Дизрупції гіпоталамо-гіпофізарної осі
Подібно до гіпоталамічних і гіпофізарних причин первинної аменореї, дизрупції секреції або транспорту ГнРГ або відсутність пульсаційного викиду ГнРГ, як і набуті ураження гіпофіза, можуть спричинювати гіпогонадотропний гіпогонадизм і гіпоестрогенну аменорею (табл.
10.6). Частими причинами гіпоталамічної дисфункції є стрес, надмірні фізичні вправи, нервова анорексія і втрата маси тіла.Діагностика. Алгоритм дослідження причин вторинної аменореї будується на принципі виключення і починається з оцінки рівня в-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини (в-ХГЛ) для виключення діагнозу вагітності.
Подальшим кроком буде визначення рівня ТТГ і пролактину з метою виключення гіпотиреоїдизму і гіперпролактинемії, які можуть спричинювати аменорею. Якщо обидва гормони — ТТГ і пролактин — є підвищеними, визначають діагноз гіпотиреоїдизму і проводять його лікування під контролем зменшення рівня пролактину і ТТГ.
Якщо має місце підвищення рівня пролактину при нормальному значенні ТТГ, починають дослідження причин гіперпролактинемії (рис. 10.2). При обстеженні причин гіперпролактинемії обов’язковим є ретельне збирання анамнезу щодо застосування медикаментів, оперативних втручань, наявності хронічних захворювань. Повне обстеження включає оцінку неврологічного та офтальмологічного статусу, полів зору, дослідження
Диференційна діагностика гіпогонадотропного гіпогонадизму (гіпоестрогенної аменореї)
Таблиця 10.6
| Тип дисфункції | Асоційовані стани |
| Гіпоталамічна дисфункція | Синдром Кальмана Пухлини гіпоталамуса (краніофарингіома) Конституційна затримка пубертатного розвитку Тяжка гіпоталамічна дисфункція Нервова анорексія Значна втрата маси тіла Сильний стрес Надмірні фізичні вправи |
| Гіпофізарні розлади | Синдром Шихана Пангіпопітуїтаризм Ізольований дефіцит гонадотропінів Гемосидероз ( при таласемії) |
Рис.10.2.
Діагностичний алгоритм обстеження пацієнток з аменореєю-галак- тореєю-гіперпролактинемієюстану молочних залоз, наявності галактореї (виділення молока із сосків молочних залоз при натисненні). З метою виявлення гіпоталамічних і гіпофізарних уражень виконують магнітно-резонансну томографію.
При нормальному рівні пролактину подальшим кроком буде виконання прогестеронового тесту (10 мг прогестерону орально протягом 7-10 днів для провокації «синдрому відміни») для визначення адекватності продукції естрогенів або обструктивних порушень статевих шляхів.
Виникнення кровотечі відміни після проведення прогестеронового тесту (позитивний прогестероновий тест) свідчить про достатній рівень естрогенів і адекватні вивідні шляхи — еугонадотропний еугонадизм (табл. 10.7).
Таблиця 10.7
Диференційна діагностика еугонадотропного еугонадизму (позитивний прогестероновий тест)
| Тип дисфункції | Асоційовані стани |
| М’яка гіпоталамічна дисфункція | Емоційний стрес Психологічні розлади Втрата маси тіла Ожиріння Надмірні фізичні вправи Ідіопатичний |
| Гірсутизм-вірилізм | Синдром полікістозних яєчників Пухлини яєчників Пухлини надниркових залоз Синдром Кушинга Природжена і набута гіперплазія надниркових залоз |
| Системні захворювання | Гіпотиреоїдизм Гіпертиреоїдизм Хвороба Аддісона Хронічні захворювання нирок Інші |
У цих випадках аменорея звичайно є наслідком ановуляції, що може бути спричинено численними ендокринними розладами, які порушують гіпофізарно-гонадну систему зворотних зв’язків: полікістозні яєчники, пухлини яєчників і надниркових залоз, синдром Кушинга, тиреоїдні розлади, гіперплазія надниркових залоз із початком у дорослому віці (набута гіперплазія надниркових залоз).
Відсутність кровотечі відміни у відповідь на введення прогестерону досліджується шляхом сполученого застосування естрогенів і прогестерону.
Якщо менструальної кровотечі після естрогенгестагенної терапії не відбувається, слід запідозрити обструктивні порушення репродуктивного тракту — синдром Ашермана або цервікальний стеноз.Якщо менструальна кровотеча відбувається у відповідь на призначення естрогенів і прогестерону, це свідчить про наявність інтактної та функціонуючої матки при неадекватній естрогенній стимуляції. Визначення рівнів ФСГ і ЛГ допомагає диференційній діагностиці між гіпоталамо-гіпофізарними розладами (низький або нормальний рівень ФСГ і ЛГ) та яєчниковою недостатністю (високі рівні ФСГ і ЛГ) (рис. 10.3.).
Лікування. Пацієнтки з гіпотиреоїдизмом одержують лікування шляхом замісного призначення тиреоїдного гормону (тироксину). Хворі з макроаденомами гіпофіза підлягають хірургічній резекції пухлини. Деякі пацієнтки з макроаденомами і більшість хворих з мікроаденомами гіпофіза, а також хворі з гіперпролактинемією іншої етіології одержують лікування бромкриптином — агоністом допаміну, який спричинює регресію пухлини і сприяє відновленню овуляції. Лікування проводять під контролем рівня пролактину і, в разі необхідності, рентгенографії черепа і турецького сідла та МРТ з метою виявлення макроаденоми гіпофіза.
Пацієнтки з позитивним прогестероновим тестом підлягають подальшому лікуванню прогестинами в циклічному режимі для профілактики гіперплазії ендометрія. Іншим варіантом лікування цієї категорії хворих є застосування комбінованих оральних контрацептивів, які можуть зменшити прояви гірсутизму Діане-35, в меншій мірі інші контрацептиви (логест, жанін, мерсілон, марвелон, новінет, регулон, три-мерсі, тризис- тон тощо). Прогестини є більш доцільними у старших (>35 років) вікових групах жінок, які палять.
Пацієнтки з гіпоестрогенемією підлягають замісній естрогенній та естрогенгестагенній терапії з метою профілактики порушень ліпідного складу крові, урогенітальної атрофії й остеопорозу. Оральні контрацептиви звичайно призначають жінкам віком до 35 років або жінкам після 35 років, які не палять.
В інших випадках застосовують режим вживання 0,625 мг кон’югованих естрогенів циклічно з 5-10 мг медроксипрогестерону ацетату. Ці пацієнтки також повинні одержувати 1,2 г елементарного кальцію щодня.
Рис. 10.3. Діагностика причин вторинної аменореї за допомогою прогестеронового тесту
Індукція овуляції
Індукція овуляції за допомогою бромкриптину застосовується у пацієнток з гіперп- ролактинемією. Якщо гіперпролактинемія є медикаментозно індукованою, припиняють вживання цих медикаментозних препаратів. Позитивний прогестероновий тест свідчить про адекватну естрогенізацію. Будь-які причини аменореї повинні підлягати корекції. Якщо менструація не відновлюється, застосовують індукцію овуляції за допомогою кло- міфену цитрату, який діє як антиестроген і стимулює виділення гонадотропінів. Пацієнтки з гіперандрогенією можуть потребувати призначення комбінованої терапії кломіфеном і кортикостероїдами. При гіперінсулінемії застосування метформіну сприяє спонтанній овуляції.
Пацієнтки, які не відповідають на прогестероновий тест, звичайно мають гіпоестро- генний стан, хоча в деяких випадках у них може спостерігатися позитивний ефект при призначенні кломіфену.
За відсутності ефекту кломіфену показана стимуляція овуляції за допомогою застосування менопаузального гонадотропіну людини (МГЛ) або рекомбінантного ГнРГ. Протягом індукції овуляції гонадотропінами проводять ретельний ультразвуковий моніторинг росту фолікулів і рівня естрадіолу в крові у зв’язку з ризиком синдрому гіперсти- муляції яєчників.
Контрольні питання
1. Що таке аменорея? Поняття про первинну і вторинну аменорею.
2. Які причини первинної аменореї? Маткова, яєчникова, гіпофізарна, гіпоталамічна аменорея.
3. Який алгоритм діагностики первинної аменореї?
4. Які стани можуть спричинити вторинну аменорею? Форми вторинної аменореї.
5. Що таке яєчникова недостатність? Поняття про передчасну менопаузу, її причини, асоційовані стани.
6. Поняття про синдром полікістозних яєчників. Етіологія, патогенез, діагностика, лікування.
7. Які існують методи стимуляції овуляції? Їх ефективність.
8. Аменорея при гіперпролактинемії: патогенез, діагностика, лікування.
9. Поняття про дизрупції гіпоталамо-гіпофізарної осі. Диференційна діагностика гіпогонадотропного гіпогонадизму (гіпоестрогенної аменореї)