Доброякісна гестаційна трофобластична хвороба

Доброякісна гестаційна трофобластична хвороба представлена міхуровим занеском (hydatidiform mole), який становить 80 % випадків ГТХ. Понад 90 % випадків міхуровий занеска класифікуються як класичний, або повний міхуровий занесок, і є наслідком мо­лярної дегенерації за відсутності плода (рис.

Таблиця 21.1

Класифікація гестаційної трофобластичної хвороби

Примітка. * — злоякісна ГТХ поділяється на неметастазуючу і метастазуючу.

Рис. 21.1. Повний міхуровий занесок: а — схематичне зображення; б — цитоге- нетичний механізм повного міхурового занеска, фертилізація порожньої яйцеклі­тини (без ядра); всі хромосоми мають батьківське походження;

1 — матка; 2 — яйцеклітина; 3 — тільки батьківські хромосоми

Повний міхуровий занесок

Патогенез. Хоча причина цього захворювання залишається невідомою, вважають, що більшість випадків повного міхурового занеска виникають внаслідок фертилізації без’я­дерної яйцеклітини («порожнього яйця»), в якій ядро втрачене або не функціонує, од­ним нормальним сперматозоїдом (рис.

Таблиця 21.2

Порівняльна характеристика повного і неповного міхурового занеска

занесок має каріотип 46,ХХ, в 10 % випадків — 46,XY. У рідкісних випадках повний міху- ровий занесок утворюється при фертилізації порожньої яйцеклітини двома нормальни­ми сперматозоїдами.

Плацентарна аномалія при повному міхуровому занеску характеризується проліфе­рацією трофобласта і гідропічною дегенерацією або відсутністю частин плода. Хоча більшість випадків захворювання є доброякісними, повний міхуровий занесок має більший малігнізуючий потенціал, ніж неповний (див. табл. 21.2).

Епідеміологія. Частота міхурового занеска коливається від 1:200 до 1:1000 вагітнос­тей у різних країнах світу, збільшуючись в азіаток.

Фактори ризику. Гестаційна трофобластична хвороба виникає у репродуктивному віці (20-40 років). Зростання частоти захворювання має місце в тих географічних зонах, де дієта є бідною на бета-каротин і фолієву кислоту. Частіше ГТХ розвивається у жінок, які мали в анамнезі самовільні викидні або міхуровий занесок.

Клінічна маніфестація

Анамнез. Найбільш частим симптомом міхурового занеска є нерегулярні або значні піхвові кровотечі в ранньому терміні вагітності (в 97 % випадків). Кровотеча звичайно є неболючою, але може бути асоційована з матковими скороченнями. Інші стани, асоц­ійовані з цим захворюванням, подано в табл. 21.3. Але завдяки сучасній ранній діагнос­тиці міхурового занеска ці ускладнення спостерігаються рідко.

Симптоми міхурового занеска потребують диференціації з іншими станами, асоційо­ваними з підвищенням рівня ХГЛ: тяжка нудота і блювання — з нестримним блюванням вагітних; роздратованість, запаморочення, фотофобія — з прееклампсією, нервозність, анорексія, тремор — з гіпертиреоїдизмом. Прееклампсія до 24 тиж вагітності має силь­ний кореляційний зв’язок з міхуровим занеском.

Об’єктивне обстеження. У разі повного міхурового занеска при гінекологічному до­слідженні може спостерігатись експульсія гроноподібних молярних часточок у піхву або кровотеча з цервікального каналу. Інколи можуть бути виявлені двобічні тека-лютеїнові кісти, які виникають внаслідок стимуляції яєчників високим рівнем ХГЛ. Виявляють невідповідність матки гестаційному віку, відсутність серцебиття і рухів плода.

Діагностика. У разі міхурового занеска рівень ХГЛ є значно вищим (> 100 000 мМО/ мл), ніж при нормальній вагітності. Діагноз підтверджується при ультразвуковому до­слідженні, при якому виявляють «синдром снігової заметілі» внаслідок набряку хоріоніч- них ворсин (рис. 21.2). У разі повного занеска елементи плода при ультразвуковому дослідженні не візуалізують- ся.

Таблиця 21.3

Симптоми, асоційовані з міхуровим занеском

Диференційну діагностику виконують тоді, коли має міс­це підвищення рівня ХГЛ і/або збільшена плацента (ба­гатоплідна вагітність, неімун- на водянка плода, внутрішньо- маткова інфекція, міома мат­ки, загрожуючий аборт, екто­пічна і маткова вагітність).

Лікування міхурового занеска, незалежно віж терміну вагітності, полягає у терміново­му видаленні вмісту матки. Якщо пацієнтка бажає зберегти фертильність, виконують ва- куум-аспірацію вмісту матки з подальшим вишкрібанням її порожнини гострою кюрет­кою. Після видалення всієї маси міхурового занеска виконують внутрішньовенне введен­ня окситоцину для стимуляції маткових ско­рочень і мінімізації крововтрати.

Рис. 21.2. Ультразвукові ознаки міхурово­го занеска (HM). Тека-лютеїнова кіста (TC) яєчника

гістеректомії.

Моніторинг хворих. Прогноз міхурового занеска є сприятливим (95-100 % випадків ефективного лікування). Персистенція за­хворювання спостерігається у 15-25 % паці­єнток із повним і у 4 % — з частковим занес- ком. Отже, ретельне спостереження за хво­рими є необхідним.

Після евакуації міхурового занеска кон­трольні дослідження рівня β-XΓΛ проводять щотижня до одержання трьох нормальних ре­зультатів. Після цього проводять щомісяч­ний моніторинг рівня β-XΓΛ протягом що­найменше 1 року. На рис. 21.3 продемонст­ровано нормальну регресію титру β-XΓΛ після евакуації міхурового занеска. Протя­гом періоду моніторингу пацієнтка повинна утримуватися від вагітності.

Пацієнтки після успішного лікування міхурового занеска не мають зростання ри­зику самовільних абортів і природжених аномалій розвитку. Ризик розвитку ГТХ при подальшій вагітності становить 1-5 %.

Рис. 21.3. Нормальна регресія β-XΓΛ після евакуації міхурового занеска:

N — рівень бета-субодиниці ХГЛ у си­роватці крові, мМО/мл; D — тижні після евакуації міхурового занеска

Неповний міхуровий занесок

Патогенез. Неповний міхуровий занесок утворюється внаслідок фертилізації нор­мальної яйцеклітини двома сперматозоїдами одномоментно (рис. 21.4). Це призводить до розвитку триплоїдного каріотипу з 69 хро­мосомами, з яких два хромосомних набори мають батьківське походження. Каріотип не­повного міхурового занеска у 80 % випадків 69,XXY, у 20 % — 69,XXX і 2/3 ДНК мають батьківське походження.

Рис. 21.4. Цитогенетичний механізм неповного міхурового занеска. Ферти- лізація нормальної яйцеклітини двома сперматозоїдами (діандрія): 1 — діандрія; 2 — триплоїдія 69, XXY (додатковий батьківський набір хромосом)

Неповний міхуровий занесок часто супроводжується наявністю супутнього плода з триплоїдним генотипом і численними аномаліями. Більшість плодів, асоційовані з міху- ровим занеском, можуть прожити лише кілька тижнів у матці перед виникненням само­вільного аборту в кінці першого — на початку другого триместру гестації. Неповний міху­ровий занесок звичайно є більш доброякісним і має менший малігнізуючий потенціал, ніж повний.

Клініка і діагностика. Неповний міхуровий занесок маніфестує затримкою менструа­ції та симптомами вагітності. У 90 % пацієнток з неповним міхуровим занеском відбу­вається викидень. Симптоми й ознаки неповного міхурового занеска подібні до таких при повному, але виражені звичайно в меншій мірі. Розміри матки можуть спочатку відповідати терміну вагітності, серцева діяльність плода може бути присутньою. Тому неповний міхуровий занесок може бути діагностований дещо пізніше. Діагноз визна­чається при гістологічному дослідженні продукту запліднення.

Лікування часткового мізхурового занеска полягає у терміновій евакуації вмісту мат­ки. Менш ніж у 4 % пацієнток неповний міхуровий занесок може прогресувати у малігні- зуюче захворювання.

Моніторинг хворих полягає у серійному дослідженні рівня в-ХГЛ за такими принци­пами, як і у разі повного міхурового занеска. Для точного контролю за рівнем в-ХГЛ важливим є запобігання вагітності.