Асфіксія новонародженого. Патологія періоду новонародженості

Асфіксія при народженні є причиною 1 млн випадків неонатальної смерті щоро­ку в усьому світі. При народженні звичайно 10 % дітей потребують допомоги щодо встановлення спонтанного дихання, і близько 1 % дітей вимагають реанімації та інтен­сивної терапії.

Під асфіксією розуміють значну прогресуючу гіпоксемію, гіперкапнію і метаболіч­ний ацидоз, що може призвести до дисфункції життєво важливих органів, необорот­ного ушкодження головного мозку і смерті.

Фактори ризику. Фактори ризику асфіксії новонародженого є численними і вклю­чають ускладнення вагітності і пологів для матері та плода, хронічні материнські за­хворювання, вживання матір’ю медикаментів та ін. (табл 11. 8).

Патогенез. Внаслідок високого периферичного судинного опору легені плода одер­жують лише 8 % серцевого викиду. Крім того, у плода більшість крові з правої поло­вини серця скидається через артеріальну протоку в аорту, обходячи легені. Тиск кис­ню в артеріальній крові плода становить 20-25 %. Плід може існувати в умовах зни­женої оксигенації за рахунок пристосовних механізмів (збільшення зв’язування кис­ню плодовим гемоглобіном, екстракція кисню тканинами плода, місцевий вплив рес­піраторного ацидозу). Високий судинний опір легеневих судин плода зумовлений

Таблиця 11.8

Фактори ризику асфіксії новонародженого

такими факторами: невеликі легеневі артерії стиснуті альвеолярними просторами, наповненими рідиною.

Якщо новонароджений зазнає суттєвого зменшення постачання (депривації) кис­ню, поступово розвиваються аномалії серцевої діяльності і дихання. Після початко­вого періоду депривації кисню у новонародженого розвивається швидке дихання, по­в’язане зі зменшенням ЧСС, що пізніше змінюється періодом первинного апное. Якщо новонародженого стимулюють шляхом надання кисню, нормальне дихання віднов­люється і ЧСС зростає. При продовженні депривації кисню у новонародженого роз­вивається нерегулярне дихання, зменшення ЧСС і АТ, що призводить до вторинно­го апное. Протягом вторинного апное для відновлення дихання необхідною є штуч­на вентиляція легенів із позитивним тиском кисню.

Реанімація новонародженого. Алгоритм реанімації новонароджених в англомовній літературі одержав назву АВСП (A - airway, (доступ для дихання); B — breathing (ди­хання); С — circulation (кровотік); D — drugs (медикаментозне лікування)):

А - укладання новонародженого в необхідну позицію з нахилом голови назад з кутом у 15° і очищення дихальних шляхів;

В — встановлення адекватної вентиляції (маскова інгаляція кисню або штучна вен­тиляція легенів — ШВЛ); стимуляція спонтанного дихання;

С — нормалізація ЧСС і кольору шкіри, продовження надання кисню у разі необ­хідності; витирання насухо, зігрівання, надання променистого тепла;

D — введення медикаментів у разі необхідності.

Пойкілотермія — варіабельність терморегуляції новонароджених залежно від тем­ператури оточуючого середовища. Так, більшість недоношених новонароджених та новонароджених із ЗВУР мають пойкілотермію і потребують зігрівання (витирання насухо і надання тепла).

З метою стимуляції новонароджених виконують такі дії:

1) ніжне потирання спини, тулуба або кінцівок;

2) легке поплескування по підошвах та п’ятах.

Інші методи стимуляції є неприпустимими у зв’язку з небезпекою травми плода (табл. 11. 9).

Непрямий масаж серця шляхом компресії грудної клітки слід починати при змен­шенні ЧСС плода < 60 уд/хв, одночасно проводити вентиляцію легенів з позитив­ним тиском із співвідношенням 3:1 (3 компресійних рухи з наступною паузою для вентиляції). При досягненні ЧСС 100 уд/хв компресію грудної клітки припиняють.

Якщо ЧСС плода залишається нижчою 60 уд/хв протягом 30 с допоміжної вен­тиляції та 30 с компресії грудної клітки, інтратрахеально або внутрішньовенно (в пу- повинну вену або периферичну вену) вводять епінефрин (1:10 000) дозою 0,1­0,3 мг/кг маси тіла. Якщо доступу до вени немає, епінефрин вводять внутрішньокі- стково. Епінефрин є неефективним при неадекватній вентиляції легенів.

При підозрі на гіповолемію проводять інфузію фізіологічного розчину хлориду натрію, лактату Рінгера або крові групи 0(І) Rh(-). Альбумін не використовують (об­межена доступність, ризик інфекції і смерті).

Інтубацію трахеї здійснюють у таких випадках:

1) присутність меконія в амніотичній рідині у сполученні з асфіксією (слабке ди­хання, зниження м’язового тонусу, зменшення ЧСС < 100 уд/хв;

Таблиця 11.9

Небезпечні засоби стимуляції активності плода та їх наслідки

2) тривала або неефективна вентиляція мішком Амбу або маскою;

3) у разі необхідності проведення непрямого масажу серця (компресії грудної клітки) для покращання серцевої діяльності;

4) якщо необхідне введення епінефрину при персистуючій брадикардії;

5) діафрагмальна грижа у новонародженого (термінова інтубація для запобігання втягнення кишок до грудної клітки).

Реанімацію новонароджених припинюють, якщо серцева діяльність відсутня через 15 хв після початку реанімаційних заходів. Реанімацію звичайно не проводять, якщо плід є екстремально недоношеним (< 23 тиж гестації або ≤ 400 г, за наявності знач­них аномалій розвитку (аненцефалія, трисомія 18, 13)).

У недоношених новонароджених фактори ризику неонатальної реанімації включа­ють дефіцит сурфактанта, збільшену втрату тепла через наявність пойкілотермії (тон­ка шкіра, зменшення підшкірного шару, незрілість термогенезу), більшу частоту внут- рішньоутробної інфекції (як причини передчасних пологів) і внутрішньошлуночко- вих крововиливів (слабість мозкових капілярів і збільшення ризику крововиливів внаслідок стресу, гіпоксії, ацидозу, інфекції, гіпотензії або гіпертензії).

Для прискорення дозрівання легенів плода в терміні до 34-36 тиж гестації антена­тально вводять матері дві дози бетаметазону по 12 мг в/м через 24 год або 4 дози дек­саметазону по 6 мг в/м через 6 год. Профілактичне введення глюкокортикоїдів змен­шує ризик неонатальної смерті, респіраторного дистрес-синдрому і внутрішньошлу- ночкових крововиливів.

Аритмія новонародженого в асоціації з системним червоним вовчаком у матері може бути викликана природженою блокадою серця внаслідок ушкодження про­відникової системи анти-Ro/SSA і анти-La/SSB Ig G-антитілами.

При наркотичній депресії новонародженого вводять налоксон (антагоніст нарко­тиків), якщо мати одержувала наркотичні речовини протягом 4 год перед розроджен­ням. При хронічній наркоманії у матері налоксон протипоказаний, тому що може спричинити тяжкий абстинентний синдром і судоми у новонародженого.

Гіпоглікемія у недоношених новонароджених може бути спричинена застосуван­ням токолітиків (ритодрин, тербуталін) з метою лікування передчасних пологів. Ці препарати спричинюють гіперглікемію у матері і можуть призвести до гіпоглікемії новонародженого в постнатальному періоді.

Пологові травми плода

Під пологовою травмою плода розуміють ушкодження плода, які виникають про­тягом ускладнених пологів.

Інтракраніальні (внутрішньомозкові) крововиливи можуть локалізуватись у різних місцях: субдуральні, субарахноїдальні, кортикальні, у білу речовину, мозочкові, інтра- вентрикулярні (внутрішньошлуночкові) та перивентрикулярні. Найбільш частими є інтравентрикулярні крововиливи. Причинами їх можуть бути недоношеність або ан­тенатальне порушення мозкового кровотоку. Ізольований інтравентрикулярний кро­вовилив за відсутності субарахноїдальної або субдуральної кровотечі не вважається травматичним і може мати місце у 4 % зовні здорових новонароджених.

Пологова травма вже не вважається причиною інтракраніальних кровотеч. Голів­ка плода є пластичною структурою і може змінювати свою конфігурацію, утворюва­ти пологову пухлину для пристосування до розмірів пологового каналу. При великій пологовій пухлині і заходженні парієтальних кісток одна на другу при конфігурації голівки можуть виникати ушкодження вен і сагітальних синусів мозку. Застосуван­ня акушерських щипців і вакуум-екстракції не збільшує частоту інтракраніальних крововиливів.

При масивному субдуральному крововиливі у ділянку намету мозочка у новонаро­дженого відразу проявляються симптоми неврологічних порушень — ступор або кома, ригідність потиличних м’язів, опістотонус. Стан новонароджених прогресивно по­гіршується. Мають місце диспное, ціаноз, апатія, депресія, блювання, тремор, слаб­кий крик і судоми. Фактором ризику є велика маса плода (понад 4000 г).

Субарахноїдальний крововилив має м’яку симптоматику або субклінічний перебіг, але може маніфестувати появою судом. Дослідження голови проводять за допомо­гою ультрасонографії, комп’ютерної і магнітно-резонансної томографії.

Кефалогематома — крововилив під окістя тім’яної або потиличної кісток плода, що виникає внаслідок ушкодження окістя протягом пологів. Частота кефалогемато- ми досягає 2,5 %. Крововилив може проникати під окістя однієї або обох тім’яних кісток.

Ушкодження спинного мозку можуть виникнути внаслідок надмірних травматич­них зусиль при інтенсивних тракціях плода протягом розродження в тазовому перед- лежанні (переломи і дислокації хребців), а також під час ротації плода при операції накладання акушерських щипців. При травмі шийного відділу хребта має місце ви­ражений больовий симптом, кривошия. При ушкодженні C₁~₄ сегментів наявна м’я­зова гіпотонія, арефлексія, дихальні розлади, симптом короткої шиї, поза жаби, що може супроводжуватися симптомами ураження стовбура мозку і порушенням функції тазових органів. При травмі на рівні С₃_₄ може виявлятися парез діафрагми. При травмі спинного мозку в попереково-крижовому відділі розвивається млявий нижній парапарез при збереженні рухів верхніх кінцівок.

Ушкодження плечового сплетення зустрічається з частотою 1:500-1:1000 доноше­них новонароджених і частіше асоціюється з травмою плода під час надання допо­моги при тазовому передлежанні, ніж з дистоцією плечиків при макросомії плода.

Лише 30 % випадків паралічу Ерба (Дюшенна) пов’язані з дистоцією плечиків при макросомії плода. Залежно від локалізації ушкодження виділяють три типи паралічу плечового сплетення:

1) верхній (тип Ерба — Дюшенна) внаслідок ушкодження C^₇ спинномозкових нервів — більш частий при тазовому передлежанні;

2) нижній (Клюмпке) при ушкодженні C5-T₁ при утрудненому розродженні у ви­падку головного передлежання;

3) тотальний (виникає дуже рідко).

Лікування полягає у накладанні шини або гіпсової пов’язки на уражену кінцівку у її фізіологічному положенні. Відновлення функції кінцівки після зняття пов’язки через 2 тиж досягають шляхом масажу, виконання пасивних рухів у суглобах.

Параліч лицьового нерва може бути пов’язаний з накладанням акушерських щипців або спостерігатися при спонтанних пологах і кесаревому розтині. Спонтанне одужан­ня настає зазвичай через кілька днів після народження.

Перелом ключиці є досить частою пологовою травмою плода і спостерігається у 18 випадках на 1000 пологів. Вважають, що цю травму неможливо попередити. Діагно­стується при наявності крепітації в ділянці ключиці після народження. Перелом під окістям і без зміщення може бути виявлений пізніше — лише на 5-7-му добу після народження. Лікування полягає у накладанні фіксуючої пов’язки на пояс верхніх кінцівок і руку. Наприкінці другого тижня життя дитини утворюється кісткова мо­золя.

Переломи плечової або стегнової кістки, а також кісток склепіння черепа є рідкісни­ми. Переломи стегнової кістки частіше асоціюються з тазовим передлежанням пло­да. Перелом кісток склепіння черепа може статися при накладанні акушерських щипців, спонтанних вагінальних пологах і навіть при кесаревому розтині. При пере­ломі кісток склепіння черепа може бути необхідною хірургічна декомпресія.