Біомеханізм пологів

Хоча звичайно біомеханізм пологів представляють у вигляді окремих моментів, це є безперервний процес, комбінація симультанних рухів плода, які включають (рис. 11.12, 11.13 а, б): вставлення, опускання, згинання, внутрішній поворот, розгинан­ня, зовнішній поворот і експульсію плода.

Вставлення голівки плода — процес, коли голівка плода вставляється своїм біпа- рієтальним діаметром (найбільшим поперечним діаметром) у вхід таза (нижче пло­щини входу в таз). Цей феномен може відбуватись як протягом останніх тижнів ва­гітності, так і на початку пологів. Вставлення голівки біпарієтальним діаметром нижче площини входу в таз до або на початку пологів є доказом відповідності розмірів входу таза розмірам голівки плода (внутрішня пельвіметрія). Якщо нижня частина поти­лиці плода вставляється на рівні або нижче сідничих остей, голівка майже завжди є вставленою, тому що відстань між площиною входу в таз і рівнем сідничих остей до­рівнює 5 см, а відстань між біпарієтальною площиною голівки плода (без конфігу­рації) до потилиці дорівнює 3-4 см. У зв’язку з цим потилиця не може досягти рівня сідничих остей, доки біпарієтальний діаметр не пройде через площину входу в таз, або якщо не відбудеться елонгація голівки плода (конфігурація голівки, утворення «пологової пухлини») (рис. 11.14).

Вставлення голівки з меншою точністю можна виявити при зовнішньому аку­шерському обстеженні (4-й прийом Леопольда). Якщо голівка вставлена, пальці аку- шера-гінеколога не можуть досягти нижньої частини голівки. Навпаки, якщо голів­ка не вставлена, пальці екзаменуючого легко досягають нижньої частини голівки і сходяться під нею.

Фіксація голівки — опускання її через тазовий вхід на таку глибину, що виклю­чає можливість її вільних рухів у будь-якому напрямку при пальпації голівки двома руками через передню стінку при абдомінальному дослідженні. Голівка, що вільно рухається над входом у малий таз, не може бути вставленою.

Але, незважаючи на те, що вставлення голівки є критерієм відповідності розмірів входу таза розмірам голівки, відсутність вставлення не є показником звуження таза. Так, у багатьох повторнородящих і деяких першороділь голівка плода може бути рух­ливою над входом у малий таз на початку пологів. У зв’язку з цим описують фено­мен «балотування голівки». Голівка нормальних розмірів звичайно вставляється са­гітальним швом в одному з косих або поперечному діаметрі входу в таз. Вставлення голівки у вхід таза передньозаднім діаметром є рідкісним («високе пряме стояння го­лівки»).

Синклітизм і асинклітизм. Сагітальний шов звичайно проходить посередині між лобковим симфізом і мисом крижів, відповідно до поперечної осі входу в таз (синклі-

Рис. 11.12. Біомеханізм пологів:

1 — до згладжування шийки матки; 2 — згладжування шийки матки, згинання голівки; 3 — опускання і внутрішній поворот голівки; 4 — повний поворот і поча­ток розгинання голівки; 5 — повне розгинання голівки; 6 — зовнішній поворот го­лівки; 7 — народження переднього плечика; 8 — народження заднього плечика

Рис. 11.13 а — Механізм повороту голівки при лівому передньопотиличному перед- лежанні (передній вид, І пози­ція — LOA)

Рис. 11.13 б — механізм переднього повороту голівки при задньому виді поти­личного передлежання (задній вид, II позиція — ROP)

тизм, синклітичне вставлення голівки). Хоча голівка плода намагається пристосу­ватися до поперечної осі входу в таз, сагі­тальний шов, хоча залишається паралель­ним цій осі, може проходити не точно по­середині між лобковим симфізом і мисом крижів.

Рис. 11.14. Утворення пологової пухлини

Помірні ступені асинклітизму можуть мати місце протягом нормальних пологів (пристосування голівки до особливостей таза). Але при виражених ступенях асинк- літизм може бути причиною клінічно вузького таза (диспропорції між розмірами го­лівки плода і таза матері) навіть при нормальних розмірах таза матері. Опускання го­лівки звичайно сприяє переходу заднього асинклітизму в більш сприятливий пе­редній асинклітизм (більше простору в порожнині таза для голівки плода).

І ІІ ІІІ

Рис. 11.15. Синклітизм і асинклітизм:

І — передній асинклітизм (Негеле); II — нормальний синклітизм; III — задній асинклітизм (Літцмана, вушне передлежання):

1 — передня тім’яна кістка; 2 — стрілоподібний (сагітальний) шов; 3 — площи­на прямого діаметра голівки; 4 — площина входу в таз; 5 — задня тім’яна кістка

Опускання голівки — першочергова необхідність для вагінальних пологів. У пер- шороділь вставлення голівки може мати місце ще до початку пологів і подальше опус­кання може не відбуватися навіть до початку ІІ періоду пологів. У повторнородя­щих опускання голівки звичайно відбувається разом з її вставленням.

— тиск амніотичної рідини;

— прямий тиск дна матки на сідниці плода при скороченнях матки (переймах);

— напруження м’язів живота, що сприяє «проштовхуванню» плода вниз;

— розгинання і випрямлення тіла плода.

Згинання голівки. Внаслідок того, що при своєму просуванні голівка плода зуст­річає опір з боку шийки матки, стінок таза і тазового дна, згинання голівки є законо­мірним наслідком. При цьому підборіддя плода наближається до грудної клітки, і го­лівка плода опускається в таз найменшим (малим косим, 9,5 см) діаметром замість прямого діаметра (12 см) (див. рис. 11.13). Отже, згинання голівки дозволяє їй прой­ти в таз найменшим діаметром.

Внутрішній поворот голівки — це ротація голівки так, що потилиця плода посту­пово переміщується зі свого початкового положення допереду, до лобкового симфі­зу, або, рідше, дозаду, до крижової западини (рис. 11.16). Сагітальний шов перехо­дить із поперечного або косого діаметра входу в таз у прямий діаметр виходу таза.

Рис. 11.16. Внутрішній поворот голівки:

1 — задній асинклітизм і бокове згинання, що приводить до 2 — переднього асинклітизму; 3 — після вставлення, подальше опускання голівки; 4 — поворот і розгинання голівки

Внутрішній поворот голівки є важливим для прогресу пологів за винятком випадків, коли плід є дуже малим. Хоча внутрішній поворот голівки завжди пов’язаний з її опус­канням, він звичайно не завершується доти, доки голівка не досягне рівня сідничих остей, отже, доки не вібудеться вставлення голівки. У 2/3 випадків усіх пологів внутрішній поворот голівки завершується тоді, коли вона досягає рівня тазового дна, в 1/3 випадків — відразу після досягнення тазового дна і в 5 % випадків він не відбу­вається («низьке поперечне стояння голівки»). Звичайно після досягнення тазового дна протягом 1-2 маткових скорочень у повторнородящих і 3-5 скорочень у першо- роділь здійснюється поворот голівки.

Розгинання голівки. Після завершення внутрішнього повороту максимально зігну­та голівка досягає вульви і розгинається. Підпотилична ямка підходить під нижній край лобкового симфізу. Оскільки вульварне кільце спрямоване догори і допереду, розгинання повинно відбутися перед тим, як голівка пройде через нього. Якщо мак­симально зігнута голівка, досягаючи тазового дна, не розігнеться, а буде спрямована вниз, вона може пройти через тканини промежини між задньою спайкою і анусом. Сила маткових скорочень направляє голівку більше дозаду, а опір симфізу і вульвар­ного кільця спрямовує її допереду. Кінцевий вектор дії цих двох сил спрямовує го­лівку до отвору вульви, що сприяє її розгинанню. При прогресивному розтягуванні тканин промежини і отвору піхви, поступово з’являється все більша частина поти­лиці плода. Голівка народжується шляхом розгинання в такому порядку: потилиця, тім’я, лоб, ніс, рот і, нарешті, підборіддя. Відразу після народження голівка нахиляєть­ся назад так, що підборіддя плода досягає анальної ділянки матері.

Зовнішній поворот голівки. Народжена голівка знову змінює своє положення. Якщо потилиця плода спочатку була повернута наліво (І позиція, передній вид), то вона повертається до лівого сідничого горба; якщо вона спочатку була повернута на­право (ІІ позиція, передній вид), то повертається до правого сідничого горба. Біак- роміальний діаметр плечей плода входить у прямий діаметр виходу таза. Отже, пе­реднє плечико підходить під симфіз. Зовнішній поворот голівки звичайно зумов­люється тими самими силами, що і внутрішній поворот голівки.

Експульсія плода. Відразу після зовнішнього повороту голівки переднє плечико підходить під лобковий симфіз і заднє плечико починає розтягувати промежину. Відразу після народження плечиків без перешкод народжується тіло плода.

Задній вид потиличного передлежання плода. В більшості випадків заднього виду потиличного передлежання (occiputposterior) біомеханізм пологів є ідентичним такому при передньому виді (occiput anterior), за винятком того моменту, що потилиця по­винна здійснити поворот до симфізу на 135° замість 45° (коли сагітальний шов роз­міщується у косому розмірі) або замість 90°, коли сагітальний шов розміщується у поперечному розмірі таза (occiput transversum).

При ефективних скороченнях матки, адекватному згинанні голівки, нормальних розмірах таза і плода, задній вид переходить у передній до досягнення голівкою та­зового дна і пологи не затягуються надовго. В 5-10 % випадків цього не відбуваєть­ся. При недостатній силі маткових скорочень, неповному згинанні голівки внутрішній поворот голівки може бути або неповним, або взагалі не відбуватися, якщо, наприк­лад, плід є великим. Епідуральна анестезія в пологах зменшує силу тиску м’язів жи­вота при переймах і може сприяти неповному внутрішньому повороту голівки. Якщо поворот є неповним, виникає зупинка пологів («поперечна» зупинка). Якщо рота­ція у напрямку симфізу не відбувається, потилиця може повернутись у прямий розмір виходу таза, залишаючись у задньому виді (персистуючий задній вид потиличного передлежання, occiput posterior).

Пологова пухлина. При потиличному передлежанні голівка плода під час пологів підлягає важливим змінам своєї форми внаслідок пристосування до пологових шляхів матері. При тривалому перебігу пологів до повного розкриття шийки мат­ки частина шкіри голівки плода в ділянці провідної точки над матковим зівом стає набряклою, витягується і утворює пологову пухлину (на верхньо-задній частині правої тім’яної кістки при І позиції і аналогічно на лівій тім’яній кістці — при ІІ позиції).

Конфігурація голівки. Конфігурація голівки являє собою зміни її форми внаслідок зовнішнього тиску. Певна конфігурація голівки може мати місце до пологів, внаслі­док скорочень Брекстона — Гікса. Найбільш частою формою конфігурації голівки є заходження тім’яних кісток одна на одну. Конфігурація голівки призводить до змен­шення малого косого і збільшення великого косого діаметра голівки. Ці зміни є дуже важливими при звуженні таза й асинклітичному вставленні голівки. За цих обста­вин здатність голівки до конфігурації має велике значення при спонтанному вагіналь- ному розродженні та оперативному вагінальному розродженні.