ДИСФУНКЦІЙНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ТА ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВІКУ

Дисфункційна маткова кровотеча (ДМК) — це аномальна (надмірна, часта або пролонгована) кровотеча із матки, не пов’язана з органічною патологією органів ма­лого таза, із системними захворюваннями або із ускладненнями вагітності.

Класифікація дисфункційних маткових кровотеч

Класифікація за МКХ-10

N 92 Надмірні, часті та нерегулярні менструації

N 92.0 Надмірні та часті менструації з регулярним циклом

Періодичні надмірні менструації БДВ

Менорагія БДВ

Поліменорея

N 92.1 Надмірні та часті менструації з нерегулярним циклом Нерегулярні кровотечі в міжменструальному періоді Нерегулярні, скорочені інтервали між менструальними кровотечами Менометрорагія Метрорагія

N 92.3 Овуляційна кровотеча

Регулярна міжменструальна кровотеча

N 92.4 Надмірна кровотеча в перименопаузальний період

Менорагія або метрорагія:

— клімактерична;

— менопаузна;

— передклімактерична;

— передменопаузна.

N 92.5 Інша уточнена нерегулярна менструація

N 92.6 Нерегулярна менструація, неуточнена

Нерегулярні:

— кровотеча БДВ;

— менструальні цикли БДВ.

Клініко-патогенетична класифікація маткових кровотеч (I. S. Fraser,J. Arachchi, 1999).

Овуляторні кровотечі — кровотечі при овуляторному менструальному циклі, які виникають у результаті порушень на рівні ендометріальних факторів регуляції (по­рушення метаболізму простагландинів, розлади місцевих систем коагуляції та фібри­нолізу, порушення активності цитокінів, матричних металопротеїназ тощо).

Ановуляторні кровотечі — це кровотечі при ановуляторному менструальному циклі, які виникають у результаті порушень в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій ре­гуляції.

Ановуляторні кровотечі поділяються (Gordon, Sperov, 1994) на:

— естрогенні кровотечі прориву;

— естрогенні кровотечі відміни;

— прогестинові кровотечі прориву;

— прогестинові кровотечі відміни.

Морфофункціональна класифікація (Ю.

Ановуляторні кровотечі:

— короткочасна персистенція фолікула;

— тривала персистенція фолікула;

— атрезія недозрілого (одного або кількох) фолікулів.

Овуляторні кровотечі:

— недостатність жовтого тіла;

— персистенція жовтого тіла.

Клініка ДМК

Особливості клінічного перебігу та дані анамнезу дозволяють вже на етапі пер­винного обстеження припустити той чи інший варіант ДМК.

Ановуляторні кровотечі

Естрогенні кровотечі прориву. Найчастіше розвиваються на фоні абсолютної або відносної гіперестрогенії при персистенції фолікула та клінічно проявляються за­тримкою місячних, утворенням кісти яєчника та профузною кровотечею після за­тримки, що описано R. Shreder (1915) як геморагічна метропатія Шредера.

Постійні низькі дози естрогенів, характерні для атрезії недозрілих фолікулів, спри­чинюють тривалі кровомазання, як правило, без масивних крововтрат.

Естрогенні кровотечі відміни (як правило, ятрогенні) виникають після білатераль­ної оваріоектомії або відміни прийому екзогенних естрогенів (гормональних препа­ратів).

Гестагенні кровотечі прориву: виникають на фоні аномально високого співвідно­шення прогестерон/естроген, наприклад, при прийомі пролонгованих гестагенних препаратів або низькодозованих комбінованих оральних контрацептивів і можуть проявлятись як у вигляді кровомазання, так і масивними кровотечами.

Гестагенні кровотечі відміни: виникають внаслідок відміни гестагенного впливу, якщо в ендометрії відбулися проліферативні зміни під дією екзогенних чи ендоген­них естрогенів, наприклад, позитивна проба з прогестероном.

Овуляторні кровотечі

Клінічно характеризуються надмірною менструальною крововтратою без пору­шення регулярності циклу.

Клімактеричні кровотечі (кровотечі у перименопаузі)

За патогенетичним варіантом найчастіше зустрічаються ановуляторні естрогенні кровотечі прориву, що розвиваються внаслідок відносної гіперестрогенії на фоні аб­солютної гіпопрогестеронемії та виникають, як правило, після затримки місячних.

Рідше мають місце кровотечі без порушень регулярності менструального циклу (овуляторні кровотечі), що розвиваються внаслідок недостатності лютеїнової фази та вторинного формування дисбалансу локальних ендометріальних факторів на фоні абсолютної гіпопрогестеронемії.

При обох клінічних варіантах морфологічним субстратом кровотечі в ендометрії, як правило, є гіперпластичний процес.

Рис. Д.49. Етапи діагностики дисфункційних маткових кровотеч

Деталізація дій на етапах діагностики ДМК

I етап. Оцінка істинності скарг на менорагію

У динаміці проводиться аналіз крові із визначенням гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів. При необхідності визначається вміст заліза у сироватці крові.

З метою об’єктивізації скарг застосовується також візуальна оцінка кровотечі, за­пропонована Янсеном. Жінкам пропонують заповнити спеціальну візуальну табли­цю із підрахунком кількості використаних прокладок та тампонів у різні дні менст­руації. Загальна кількість балів обчислюється згідно зі ступенем промокання санітар­ного матеріалу, а саме: 1; 5 та 20 балів — для прокладок та 1; 5 і 10 балів — для там­понів. Кількість балів 185 та вище є показником менорагії.

II етап

Завдання ІІ етапу діагностики — виключити системні захворювання та органічну патологію, що може спричинити кровотечу (див. алгоритм диференціально-діагнос­тичного пошуку при маткових кровотечах на рис. Д.50 та схему обстеження пацієн­ток з менорагією на рис. Д.51).

III етап

Для встановлення клініко-патогенетичного варіанта необхідне детальне обстежен­ня пацієнток із визначенням функціонального стану різних органів та систем та гор­монального гомеостаза (див. схему обстеження пацієнток з менорагією на рис. Д.51 та коментарі).

Коментарі до схеми обстеження пацієнток з менометрорагією

1. Детальний збір анамнезу на етапі первинного обстеження (див. Схема збору анамнезу) — одна із основних передумов первинної діагностики, що зводить до мінімуму необхідність застосування консервативних та інвазивних методів (С).

2. Тести функціональної діагностики — контроль базальної температури, гормо­нальна кольпоцитологія, симптоми естрогенної насиченості (симптоми «вічка», «па­пороті») — допомагають визначити гормональний гомеостаз пацієнтки, особливо при відсутності можливостей визначення вмісту гормонів у біологічних рідинах (у сиро­ватці крові) (В).

404

Акушерство і гінекологія. Том 2

Рис. Д.50. Алгоритм диференційно-діагностичного пошуку при маткових кровотечах (за I. S. Fraser, G. J. Arachchi, 1999, зі змінами та доповненнями)

Таблиця Д.24

Візуальна схема оцінки істинності скарг на менорагію

(J. R. Thompson, 2001)

3. УЗД, гістероскопія та гістологічне дослідження ендометрія — це найнадійніші методи оцінки стану порожнини матки (С). Чутливість УЗД у визначенні внутріш- ньоматкової патології становить 54 %, а чутливість гістероскопії — 79 %.

4. Діагностичне вишкрібання є обов’язковим для всіх пацієнток пери- та постме­нопаузального віку, а також для молодих пацієнток при наявності УЗ-ознак патології ендометрія та факторів ризику розвитку у них гіперпроліферативних процесів ендо­метрія (В).

5. Гістеросонографія — УЗД тазових органів при заповненні порожнини матки фізіологічним розчином дозволяє виявити субмукозні вузли, поліпи та інші пато­логічні утворення ендометрія, які можуть бути не виявлені при діагностичному ви­шкрібанні (В).

6. Гістероскопія на сучасному рівні медицини є найбільш точним та безпечним методом дослідження порожнини матки (С).

7. Гормональне обстеження (визначення вмісту ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіо- лу, прогестерону у сироватці крові, особливо при проведенні їх у динаміці) допома­гає оцінити гормональний статус (В).

8. МРТ, комп’ютерна томографія, лапароскопія, гістеросальпінгографія, ангіогра­фія — всі ці обстеження потребують багато затрат і дуже рідко дають додаткову інфор­мацію після застосування більш простих та менш вартісних методів діагностики (В).

9. Тест на вагітність (визначення хоріонічного гонадотропіну) є важливим для виключення позаматкової вагітності, трофобластичної хвороби, ускладненої матко­вої вагітності (В).

Схема збору анамнезу у пацієнтки з менометрорагією

1. Соматичний анамнез: історії тривалих кровотеч після травм, системні захворю­вання, гіпертензія, захворювання печінки, гіпотиреоз та ін.

2. Менструальний анамнез: вік менархе, характер менархе, причини та термін змін менструального циклу тощо.

3. Гінекологічний анамнез: сексуальна активність, наявність симптомів вагітності, наявність тазового болю, перенесені гінекологічні захворювання (запальні процеси, ендометріоз тощо). Вид контрацепції, особливо використання оральних контрацеп­тивів, ВМС.

4. Перенесені операції: спленектомія, тиреоїдектомія, міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичні вишкрібання порожнини матки та ін.

5. Прийом медикаментів, які могли б спричинювати менорагію (естрогенів, про- гестагенів, антикоагулянтів, пропранололу, фенотіазинів, трициклічних антидепре­сантів, інгібіторів МАО, транквілізаторів, кортикостероїдів, дигоксину), термін, три­валість, дози та шляхи їх застосування.

Лікування

Лікування менометрорагій повинно бути етапним та комплексним.

Етапи терапії ДМК

I етап. Гемостаз.

II етап. Профілактика рецидиву.

I етап.

Хірургічний гемостаз — вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу — є найбільш ефективним не лише лікувальним, а й діагностичним методом. Діагно­стичне вишкрібання вважається головним методом припинення кровотечі у жінок репродуктивного та клімактеричного періоду з огляду на зростання частоти раку ен- дометрія у загальній популяції (В).

Гормональний гемостаз можна проводити лише молодим пацієнткам, що не на­роджували та не належать до груп ризику щодо розвитку гіперпроліферативних про­цесів ендометрія; або, якщо діагностичне вишкрібання було проведене не більше трьох місяців тому, і при цьому не було виявлено патологічних змін ендометрія.

Поширеним та ефективним методом гормонального гемостаза є гемостаз із вико­ристанням монофазних комбінованих оральних контрацептивів (КОК).

З цією метою застосовуються препарати, які містять 0,03-0,05 мг етинілестрадіо- лу, та гестагени групи 19-норстероїдів, що мають виражену супресивну дію на ендо- метрій:

етинілестрадіол (0,03 мг) — левоноргестрел (0,15 мг),

етинілестрадіол (0,03 мг) — дезогестрел (0,15 мг),

етинілестрадіол (0,03 мг) — дієногест (2,0 мг),

етинілестрадіол (0,03 мг) — гестоден (0,75 мг), етинілестрадіол (0,05 мг) — норетистерон (1,0 мг), етинілестрадіол (0,05 мг) — левоноргестрел (0,25 мг).

Препарати призначають дозою 3-6 табл. на добу, поступово знижуючи дозу на 1 табл. кожні 1-3 дні після досягнення гемостазу, у подальшому прийом продовжу­ють по 1 табл. (загальний термін прийому становить 21 день).

Гестагенний гемостаз. Його застосування патогенетично обгрунтовано при ано- вуляторних гіперестрогенних кровотечах прориву. При цьому слід зазначити, що та­кий гемостаз досягається повільніше, ніж при призначенні КОК, і може бути реко­мендований лише пацієнткам, що не мають вираженої анемії.

З метою гестагенного гемостазу застосовують таблетки дідрогестерону (10,0 мг), норетистерону (5,0 мг), лінестренолу (10,0 мг). Препарати призначають по 3-5 таб­леток на добу до досягнення гемостазу із подальшим зменшенням дози на 1 таблет­ку кожні 2-3 дні. Загальний термін застосування зазначених гестагенів (по 2 таблетки на добу) не менше 10 днів із подальшим формуванням наступного менструального циклу після менструальноподібної кровотечі на відміну гестагенів.

Симптоматична (негормональна), гемостатична терапія. Доведена ефективність застосування інгібіторів фібринолізу — амінокапронової кислоти та її похідних (В). Амінокапронова кислота призначається внутрішньовенно крапельно 100 мл 5%-го розчину або перорально по 30 мл 3-5 разів на добу.

II етап

Загальні принципи протирецидивного лікування ДМК.

1. Проведення загальнозміцнюючих заходів — регуляція режиму праці, харчуван­ня та відпочинку з виключенням стресових ситуацій та негативних емоцій.

2. Лікування анемії (препарати заліза, полівітамінні та мінеральні засоби, замін­ники та препарати крові).

3. Інгібітори синтезу простагландинів (мефенамінова кислота 0,5 г 3 рази на добу, німесулід 100 мг 2 рази на добу) в перші 1-2 дні місячних.

4. Антифібринолітики в перші 1-2 дні місячних (амінокапронова кислота та її похідні).

5. Вітамінотерапія: токоферолу ацетат протягом 2 місяців, фолієва кислота 1 таб­летка на день з 5-го дня циклу протягом 10 днів, аскорбінова кислота по 1,0 г на добу з 16-го дня циклу протягом 10 днів, а також полівітамінні та мінеральні препарати, що містять залізо та цинк.

6. Препарати, що стабілізують ЦНС (настоянка валеріани, новопасит тощо).

7. Препарати негормональної дії рекомендуються як при овуляторних, так і при ановуляторних кровотечах.

Гормональна терапія призначається диференційовано залежно від патоге­нетичного варіанта ДМК.

При овуляторних кровотечах препарати першого вибору:

1) гестагени у лютеїнову фазу менструального циклу (з 15-го по 25-й день):

— дідрогестерон дозою 10-20 мг на добу;

— норетистерон дозою 5-10 мг на добу;

— лінестренол 10-20 мг на добу;

— мікронізований прогестерон 200 мг на добу;

(період лікування гестагенами становить 3-6 місяців).

2) ВМС з левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ).

Гормональна терапія при ановуляторних кровотечах

Препарати першого вибору.

1. Монофазні естроген-гестагенні препарати у циклічному режимі:

— етинілестрадіол (0,03 мг) — левоноргестрел (0,15 мг);

— етинілестрадіол (0,03 мг) — дезогестрел (0,15 мг);

— етинілестрадіол (0,03 мг) — дієногест (2,0 мг);

— етинілестрадіол (0,03 мг) — гестоден (0,75 мг);

— етинілестрадіол (0,05 мг) — норетистерон (1,0 мг);

— етинілестрадіол (0,05 мг) — левоноргестрел (0,25 мг).

(кількість курсів індивідуальна, однак не менше 3-6 місяців);

2. При наявності гіперпроліферативних процесів ендометрія гестагени признача­ються з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-6 місяців:

— дідрогестерон дозою 20-30 мг на добу;

— норетистерон дозою 10-20 мг на добу;

— лінестренол 10-20 мг на добу;

— ВМС з левоноргестрелом.

Гормональними препаратами другого вибору для лікування як овуляторних, так і ановуляторних ДМК є агоністи ГнРГ (гозерелін або трипторелін), що призначаються по одній ін'єкції у 28 днів протягом 3-4 місяців.

1. Хірургічні методи лікування менорагій:

— абляція ендометрія проводиться у випадках неефективності гормонотерапії із застосуванням лазера або резектоскопа, або петлі, або шарикового електрода під кон­тролем гістероскопа. Метод застосовується у пацієнток, що не зацікавлені у дітона­родженні, або мають протипоказання до хірургічного лікування, або відмовляються від нього.

Рис. Д.52. Схема обстеження пацієнток із менорагією

Акушерство і гінекологія. Том 2

Рис. Д.53. Алгоритм етіопатогенетичного лікування менометрорагії (G. Khastgir₁J. Studd, 1999) з доповненнями.

Групи препаратів у схемі подані в порядку послідовності їх застосування, на II етапі терапії (протирецидивне лікування)

Додаток

— гістеректомія — радикальний метод лікування менорагії. Вона показана паці­єнткам, що не відповідають на медикаментозну терапію, і є останнім етапом лікуван­ня, особливо у пацієнток із рефрактерною менорагією (В).

Лікування ДМК у перименопаузальному періоді

Основні умови ефективної терапії кровотеч в перименопаузальному віці:

— встановлення морфологічної структури ендометрія;

— виявлення супутньої генітальної патології;

— виявлення ендокринних захворювань і метаболічних порушень та їх корекція.

Тактика лікування залежить від морфологічної структури ендометрія, наявності чи відсутності органічної патології матки або придатків.

При наявності гіперплазії терапія проводиться згідно з тактикою лікування гіпер- пластичних процесів ендометрія. При відсутності гіперплазії — принципи та методи аналогічні відповідним у репродуктивному віці.