Періоди пологів. Ведення пологів

Виділяють 3 періоди пологів:

1. І період пологів (період розкриття), який починається з початку пологової діяль­ності і закінчується повним згладжуванням і розкриттям шийки матки (на 10 см).

2. ІІ період пологів (період зганяння), який починається від повного розкриття шийки матки і закінчується народженням плода.

3. ІІІ період пологів (послідовий), який починається від народження плода і закін­чується народженням посліду (плаценти і плодових оболонок).

І період пологів

Перший період пологів триває від початку пологової діяльності до повного роз­криття шийки матки. Середня тривалість І періоду пологів становить 7 (10-12) год для першороділь і 4 (6-8) год для повторнородящих. Але існують значні індивіду­альні варіації перебігу пологів. Вважають, що тривалість І періоду пологів не повин­на виходити за межі 6-20 год для першороділь і 2-12 год для повторнородящих.

Для об’єктивізації оцінки перебігу пологів Емануель Фрідман запропонувано партограму (крива Фрідман) — ідеалізоване графічне зображення динаміки розкрит- ття шийки матки і опускання плода по пологовому каналу. У І періоді пологів виділя­ють латентну та активну фази (рис. 11.17, див. Додаток, Т. 2, с. 267). Активна фаза складається з фази прискорення, фази максимального підйому і фази уповільнення.

У латентну фазу пологів відбувається поступове розм’якшення, згладжування і ротація шийки матки в напрямку допереду вздовж осі таза. У цю фазу відбувається часткове розкриття шийки матки (до 3-4 см), воно зумовлене переважно змінами її екстрацелюлярного матриксу (дисоціація колагенових та інших сполучнотканинних волокон). Діагностика переходу латентної фази в активну відбувається в більшості випадків ретроспективно. У першороділь тривалість латентної фази звичайно є більшою, і активна фаза починається при відносно мінімальному розкритті шийки матки (3 см). У повторнородящих жінок латентна фаза є коротшою, і активна фаза

Рис.

а — латентна фаза пологів; б — активна фаза пологів; в — фаза прискорення; г — фаза максимального підйому; д — фаза уповільнення; е — другий період по­логів

пологів звичайно не розпочинається, поки шийка матки не буде відкрита на 5 см. У багатьох випадках у повторнородящих жінок до початку латентної фази пологів роз­криття шийки матки досягає 3 см. Вважають, що швидкість розкриття шийки матки у латентну фазу не повинна бути меншою 0,35 см/хв.

Активна фаза пологів починається після латентної і триває до розкриття шийки матки на 9—10 см. В активну фазу пологів швидкість розкриття шийки матки про­гресивно зростає з кожним наступним сантиметром її відкриття. Вона розподіляєть­ся, в свою чергу, на фазу прискорення, фазу максимального підйому і фазу уповільнен­ня (фаза уповільнення розпочинається при досягненні повного розкриття шийки мат­ки). Протягом активної фази пологів швидкість розкриття шийки матки не повинна бути меншою 1-1,2 см/год у першороділь і 1,2-1,5 см/год у повторнородящих (5 пер­центиль). Середня швидкість розкриття шийки матки в активну фазу зазвичай ста­новить 2-3 см/год.

Зміни нормального перебігу активної фази пологів можуть бути спричинені трьома обставинами (трьома “Ps”: powers, passenger, pelvis, або 3 «П» — пологові сили; плід; пологові шляхи):

1) відхиленнями частоти, інтенсивності й тривалості маткових скорочень (аномалії пологових сил (powers);

2) відхиленнями розміру, положення, позиції і передлежання плода (passenger) при нормальних розмірах таза матері, тобто диспропорцією між голівкою плода і тазом матері (клінічно вузький таз);

3) анатомічними відхиленнями розмірів таза матері (pelvis).

Якщо швидкість розкриття шийки матки в активну фазу пологів менше 1 см/год (нижче п’ятої перцентилі), слід виявити причину уповільненого перебігу пологів (аналіз трьох «П») для прогнозу можливості пологів через природні пологові шля­хи. Інтенсивність маткових скорочень виявляють за допомогою внутрішньоматкового тискового катетера.

ІІ період пологів

Коли шийка матки повністю розкрита (на 10 см), починається ІІ період пологів, який закінчується народженням плода. Для недоношених новонароджених повне відкриття шийки матки може бути < 10 см. Тривалість ІІ періоду пологів не повин­на перевищувати 2 год у жінок, що народжують уперше (3 год у пацієнток, яким здійснюється епідуральна анестезія), і 1 год у повторнородящих жінок. Швидкість просування плода по пологовому каналу не повинна бути меншою 1 см/год у пер- шороділь і 2 см/год у повторнородящих жінок.

Середня тривалість ІІ періоду пологів у повторнородящих звичайно не переви­щує 30 хв; тривалість ІІ періоду пологів збільшується при макросомії плода, задньо­му виді потиличного передлежання (сагітальний шов у лівому косому розмірі, occiput posterior), складних передлежаннях або асинклітизмі.

При моніторингу серцевої діяльності плода в ІІ періоді пологів звичайно мають місце повторні ранні та варіабельні децелерації. Лікар повинен переконатися, що ці децелерації зникають відразу після скорочення матки, а варіабельність ЧСС плода є задовільною. Повторні пізні децелерації, брадикардія, втрата варіабельності є озна­ками несприятливого стану плода.

Якщо з’явилися такі ознаки серцевого ритму, вагітній призначають маскову інга­ляцію кисню, вкладають її на лівий бік з метою зменшення компресії нижньої по­рожнистої вени і покращання маткової перфузії. Введення окситоцину (пітоцину) припиняють до нормалізації результатів електронного моніторингу ЧСС плода. Якщо брадикардія розвивається внаслідок гіпертонусу матки (тривалість однієї перейми перевищує 2 хв) або тахісистолії (більше 5 маткових скорочень протягом 10-хвилинного інтервалу), що виявляють при токометрії, вагітній призначають внут­рішньовенне введення однієї дози в-адреноміметиків (тербуталін, гініпрал, парту- систен) для релаксації матки.

Піхвове розродження

Коли плід починає народжуватися («врізування голівки»), персонал пологового блоку дотримується правил асептики і вдягає стерильний медичний одяг, маски та рукавички (попередження материнської та плодової інфекції і самозахист). Необхід­ний інструментарій включає два затискачі, ножиці та відсмоктувач. Під час наро­дження голівки плода використовують прийоми, направлені на захист промежини від травматизації (регуляція потуг, дотримання інтервалів між потугами, бережне, кон­трольоване виведення голівки). Однією рукою підтримується промежина («знімаєть­ся» з голівки) і здійснюється обережний тиск на підборіддя плода у напрямку дого­ри, а другою здійснюється обережний тиск (згинання голівки) для попередження її передчасного розгинання і травми промежини (рис. 11.19), а також масаж сороміт­них губ перед народженням («прорізуванням») голівки.

Відразу після народження голівки, (до народження плечиків) виконують відсмок­тування вмісту верхніх дихальних шляхів плода. При наявності меконію в навколо­плідних водах виконують ретельне відсмоктування вмісту ротоглотки і носоглотки новонародженого за допомогою спеціального катетера (катетер De Lee тощо) до на­родження плечиків, коли грудна клітка новонародженого ще стиснута пологовими шляхами матері, і він не може здійснити перший вдих (запобігання аспірації меко- нія). Після повного відсмоктування слизу перевіряють наявність обвивання пупко­вим канатиком шиї плода. Якщо такий стан наявний, і лікар впевнений у швидкому закінченні пологів, пупковий канатик перерізають між двома затискачами. Якщо по­логи можуть ускладнитися дистоцією плечиків (утрудненим народженням плечово­го пояса, наприклад, у разі макросомії плода), здійснюють зусилля щодо прискорен­ня народження плода з інтактним пупковим канатиком.

Після здійснення зовнішнього повороту голівки до стегна матері, народженню пе­реднього плечика допомагають, здійснюючи тиск долонями на голівку у напрямку донизу (рис. 11.18). Після візуалізації переднього плечика здійснюється тиск на го­лівку у протилежному напрямку (догори) для допомоги народженню заднього пле­чика плода. Після народження голівки і плечиків здійснюють легку тракцію для при­скорення народження решти тіла плода (рис. 11.19). Після цього пупковий канатик перетинають між двома затискачами і передають новонародженого матері чи аку­шерці, а в разі необхідності — педіатру-неонатологу, який знаходиться в пологовому залі.

Рис. 11.18. Прийом Рітген (Ritgen) для допомоги наро­дженню голівки плода. Помір­ний тиск здійснюється на під­боріддя плода задньою рукою із стерильною пелюшкою, тимчасом як підпотилична ям­ка утримується під симфізом

Рис. 11.19. Допомога народженню плечиків плода:

1 — народження переднього плечика; 2 — народження заднього плечика

Епізіотомія

Епізіотомія — акушерська операція, що полягає у розтині промежини для полегшан- ня піхвових пологів. Виділяють медіальну, або серединну епізіотомію (перинеотомію), і медіолатеральну епізіотомію (рис. 11.20). Показання до епізіотомії включають:

1) необхідність прискорення пологів;

2) очікувана або присутня дистоція плечиків.

Відносним протипоказанням до епізіотомії є можливість значної травми промежини. Після виконання епізіотомії пильну увагу приділяють захисту тканин навколо епі-

Рис. 11.20. Епізіотомія:

1 — медіолатеральна; 2 — серединна (пери- неотомія)

зіотомної рани від надмірного розриву і ушкодження сфінктера та слизової обо­лонки прямої кишки. Раніше епізіотомія використовувалась як рутинна процедура, але небезпека розривів промежини III-IV ступенів при виконанні медіальної епізіо- томії (перинеотомї) стала причиною більш обережного застосування цієї операції.

Медіальна епізіотомія (перинеотомія) застосовується набільш часто і полягає у вертикальному розтині від задньої спай­ки соромітних губ до центру промежини. При медіолатеральній епізіотомії вико­нується розріз від задньої спайки сороміт­них губ латерально в косому напрямку (на 5 або 7 год умовного циферблату). Пе­ревагою медіолатеральної епізіотомії є менший ризик розривів промежини III­IV ступенів, недоліками — більша бо­лючість і частота ранової інфекції. Медіо- латеральна епізіотомія є методом вибору при короткій промежині або оперативно­му піхвовому розродженні.

Новонароджений

Відразу після народження опускають голівку плода під кутом 15° для очищення порожнини рота і носоглотки від слизу за допомогою катетера. Новонароджений по­винен закричати і зробити перший вдих протягом 30 с після народження. Перше об­стеження новонародженого полягає в оцінці його стану за шкалою Апгар.

Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар проводиться на 1 і 5-й хвилині життя (табл. 11.3). Зазвичай низька оцінка на 1-й хвилині виявляє новонароджених, які потребують реанімаційних заходів; а оцінка на 5-й хвилині свідчить про ефек­тивність цих заходів.

Більшість новонароджених на 1-й хвилині життя мають оцінку 7-8 балів за шка­лою Апгар (спостерігається легкий акроціаноз внаслідок перехідного кровообігу і зни­ження м’язового тонусу). Оцінка 4-6 балів свідчить про асфіксію середнього ступе­ня, 0-3 бали — про тяжку асфіксію. Оцінку 10 балів на 1-й хвилині життя мають лише 15 % новонароджених. На 5-й хвилині життя оцінка за шкалою Апгар звичайно підви­щується до 8-10 балів. Якщо на 5-й хвилині оцінка за шкалою Апгар менше 7, до­датково проводять оцінку новонародженого кожні 5 хв протягом 20 хв.

Для стимуляції активності новонародженого ніжно потирають його тулуб, спин­ку, кінцівки та легко поплескують по підошвах. Інші методи стимуляції є неприпус­тимими у зв’язку з небезпекою травми новонародженого.

У разі тяжкої асфіксії (0-4 бали за шкалою Апгар) виконують повторне відсмок­тування слизу і штучну вентиляцію легенів зі 100%-м киснем. При підозрі на аспіра­цію навколоплідних вод відразу після народження голівки (до народження тулуба!) ретельно відсмоктують вміст глотки, трахеї, виконують інтубацію трахеї і оксигена- цію з позитивним тиском кисню (100%-й кисень).

Первинний туалет новонародженого полягає в обробці очей 30%-м розчином суль­фацил натрію (профілактика офтальмобленореї). На відстані 0,5-0,8 см від пупко­вого кільця накладають затискач, куксу пуповини обробляють 5%-м розчином йоду і

Таблиця 11.3

Оцінка новонародженого за шкалою Апгар

накладають марлеву пов’язку. Первинна обробка шкіри новонародженого полягає у видаленні сироподібного мастила, залишків крові, меконія, слизу ватним тампоном, зрошеним стерильною олією. Після закінчення первинного туалету новонародженого вимірюють його зріст від маківки до п’ят, масу тіла, окружність голівки (відповідно до прямого діаметра) і окружність плечиків. На ручки надягають браслети із зазна­ченням прізвища матері, статі дитини, номера історії пологів, дати і часу народжен­ня.

При недоношеності додатково здійснюють оцінку ступеня дихальних розладів за шкалою Сильвермана — Андерсена кожні 6 год після народження протягом 1-2 днів або до ліквідації дихальних розладів (табл. 11.4).

Доношений новонароджений має гестаційний вік ≥ 37 тиж, маса тіла звичайно > 2500 г, зріст (від маківкі до п’ят) > 45 см і в середньому становлять відповідно 3500 ±500 г і 50±5 см. Висота голівки дорівнює 1/4 довжини тіла новонародженого; ок­ружність голівки 34-36 см, окружність грудей — 32-34 см. Доношений новонаро­джений голосно кричить, у нього активні рухи, виражений м’язовий тонус і ссаль- ний рефлекс. Шкіра рожева, еластична, вкрита пушковим волоссям (переважно на плечовому поясі), підшкірний шар добре розвинутий. Вушні раковини і хрящі носа пружні, нігті тверді, виходять за край нігтьового ложа. Пупок розміщується посере­дині між лобковим симфізом і мечоподібним відростком. У хлопчиків яєчка опущені у мошонку, у дівчаток малі соромітні губи прикриті великими. Більш точну оцінку гестаційного віку проводять за додатковими критеріями (табл. 11.5).

Таблиця 11.4

Оцінка дихальних розладів у новонародженого

за шкалою Сильвермана — Андерсена

Таблиця 11.5

Критерії оцінки гестаційного віку новонародженого

Догляд за новонародженим

Температура тіла. Температура тіла новонародженого швидко знижується після народження. Отже, його треба зігріти (теплі пелюшки, джерело променевого тепла) і проводити ретельний моніторинг температури тіла.

Шкіра. Новонародженого слід витерти насухо для попередження втрати тепла че­рез шкіру. Надмірну кількість казеозного мастила, кров, меконій ретельно видаляють. Залишки казеозного мастила абсорбуються шкірою протягом 24 год. Купання ново­народжених, а також стабілізації температури не проводять і доторкання до тіла но­вонародженого протягом цього часу мінімізують.

Пологова пухлина виникає на передлежачій частині плода навколо провідної точ­ки в пологах внаслідок набряку м’яких тканин і венозної гіперемії, інколи з точко­вими крововиливами. Пологова пухлина спонтанно зникає протягом 1-3 діб.

Вітамін К. Рутинне призначення вітаміну К новонародженим дозволяє зменши­ти ризик крововиливів.

Імунізація проти гепатиту В новонародженим проводиться у разі антиген-пози- тивності у матері.

Пупковий канатик. Втрата рідини вартоновими драглями призводить до муміфікації залишку пупкового канатика протягом 24 год; через кілька днів він відпадає. Загоєння пупкової ранки звичайно відбувається протягом 2 тиж, але може варіювати від 3 до 45 днів. Догляд за ранкою полягає у щоденному застосуванні антисептиків (повідон- йодин, діамантовий зелений, ксероформ тощо). Пупкова інфекція може бути спричи­нена золотистим стафілококом, кишковою паличкою, стрептококом групи В.

Випорожнення і сечовипускання. Протягом перших 2-3 днів після народження вміст товстої кишки представлений м’яким, коричнювато-зеленим меконієм, який складається зі злущених епітеліальних клітин кишкового тракту, слизу, епідермаль­них клітин і пушкового волосся плода (lanugo), які плід проковтував разом з амніо- тичною рідиною. Темно-зелений колір пов’язаний із наявністю жовчних пігментів. Протягом внутрішньоматкового життя і кількох годин після народження вміст ки­шок плода є стерильним, хоча невдовзі він заселяється бактеріями. Виділення меко- нія і сечі через кілька хвилин відразу після народження або протягом наступних де­кількох годин свідчить про анатомічну і функціональну спроможність шлунково-киш­кового і сечовивідного тракту. Меконіальне випорожнення мають 90 % новонарод­жених протягом перших 24 год і більшість з них протягом 36 год. Затримка випо­рожнення може спостерігатися до 2 днів життя. Відсутність випорожнення або сечі після цього часу може свідчити про природжену аномалію, наприклад неперфорова- ний анус або уретральний клапан.

Після 3-4-го дня, коли новонароджений переходить на годування грудним моло­ком, меконій змінюється на світло-жовті гомогенні фекалії з характерним кислува­тим запахом. Протягом кількох перших днів випорожнення є неоформленим, але не­вдовзі набуває циліндричної форми.

Фізіологічна жовтяниця. Майже у 1/3 всіх новонароджених між 2 і 5-м днем життя розвивається так звана фізіологічна жовтяниця новонароджених. Сироватковий рівень білірубіну при народженні дорівнює 1,8-2,8 ммоль/л. Цей рівень зростає протягом перших кількох днів, але має значні індивідуальні варіації. Між 3 і 4-м днем рівень білірубіну у доношених новонароджених звичайно досягає 5 ммоль/л, що призво­дить до розвитку видимої жовтяниці. Більшу частину цього білірубіну становить вільний, незв’язаний білірубін. Однією з причин фізіологічної жовтяниці є незрілість гепатоцитів, що спричинює менше зв’язування білірубіну з глюкуроновою кислотою і зменшення його екскреції з жовчю. Реабсорбція вільного білірубіну в кишках та­кож сприяє транзиторній гіпербілірубінемії та жовтяниці. Жовтяниця є більш вира­женою, тяжкою і тривалою у недоношених новонароджених у зв’язку з меншою зрілістю ферментних систем печінки. Зростання деструкції еритроцитів у будь-яко­му місці також збільшує гіпербілірубінемію. З метою лікування жовтяниці застосо­вують фототерапію (ультрафіолетове опромінення тіла).

Фізіологічна еритема. В перші 2 дні після народження спостерігається гіперемія шкіри, яка поступово зникає з подальшим лущенням протягом 4-6 днів — фізіологіч­на еритема.

Токсична еритема характеризується висипами на шкірі у вигляді поліморфних чер­воних плям і дрібних пухирців у період фізіологічного зменшення маси тіла ( на 4- 5-ту добу), коли дитина не отримує достатньої кількості харчування і рідини (году­вання молозивом). Спеціального лікування не потребує, як і всі транзиторні стани новонароджених.

Milia. На обличчі новонародженого (лоб, ніс) можуть спостерігатися розширені сальні залози — milia, які зникають за кілька місяців Розширені сальні залози можуть локалізуватися також на волосистій частині голови, на шийній складці, плечовому поясі та грудях.

Початкова втрата маси тіла. У зв’язку з тим, що більшість новонароджених одер­жують обмежене харчування протягом перших 3-4 днів, вони втрачають масу тіла доти, доки не буде встановлено годування грудним молоком або інше. Недоношені новонароджені звичайно втрачають масу тіла швидше і в більшій мірі та довше її відновлюють. Новонароджені зі ЗВУР звичайно швидше відновлюють масу тіла, ніж недоношені. У здорового новонародженого початкова маса тіла відновлюється до 10­го дня життя і зростає приблизно на 25 г/день протягом перших кількох місяців. До 5-місячного віку маса тіла новонародженого збільшується вдвічі, а до 1-річного — втричі.

Грудне годування. Початок грудного годування рекомендується протягом 12 год після народження. У багатьох пологових закладах новонародженого прикладають до грудей матері відразу після народження, у пологовому залі. Доношених новонаро­джених звичайно годують із інтервалом 2-4 год; недоношені новонароджені та но­вонароджені зі ЗВУР потребують більш частого годування.

У більшості випадків 3-годинний інтервал між годуванням є достатнім. Тривалість кожного годування залежить від кількох факторів: 1) кількості грудного молока;

2) легкості його одержання з молочної залози; 3) жадібності, з якою новонароджений ссе грудь. Спочатку новонародженого залишають біля груді на 10 хв. Деяким новона­родженим достатньо 4-5 хв, іншим необхідно 15-20 хв. Звичайно достатнім є прикла­дання новонародженого на 5 хв до кожної молочної залози протягом перших 4 днів. Після 4-го дня новонародженого прикладають на 10 хв до кожної молочної залози.

Протитуберкульозна вакцина (БЦЖ). На 3-5-ту добу після народження, за відсут­ності протипоказань, здійснюють вакцинацію новонароджених протитуберкульозною вакциною. Вакцину БЦЖ вводять 0,1 мл внутрішньошкірно.

Гормональний криз може виникати у новонароджених у зв’язку з відміною дії ма­теринських естрогенів: кров’яні виділення з піхви спостерігаються у 1-2 % дівчаток на 3-4-ту добу життя.

Набрякання молочних залоз може виникати у новонароджених обох статей на 7­14-й день життя і тривати 2-4 тиж.

Виписку новонародженого проводять звичайно разом з матір’ю при його задовіль­ному стані, тенденції до відновлення маси тіла. У США та більшості країн Європи здорових доношених новонароджених виписують разом з матерями через 24 год після народження.

Оперативне піхвове розродження

Оперативне піхвове розродження включає застосування акушерських щипців, ва- куум-екстракції або в дуже рідких випадках, плодоруйнівні операції.

Вибір методу оперативного піхвового розродження залежить від акушерської си­туації, переваг та досвіду лікаря.

Показаннями до оперативного піхвового розродження є:

1) уповільнення ІІ періоду пологів («слабкість потуг»);

2) необхідність швидкого розродження;

3) сильна втома («виснаження») матері.

Акушерські щипці

Акушерські щипці (forceps) застосовуються з XVII ст. і призначені для допомоги народженню голівки плода тягнучими рухами, або тракціями. Акушерські щипці ма­ють 2 гілки, які накладаються на голівку плода. Кожна гілка має верхню частину — ложку щипців, середню — замок і нижню — рукоятку (рис. 11.21). Вага щипців не перевищує 500 г, загальна довжина — 35 см. Довжина ложки дорівнює 20 см, руко­ятки з замком — 15 см. На кінці кожної гілки (ложки) щипців є віконце, оточене реб­рами. Кожна ложка щипців має головну і тазову кривизну. Найбільша відстань між ложками щипців відповідає біпарієтальному діаметру голівки плода. Замок виготов­лено таким чином, що на лівій ложці є заглибина, в яку входить права ложка. Внутрішні краї рукоятки під час змикання ложок щипців щільно прилягають один до одного; зовнішні мають виступи для пальців хірурга. Між замком і рукояткою на зовнішніх краях щипців є виступи — крючки Буша, які є опорою для пальців хірур­га під час тракцій.

Операція накладання щипців проводиться за умови:

1) наявності відповідного досвіду хірурга;

2) повного розкриття шийки матки;

3) розриву плодових оболонок;

4) місцезнаходження голівки в положенні +2 і нижче (у вузькій частині порож­нини таза («порожнинні» щипці) або у виході таза — «вихідні», або типові щипці);

Рис. 11.21. Акушерські щипці

5) впевненості у передлежанні та по­зиції плода (передній — occiput anterior) або задній (occiputposterior) вид потилич­ного передлежання; лицеве передлежан­ня);

6) клінічної відповідності між розмі­рами голівки плода і таза матері;

7) випорожненні сечового міхура і прямої кишки;

8) адекватного знеболювання.

Операція накладання акушерських щипців складається з 4 процесів:

1) введення і розміщення ложок щипців;

2) замикання щипців;

3) пробна тракція та витягання голівки плода;

4) зняття щипців.

Накладання вихідних щипців. Лікар повинен переконатися в тому, що голівка плода знаходиться на тазовому дні та її стрілоподібний (сагітальний) шов розміщується у прямому діаметрі виходу таза. Ложки щипців накладають біпарієтально, паралельно великому косому розміру голівки плода. Перед накладанням щипців хірург робить контрольну фантомну аплікацію їх спереду промежини. Лівою рукою лікар бере за рукоятку ліву ложку щипців, розміщує рукоятку паралельно правому пахвинному згину матері. Опускаючи її донизу, вводить ложку у лівий бік таза, здійснюючи кон­троль введеними у піхву пальцями правої руки. Уводять ложку так, щоб вона легко ковзала по бічній поверхні середнього пальця правої руки акушера; введений вели­кий палець спрямовує рух ложки. Ложка лягає на тім’яну ділянку голівки. Введену ложку передають асистенту. Правою рукою беруть праву ложку щипців і вводять її у правий бік таза, на протилежну тім’яну ділянку голівки плода. Правильно накла­дені ложки щипців легко змикаються. Після змикання ложок щипців хірург виконує пробну тракцію. Якщо щипці не зісковзують, починають витягати голівку плода. Тракції за голівку виконують плавно, під час маткових скорочень, поступово збільшу­ючи силу (імітація переймів) у тому самому напрямку, в якому голівка народжуєть­ся під час спонтанних пологів. Перерва між тракціями становить 30-60 с. Після 4-5 тракцій розмикають щипці, щоб зменшити тиск на голівку плода.

При передньому виді потиличного передлежання (позиція — occiput anterior — хірург виконує тракції у напрямку на себе і дещо догори (горизонтальні тракції), доки потилиця не підійде під симфіз. Після цього моменту напрямок тракцій змінюють — круто догори. Якщо виведено потиличні горби, щипці знімають у зворотному поряд­ку (спочатку праву, потім — ліву ложку) і виводять голівку за допомогою ручних прийомів.

Накладання порожнинних щипців. Порожнинні щипці накладають, якщо голівка плода стоїть у вузькій частині порожнини таза і їй ще потрібно здійснити поворот (але менше ніж на 45°). Сагітальний шов голівки розміщується в одному з косих діа­метрів вузької частини малого таза. Порожнинні щипці накладають у протилежно­му косому розмірі для захоплення голівки в ділянці тім’яних горбів. При передньо­му виді І позиції потиличного передлежання (позиція occiput anterior) порожнинні щипці накладають у лівому косому розмірі у такому самому порядку, як і при вве­денні вихідних щипців. Ліву ложку вводять під контролем правої руки у задньобіч- ний відділ таза і розміщують у ділянці лівого тім’яного горба голівки плода. Праву ложку слід накласти з протилежного боку, в передньобічний відділ таза, але перешко­дою в цьому напрямку є лобкова дуга. Тому використовують спеціальний прийом — «блукання ложки». Спочатку праву ложку вводять у праву половину таза звичайним способом. Потім, під контролем лівої руки, праву ложку переміщують, доки вона не розміститься у ділянці правого тім’яного горба. Пересування ложки здійснюють обе­режним натисканням ІІ пальця лівої руки на її нижнє ребро. Якщо ложки щипців лягли біпарієтально на голівку плода і розміщені в лівому косому діаметрі вузької ча­стини порожнини малого таза, то спочатку виконують пробну тракцію. Потім здійснюють тракції донизу і дещо дозаду. Під час просування голівка разом зі щип­цями здійснює обертання проти стрілки годинника, доки не досягне тазового дна. При цьому активною має бути лише тракція, а ротація щипців здійснюється внаслідок ми­мовільного повороту голівки під час її просування за ходом пологового каналу. При досягненні голівкою тазового дна подальші тракції виконують так само, як і у випадку використання вихідних щипців: спочатку на себе (горизонтально) і дещо догори, до появи з-під лобкової дуги потиличних горбів; потім — допереду і круто догори.

Утруднення при накладанні акушерських щипців можуть бути пов’язані з резис­тентністю м’язів тазового дна, введенням ложки в складку або склепіння піхви; якщо ложки щипців розташовані не в одній площині; якщо щипці накладені не в косому розмірі таза через неправильну орієнтацію лікаря. Якщо рукоятки щипців розходяться при спробі їх змикання, це може свідчити про недостатню глибину накладання ло­жок і можливість тяжких ускладнень (перелом черепа у плода). Відсутність просу­вання голівки плода може бути зумовлена неправильним напрямком тракцій. Зісков­зування щипців при їх неправильному накладанні становить небезпеку травмуван­ня матері та плода.

Ускладненнями при накладанні акушерських щипців можуть бути травми стате­вих шляхів матері (розриви шийки матки, піхви, промежини, навіть нижнього сег­мента матки), травми тазових органів (сечового міхура, прямої кишки), рідко — роз­риви лобкового симфізу і травми крижово-куприкового суглоба; травми плода (пе­релом кісток черепа, крововилив у мозок, парез лицьового нерва, травми обличчя, ге­матома, кефалогематома).

У деяких установах використовують так звані «високі» щипці — при місцезнахо­дженні голівки у положенні від 0 до +2 і ротаційні щипці (якщо стрілоподібний шов утворює з прямим діаметром таза кут >45° (>45° від позиції occiput anterior або occiput posterior). Такі операції є технічно складнішими і супроводжуються більшою кількістю ускладнень, тому вони не вважаються безпечною акушерською процеду­рою.

Вакуум-екстракція плода

Вакуум-екстракцію плода було запропоновано у 1954 р. Malmstrom як альтерна­тиву акушерським щипцям для зменшення кількості ускладнень оперативного розро­дження. Протягом вакуум-екстракції внутрішньочерепний тиск менший, ніж при на­кладанні акушерських щипців, голівка плода рухається без небезпеки травматизації пологових шляхів матері. Вакуум-екстрактор складається з дископодібної чашки діа­метром 5-8 см, яка накладається на шкіру голівки плода паралельно осі таза і в якій створюється вакуум. Показання для застосування вакуум-екстрактора такі самі, як і для накладання акушерських щипців. Вакуум-екстрактор не слід накладати, якщо місцезнаходження голівки є занадто високим і позиція плода не визначена.

Підготовка до операції є такою, як і при інших піхвових хірургічних втручаннях. Чашку вводять бічною поверхнею у прямому діаметрі виходу таза правою рукою, потім повертають її у поперечний розмір, притискують до голівки плода ближче до малого тім’ячка і починають тракції синхронно з матковими скороченнями і потуга­ми вздовж осі таза відповідно до біомеханізму пологів. Після прорізування тім’яних горбів чашку знімають, голівку плода виводять за допомогою ручних прийомів. Три­валість вакуум-екстракції не повинна перевищувати 30 хв.

Ускладненнями вакуум-екстракції є ушкодження шкіри голівки плода і кефалоге- матома.

Дискусії щодо ступеня безпеки різних видів оперативного розродження тривають, але дослідження свідчать про відсутність вірогідних відмінностей у наслідках для плода при застосуванні акушерських щипців і вакуум-екстрактора.

Плодоруйнівні операції

До плодоруйнівних операцій належать краніотомія, клейдотомія, ембріотомія.

У сучасній акушерській практиці потреба в плодоруйнівних операціях виникає дуже рідко.

Умовами для плодоруйнівних операцій є:

1) повне розкриття маткового зіва;

2) відсутність значного звуження таза (справжня кон’югата > 7 см);

3) адекватне знеболювання (загальний

Рис. 11.22. Краніотомія

наркоз).

Краніотомія виконується у разі гідро­цефалії мертвого плода з метою зменшен­ня об’єму голівки і полегшання витяган­ня плода. Краніотомія полягає у проко­люванні голівки плода (perforatio capitis) перфоратором Феноменова з наступним стисканням її краніокластом Брауна та витяганні плода за допомогою тракцій краніокласта.

Піхву розкривають за допомогою дзеркал, перфоратор Феноменова вводять у піхву під контролем пальця і встромля­ють у ділянку тім’ячка, проходячи через мозкові оболонки в порожнину черепа. У випадку рухливості голівки її спочатку захоплюють двозубими щипцями Мюзо. Натискуючи на ручку перфоратора, обер­тальними рухами розширюють отвір у че­репі і виймають перфоратор. Крізь перфо­раторний отвір великою акушерською кюреткою видаляють мозок (ексцеребра- ція). Після видалення мозку накладають краніокласт Брауна і замикають його за допомогою гвинта (рис. 11. 22) Після по­вного закриття замка краніокласта почи­нають витягання плода.

Клейдотомія. При виникненні усклад­нень під час витягання плода (великий плід, звуження таза) для полегшення опе­рації за допомогою спеціальних ножиць Феноменова розсікають ключиці плода.

Ембріотомія — розтин плода на части­ни — виконується для швидкого змен­шення розмірів плода (наприклад, при за­пущеному поперечному положенні) з подальшим витяганням його частинами. Залеж­но від характеру розміщення плода виділяють кілька варіантів ембріотомії: 1) декапі- тація (decapitatio), 2) перелом хребта (spondilotomia); видалення нутрощів (evisceratio). Після розтину плода і зменшення розмірів його дуже обережно витягають частина­ми. Голівку захоплюють щипцями Мюзо, перфорують і витягають.

ІІІ період пологів

Третій період пологів починається від народження плода і закінчується народжен­ням посліду (плаценти і плодових оболонок). Тривалість ІІІ періоду пологів (від на­родження плода до народження плаценти) звичайно дорівнює 5-10 хв, але не повинн- на перевищувати 30 хв. У зв’язку з різким зменшенням об’єму порожнини матки після народження плода плацента механічно відшаровується від стінки матки під час переймів. Для посилення маткових скорочень, прискорення виділення плаценти і зменшення крововтрати відразу після народження плода випорожняють сечовий міхур пацієнтки і застосовують утеротоніки — окситоцин (5-10 ОД). Крововтрата в ІІІ періоді пологів звичайно становить 250-300 мл і не повинна перевищувати 0,5 % маси тіла жінки.

Існують численні ознаки відділення плаценти, за якими стежить лікар. Основни­ми з них є опускання пупкового канатика (ознака Альфельда), виділення крові з піхви (ретроплацентарна кров), зміна форми і висоти стояння дна матки (ознака Шреде­ра). Акушери нерідко використовують й інші ознаки відділення плаценти:

1) при відокремленій плаценті при натискуванні ребром долоні над симфізом пуп­ковий канатик не втягується у піхву (ознака Кюстнера — Чукалова);

2) при опусканні відокремленої плаценти у роділлі виникає бажання потужитись (ознака Мікулича — Радецького);

3) якщо під час глибокого дихання пупковий канатик не втягується у піхву - пла­цента відокремилась (ознака Довженка).

Існують й інші ознаки відділення плаценти.

Якщо присутні 2-3 ознаки відділення плаценти, сприяють її народженню під час потуг шляхом легкого потягування за пупковий канатик. При цьому асистент здійснює легкий натиск над лобком (рис. 11.23). Слід уникати занадто сильних тракцій за пуповину, які можуть призвести до післяпологового вивороту матки. Пла­цента може виділятися плодовою (за Шульцем) або материнською поверхнею (за Дунканом).

Якщо відділена плацента самостійно не народжується, цьому процесу допомага­ють спеціальними зовнішніми прийомами:

1) після випорожнення сечового міхура передню черевну стінку пацієнтки захоп­люють обома руками у поздовжню складку і пропонують роділлі потужитися. Вна­слідок підвищення внутрішньочеревного тиску відокремлена плацента народжуєть­ся (спосіб Абуладзе);

2) після випорожнення сечового міхура дно матки переміщують до середньої лінії. Лікар, який стоїть обличчям до ніг пацієнтки, розміщує кулаки тильною поверхнею проксимальних фаланг на дно матки і поступово натискує донизу і досередини, при цьому роділля не повинна тужитися (спосіб Гентера) та ін.

Для профілактики затримки плодових оболонок плаценту, яка народилась, обер­тають руками за стрілкою годинника, роділлі пропонують підняти таз. При цьому пло­дові оболонки скручуються і легко виводяться.

Рис. 11.23. III період по­логів. Народження плаценти. Помірна тракція за пуповину і легкий тиск над лобком для запобігання вивороту матки

Ручне відокремлення і виділення затриманої плаценти. Якщо плацента не відок­ремлюється самостійно протягом 30 хв після народження плода, вдаються до ручно­го відокремлення і виділення плаценти. Затримка виділення плаценти частіше спо­стерігається при передчасних пологах; вона може також бути наслідком аномально­го прикріплення до стінки матки, коли ворсинки хоріона проростають у строму ен- дометрія або поза нею. Операцію ручного відокремлення і виділення плаценти ви­конують в асептичних умовах. Хірург вводить руку в порожнину матки і трьома паль­цями відшаровує плаценту від стінки матки (рис. 11.24). Якщо немає впевненості у цілості виділеної плаценти, здійснюють інструментальну ревізію порожнини матки великою акушерською кюреткою.

Спостереження за породіллею (оцінка загального стану породіллі, частоти пуль­су, стану матки, виділень з піхви) продовжують протягом 2 год у приміщенні поло­гового блоку (ранній післяпологовий період).

Рис. 11.24. Ручне видален­ня плаценти (пальцеве відша­рування плаценти від стінки матки)

Травми пологових шляхів

Після народження посліду обстежують пологові шляхи матері (промежину, со­ромітні губи, періуретральну ділянку, піхву, шийку матки), виявляють розриви ста­тевих органів і анатомічно їх відновлюють.

Найбільш частими є травми промежини (рис. 11.25, див. Додаток, Т. 2, с. 277):

1) розрив промежини І ступеня включає ушкодження шкіри і слизової оболонки;

2) розрив промежини ІІ ступеня досягає центру промежини, але не поширюється на анальний сфінктер;

3) розрив промежини ІІІ ступеня поширюється на анальний сфінктер;

4) розрив промежини IV ступеня поширюється на слизову оболонку прямої киш­ки.

Відновлення поверхневих розривів, включаючи розрив промежини І ступеня, ви­конується безперервним швом. Розриви ІІ ступеня зашиваються пошарово, від вер­хівки розриву піхви до дівочої перетинки; потім шов продовжують до центру про­межини. Для зміцнення центру промежини (зшивання леваторів) застосовують вуз­луваті шви. Шкіру закривають внутрішньошкірним швом (рис. 11.26).

Розриви промежини III ступеня потребують попереднього відновлення анально­го сфінктера кількома швами, розриви IV ступеня — ретельного відновлення слизо­вої оболонки прямої кишки для запобігання утворенню фістули. Подальше зашиван­ня розривів ІІІ-IV ступенів виконують так, як при розриві ІІ ступеня.

Кесарів розтин

Кесарів розтин (КР) у всьому світі є однією з найбільш частих операцій. У США, наприклад, частота кесаревого розтину дорівнює 23 %. Але хоча материнська смертність при КР є низькою (близько 0,01 %), вона залишається вищою, ніж при

Рис. 11.25. Розриви промежини (І-IV ступеня): 1 — І ступеня — поверхневий;

2 — II ступеня — до центру промежини; 3 — III ступеня — до анального сфінктера; 4 — IV ступеня — з розривом прямої кишки

піхвовому розродженні. Крім того, крововтрата (близько 1000 мл), захворюваність внаслідок інфекції, тромбоемболічних ускладнень і час реабілітації є вищими, ніж при піхвових пологах.

Показання. Виділяють материнські, плодові, материнсько-плодові та плацентарні показання до кесаревого розтину (табл. 11.6, див. Додаток, Т. 2, с. 298).

Найбільш частим показанням до кесаревого розтину є попередній кесарів розтин, а найбільш частим показанням для першого кесаревого розтину є відсутність прогресу пологів. Основними причинами відсутності прогресу пологів є аномалії пологових сил (слабкість пологової діяльності), клінічна невідповідність розмірів голівки пло­да і таза матері.

Іншими, досить частими показаннями до кесаревого розтину є тазове, плечове або складне передлежання плода; передлежання або передчасне відшарування плацен­ти; гостра гіпоксія плода; випадіння пупкового канатика; розрив судин плода; упо­вільнення ІІ періоду пологів, невдала спроба оперативного піхвового розродження; активний генітальний герпес.

Передопераційна підготовка. Підготовка до планової операції складається зі стан­дартного клініко-лабораторного обстеження, оцінки стану плода. Напередодні опе­рації вагітна приймає душ, обмежує вживання їжі в ІІ половині дня, виконує очи­щення кишок; у день операції не приймає води і їжі. Вагітну обстежує анестезіолог. Якщо операція виконується за ургентними показаннями, здійснюють промивання шлунка для профілактики синдрому Мендельсона (аспірації вмісту шлунка).

В операційній проводять катетеризацію сечового міхура і звичайно залишають постійний катетер для контролю за діурезом. Виконують хірургічну обробку опера­ційного поля і відмежовування його стерильною білизною. Вагітна лежить на спині з нахилом 10° у лівий бік для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени, по­кращання оксигенації плода та зменшення декстроротації матки. Операційна брига­да миє руки з милом, потім обробляє їх антисептичними розчинами, одягає стериль­ний одяг і рукавички.

Знеболювання здійснюють шляхом ендотрахеального наркозу з міорелаксантами або з використанням перидуральної анестезії. Перевагами регіонального (перидураль- ного) знеболювання є можливість виконання в ургентній ситуації, при непідготов­леності шлунково-кишкового тракту, а також у вагітних із прееклампсією і екстра- генітальними захворюваннями (цукровий діабет, захворювання нирок, печінки, по­рушення обміну речовин).

Рис. 11.26. Відновлення розриву промежини:

1 — відновлення слизової оболонки піхви до гіменально- го кільця; 2 — відновлення цілості підшкірних тканин; 3 — ушивання шкіри за допо­могою внутрішньошкірного шва

Методики кесаревого розтину. Відповідно до місця розрізу матки існують корпо- ральний (класичний) кесарів розтин, кесарів розтин у нижньому матковому сегменті, піхвовий кесарів розтин. Кесарів розтин з подальшою гістеректомією одержав назву операції Порро. Позаочеревинний кесарів розтин, кесарів розтин у нижньому мат­ковому сегменті з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини є варіантами кесаре­вого розтину в нижньому матковому сегменті, які виконуються при високому ризи­ку інфекційних ускладнень. Найбільш часто застосовують кесарів розтин у нижньо­му матковому сегменті, перевагами якого є менша крововтрата, утворення міцнішо­го рубця, менший ризик післяопераційного спайкового процесу.

Супровідними операціями при кесаревому розтині найчастіше є стерилізація шля­хом перетину та перев’язування маткових труб і, в разі необхідності, гістеректомія. Міомектомія не рекомендується під час кесаревого розтину. Показання до гістерек- томії під час кесаревого розтину включають такі стани:

1) злоякісні пухлини;

2) приросла, вросла або проросла плацента (placenta accreta, increta, percreta) в де­яких випадках;

3) неконтрольована кровотеча;

4) розрив матки при неможливості й анатомічного відновлення цілості органа.

Таблиця 11.6

Показання до кесаревого розтину

Рис. 11.27.Розрізи шкіри при кесаревому розтині:

1 — за Пфанненштилем (Phannenstiel); 2 — за Мейлардом (Maylard); 3 — поздовжній ниж- ньосерединний розріз

Рис. 11.28. Розсікання апоневрозу прямих м'язів живота (за допомогою ножиць Мауо)

Техніка операції. Тип розрізу шкіри залежить від ургентності операції, досвіду хірурга, наявності попередніх або необхідності супутніх хірургічних втручань у че­ревній порожнині. Нижньосерединний розріз (рис. 11. 27) виконують у разі необхід­ності швидкого доступу до черевної порожнини та у зв’язку з технічною легкістю його виконання і меншою крововтратою. Поперечний розріз за Пфанненштилем ви­конується на відстані двох «поперечних пальців» від верхнього краю симфізу, заок­руглюється латерально симетрично з обох боків у напрямку до верхніх передніх ос­тей клубових кісток (spina iliaca anterior superior). Поперечний розріз Мейларда вико­нується приблизно на 1 см вище, ніж розріз за Пфанненштилем. Якщо обирається розріз за Пфанненштилем або Мейлардом, їх довжина не повинна бути меншою, ніж 15 см, тому що легкість і нетравматичність розродження визначаються довжиною роз­різу. Після розрізу шкіри скальпелем посередині розтинають підшкірні тканини до фасції (апоневрозу прямих м’язів живота). Фасцію розтинають скальпелем на відстані 3 см у поперечному напрямку від середньої лінії, після чого використовують ножиці Кохера для розкриття переднього і заднього листка апоневрозу прямих м’язів живо­та (рис. 11.28). Прямі м’язи відсепаровують від середньої лінії живота до очеревини, яку захоплюють м’якими затискачами і розкривають ножицями. Перед розрізом мат­ки виконують її ротацію (для розміщення по середній лінії) до введення надлобко­вого дзеркала для ретракції сечового міхура. Після ретракції сечового міхура нижній матковий сегмент стає доступним для візуалізації. Очеревину міхурово-маткової складки захоплюють пінцетом і розтинають ножицями в поперечному напрямку. Край сечового міхура повинен бути на 5 см нижче, ніж край розрізу очеревини міхурово- маткової складки. Розріз на матці залежить від гестаційного віку і передлежання пло­да. При недоношеному плоді або передлежанні плаценти може бути виконаний по­здовжній розріз на матці в нижньому матковому сегменті з продовженням (ножиця­ми) на тіло матки (класичний кесарів розтин).

При доношеній вагітності, потиличному або сідничному передлежанні виконують поперечний розріз у нижньому матковому сегменті. Скальпелем виконують попереч-

ний пошаровий розріз довжиною близь­ко 3 см до візуалізації плідних оболонок. Розріз на матці у поперечному напрямку продовжують латерально з обох боків го­стрим (ножицями) або тупим (двома пальцями, введеними в місце розрізу) шляхом (рис. 11.29). Після розкриття плідних оболонок виконують обережне розродження шляхом введення руки під голівку плода, допомагаючи натисненням на дно матки. Плацента народжується спонтанно при легкій тракції за пупови­ну (що зменшує крововтрату і можли­вість інфекційних ускладнень) або від­діляється рукою. Розріз на матці зашива­ють одно- або двохрядним швом (рис. 11.30). Однорядний безперервний шов не зменшує міцність рубця, а навпаки, збільшує порівняно з більшою кількістю рядів швів. Загоєння рани відбувається краще при зменшенні кількості вузлів (зменшення набряку та ішемії тканин) і взагалі при зменшенні шовного матеріа­лу в рані. Для мінімізації ушкодження тканин використовують шовний матеріал, що розсмоктується (наприклад, вікрил розміру 0-00). Перитонізацію звичайно виконують за рахунок міхурово-маткової складки, хоча це не вважається обов’язко­вою процедурою. При класичному (кор- поральному) розрізі на матці зашивають трьома рядами швів — двома рядами м’я­зово-м’язових і третім рядом серо-сероз- них швів. Для полегшення зашивання матки рекомендують виконувати її ексте­ріоризацію — виведення з черевної по­рожнини. Після відновлення цілості мат­ки виконують ревізію придатків. Матку повертають у черевну порожнину і рану передньої черевної стінки пошарово уши­вають. Деякі фахівці рекомендують не за­шивати очеревину, що сприяє покращан­ню загоєння, зменшенню післяоперацій­ного спайкоутворення та інфекційних ус­кладнень. Немає відмінностей у величині крововтрати, тривалості операції, пере­бігу післяопераційного періоду при опе­раціях із зашиванням і без зашивання па- рієтальної очеревини. Шкіру закривають за допомогою внутрішньошкірного шва або застосовують скобки для досягнення кращих косметичних результатів.

Рис. 11.29. Розріз на матці за допомогою ножиць (1) або пальців (2)

Рис. 11.30. Зашивання розрізу матки без­перервним швом

Таблиця 11.7

Фактори, які впливають на перебіг піхвових пологів після кесаревого розтину

Загоєння рани, м’язів та фасцій відбувається в середньому 120 днів. Для підтримки рани протягом понад 6 тиж рекомендують використання монофіламентного шовно­го матеріалу (максон або полідіоксанон, PDS). Суворий гемостаз, анатомічне з’єднан­ня тканин, мінімізація катетеризації і шовного матеріалу в рані (спричинюють некроз тканин) сприяє зменшенню кількості таких післяопераційних ускладнень, як серо- ма, гематома і розходження країв рани передньої черевної стінки.

Крововтрата при кесаревому розтині звичайно становить близько 1000 мл. Здо­рові пацієнтки звичайно є толерантними до цієї крововтрати. З метою підтримки жит­тєвих функцій організму, досягнення стабільної гемодинаміки під час операції про­водять інфузію ізотонічних розчинів (5%-й розчин глюкози, розчин хлориду натрію, розчин Рінгера тощо). Водночас з перерізанням пупкового канатика плода матері про­водять внутрішньовенну інфузію 2 г цефалоспоринів І—ІІ покоління; введення ан­тибіотиків повторюють через 6 і 12 год після операції, у подальшому — за показан­нями. Після народження плода виконують також внутрішньовенну інфузію (10-20 ОД окситоцину) для стимулювання скорочень матки.

У ранньому післяопераційному періоді проводять контроль життєвих функцій, гемодинаміки (температура тіла, ЧСС, АТ), стежать за скороченнями матки, виділен­нями зі статевих шляхів, фукцією сечового міхура та кишок. Знеболюючі засоби при­значають звичайно в перші 2 доби післяопераційного періоду. Катетер із сечового міхура в більшості випадків видаляють через 12 год після операції. Стимуляцію функції кишок проводять з 2-3-го дня після операції (вставання, ходіння, застосу­вання прозерину, послаблюючих засобів). Догляд за раною виконують щодня.