с і більше) при більш ніж 50 % маткових скорочень.
Негативний КСТ — відсутність пізніх децелерацій.
Непевний КСТ — поява децелерацій у відповідь на гіперстимуляцію матки або ізольованих пізніх децелерацій.
Частота хибнопозитивних результатів позитивного КСТ дорівнює 50 %, тобто у половини пацієнток з пізніми децелераціями у відповідь на КСТ стан плода при народженні є задовільним.
Практичне застосування КСТ є обмеженим у зв’язку з необхідністю введення окситоцину, небезпекою гіперстимуляції матки і гострої гіпоксії плода, особливо у пацієнток з хронічною плацентарною недостатністю, при інсулінзалежному цукровому діабеті, гіпертензії матері, хронічних захворюваннях нирок, аутоімунних захворюваннях, прееклампсії, ЗВУР плода тощо). В клінічній практиці КСТ частково замінюють модифікованими тестами (наприклад, тестом з маммарною стимуляцією (скорочення матки виникають при подразненні сосків вагітною), а також біофізичним профілем плода.
Біофізичний профіль плода (БПП) включає результат НСТ в комбінації з чотирма іншими біофізичними параметрами життєдіяльності плода, які оцінюються при ультразвуковому дослідженні: дихальних рухів плода, рухів тіла та кінцівок плода, тонусу плода й об’єму амніотичної рідини. Деякі лікарі оцінюють також ступінь зрілості плаценти. Кожний компонент оцінюється від 0 до 2 балів (табл. 10.2). Загальна оцінка 8-10 балів свідчить про задовільний стан плода, 6-7 балів — підозрілий тест, вимагає повторення, < 6 балів — гіпоксія плода, необхідність повторення тесту або розродження (табл. 10.3). Фізіологічною основою інтерпретації БПП є розуміння того факту, що при розвитку плода першим з’являється тонус, потім — рухи плода, і, зрештою, дихальні рухи.
При гіпоксії плода ці ознаки порушуються у зворотному порядку, тобто спочатку зменшуються дихальні рухи, потім рухи кінцівок і, в останню чергу, тонус плода.Перевагою біофізичного профілю є можливість візуалізації плода, визначення об’єму амніотичної рідини й аномалій розвитку плода; він має меншу частоту хиб- нопозитивних результатів порівняно з НСТ. Недоліками є тривалість виконання, необхідність дорогого обладнання і досвідченого персоналу для виконання тесту.
Для зменшення часу виконання НСТ було запропоновано модифікований біофізичний профіль плода, який полягає у виконанні НСТ та вимірюванні індексу амніо-
Таблиця 10.2
Оцінка біофізичного профілю плода
| Компонент | Оцінка 2 бали | Оцінка 0 балів |
| Нестресовий тест | ≥ 2 акцелерацій по ≥15 уд/хв протягом ≥15 с за 20-40 хв | 0-1 акцелерація за 20-40 хв |
| Дихальні рухи плода | ≥ 1 епізоду ритмічних дихальних рухів ≥30 с протягом 30 хв | < 30 с дихання протягом 30 хв |
| Рухи плода | ≥ 3 окремих рухів тіла або кінцівок протягом 30 хв | ≤ 2 рухів протягом 30 хв |
| Тонус плода | ≥ 1 епізоду витягнення кінцівок плода з поверненням у зігнуте положення або розгинання і згинання кисті | Відсутність рухів або відсутність витягнення/згинан- ня |
| Об’єм амніотичної | Одиничний вертикальний | Найбільший вертикальний |
| рідини | стовп рідини > 2 см | стовп рідини ≤ 2 см |
тичної рідини (ІАР). Модифікований БПП має таку саму чутливість щодо виявлення гіпоксії плода, як і повний БПП.
У випадку нереактивного НСТ виконують повний біофізичний профіль. Частота хибнопозитивних результатів БПП дорівнює 20 %, хибнонегативних — 0,6:1000 тестів.Хибнонегативні результати НСТ і БПП в більшості випадків асоційовані з такими станами, як інсулінзалежний цукровий діабет (тип I), прееклампсія у матері або ЗВУР плода. Для зменшення частоти хибнонегативних результатів НСТ у таких категорій пацієнток тести антенатальної оцінки стану плода рекомендують проводити не менше ніж 2 рази на тиждень.
Індекс амніотичної рідини — це сума величин найбільших вертикальних стовпів навколоплідних вод у кожному з 4 квадрантів матки. Величина ІАР дещо коливається залежно від гестаційного віку. Критерії оцінки ІАР є такими:
— ІАР < 5 см — маловоддя;
— ІАР = 5-10 см — зменшення кількості амніотичної рідини;
— ІАР =10-24 см — норма;
— ІАР ≥ 25 см — багатоводдя.
Зменшення ниркового кровотоку (шунт крові від нирок до серця і мозку плода, централізація кровотоку) спричинює зменшення кількості амніотичної рідини, що свідчить про гіпоксію плода.
Допплерометрія кровотоку використовується для визначення швидкості кровотоку в матково-плацентарних, фетоплацентарних і плодових судинах у систолу і діастолу. Зростання систоло-діастолічного співвідношення в пуповинній артерії плода корелює з високою резистентністю плацентарних судин. Ультразвукову допплеро- метрію звичайно виконують при високому ризику гіпоксії плода (ЗВУР, хронічна
Таблиця 10.3
Інтерпретація біофізичного профілю плода
і тактика ведення вагітності
| Оцінка БПП | Інтерпретація | Ведення вагітних |
| 10 | Нормальний плід без асфіксії | Відсутні показання для втручання з боку плода, повторення тесту 1 раз на тиждень; при діабеті типу I і переношеній вагітності — 2 рази на тиждень |
| 8/10, 8/8 при | Нормальний плід | Відсутні показання для втручання з боку |
| нормальній кількості вод | без асфіксії | плода, повтор тесту за показаннями |
| 8/10 при маловодді | Підозра на хронічну гіпоксію плода | Розродження |
| 6 | Можлива гіпоксія плода | При маловодді — розродження; при нормальній кількості вод, терміні ≥36 тиж гес- тації і зрілій шийці матки — розродження; При повторному- розродження При повторному БПП > 6 — спостереження і повтор за показаннями |
| 4 | Повна гіпоксія плода | Повтор БПП у цей день, якщо БПП ≤ 6 — розродження |
| 0-2 | Гостра гіпоксія плода | Розродження |
гіпоксія внаслідок тяжких хронічних захворювань матері, що супроводжуються зменшенням матково-плацентарного кровотоку), аномаліях серця плода і пупкового канатика.
Незважаючи на численні дослідження, роль допплерометрії кровотоку в оцінці стану плода залишається непевною. Допплерометрію кровотоку численних плодових судин (мозкових, ниркових, печінкових, селезінкових) виконують у випадках ЗВУР плода, ізоімунізації, інших тяжких ускладнень для плода. Єдиною доведеною перевагою допплерометрії є визначення різниці між плодами, малими для гестаційного віку (конституційно малими), але з нормальним кровотоком і відсутністю гіпоксії, і плодами зі ЗВУР внаслідок плацентарної недостатності. Критичним для плода вважається відсутній або зворотний діастолічний кровотік у артерії пупкового канатика, що вимагає термінового розродження шляхом кесаревого розтину. Прогностичне значення зменшення діастолічного компонента кровотоку залишається сумнівним.
Антенатальну оцінку стану плода починають щонайменше за 1-2 тиж до очікуваного погіршання стану плода.
Пацієнткам з низьким ризиком гіпоксії плода звичайно рекомендують:
— щоденне підрахування рухів плода;
— щотижневе виконання НСТ.
Пацієнткам з більшим ризиком ускладнень для плода призначають такий план антенатальної діагностики:
— щоденне підрахування рухів плода;
— виконання НСТ двічі на тиждень та ІАР раз на тиждень.
Пацієнткам з високим ризиком гіпоксії плода рекомендують повне обстеження:
— щоденне підрахування рухів плода;
— виконання НСТ двічі на тиждень та ІАР раз на тиждень;
— БПП і/або допплерометрія кровотоку в пупковій артерії плода 1-2 рази на тиждень.
Вагітним із гестаційним віком > 40 тиж призначають двічі на тиждень НСТ і раз на тиждень ІАР до 41-го тижня гестації, після 41-го тижня виконують підготовку до пологів і розродження. Нереактивний НСТ або наявність варіабельних децелерацій при НСТ свідчать про необхідність термінового розродження.