Злоякісна гестаційна трофобластична хвороба

Патогенез. У 10 % пацієнток із ГТХ розвивається персистуюча (злоякісна, малігнізу- юча) форма захворювання. Злоякісна ГТХ поділяється на 3 гістологічних типи:

1) інвазивний міхуровий занесок;

2) хоріокарцинома;

3) трофобластна пухлина плацентарної площини.

У 50 % випадків злоякісна ГТХ розвивається через місяці та роки після міхурового занеска. Інші 25 % випадків виникають після нормальної вагітності, ще 25 % — після самовільного викидня, ектопічної вагітності або аборту.

Рис. 21.5. Класифікація злоякісної гестаційної трофобластичної хвороби

У зв’язку з різним лікуванням і прогнозом, злоякісна ГТХ розподіляється також на неметастазуючу (не розповсюджується за межі матки) і метастазуючу (поширюється за межі матки). Метастатична хвороба, в свою чергу, може мати сприятливий або неспри­ятливий прогноз залежно від часового проміжку після попередньої вагітності, рівня β-ХГЛ, наявності метастазів у мозку та печінці, типу попередньої вагітності, результатів попередньої хіміотерапії (рис. 21.5).

Стадіювання гестаційної трофобластичної хвороби подано в табл. 21.4. Але ця систе­ма класифікації не використовується в клінічній практиці, тому що не враховує важливі прогностичні фактори: ступінь метастазування, тип попередньої вагітності, тривалість захворювання. Всесвітньою організацією охорони здоров’я запропоновано систему про­гностичних факторів ГТХ (табл. 21.5).

Клінічна маніфестація. Хоча три форми злоякісної ГТХ гістологічно є різними, клінічна вираженість має більше прогностичне значення, ніж гістологічні особливості. Гестаційна трофобластична хвороба, що виникає після міхурового занеска, типово діаг­ностується у разі наявності плато або підвищеного рівня в-ХГЛ протягом періоду моні­торингу після евакуації міхурового занеска.

Лікування. Гестаційна трофобластична хвороба є надзвичайно чутливою до хіміоте­рапії. Лікування неметастазуючої ГТХ про­водиться одним агентом, звичайно мето­трексатом або актиноміцином D.

Метотрексат є антиметаболітом, який припиняє розвиток клітин у S-фазі клітин­ного циклу шляхом зв’язування дигідрофо- лат-редуктази, що запобігає редукції дигід- рофолатів у тетрагідрофіолієву кислоту. Це, в свою чергу, інгібує тимідилат-синтетазу і продукцію пуринів, зменшення ДНК, РНК і синтезу білка.

Побічні ефекти лікування метотрексатом включають мукозит (запалення слизових оболонок), виразки у ротовій порожнині,

Таблиця 21.4

Стадіювання гестаційної трофобластичної хвороби (за FIGO)

Примітка. * — метастази за частотою роз­поділяються так: легені, піхва, таз, мозок, пе­чінка.

Таблиця 21.5

Прогностичні фактори гестаційної трофобластичної хвороби*

Примітка. * — загальна оцінка ризику для пацієнтки складається з сумарної оцінки всіх прогностичних факторів: ≤ 4 бали — низький ризик, 5-7 балів — помірний ризик, ≥ 8 балів — високий ризик.

нудоту, блювання, анорексію, втрату волосся, лейкопенію, гепатотоксичність і нефро- токсичність.

При сприятливому прогнозі метастатична ГТХ звичайно лікується одним хіміотера­певтичним агентом, при несприятливому прогнозі застосовується поліхіміотерапія (МАС: метотрексат, актиноміцин D і хлорамбуцил). Ефективність такого лікування становить 90-100 % для ГТХ зі сприятливим прогнозом і 50-70 % для ГТХ з несприятливим прогнозом.

Хірургія не відіграє значної ролі у лікуванні злоякісної гестаційної трофобластичної хвороби, за винятком трофобластної пухлини плацентарної площини, яка є нечутливою до хіміотерапії і підлягає лікуванню шляхом гістеректомії.

Променева терапія звичайно резервується для лікування віддалених метастазів у го­ловному мозку та печінці.

Моніторинг хворих. Як і при інших формах ГТХ, ретельний моніторинг рівня β-XΓΛ є необхідним при веденні хворих із злоякісною хворобою. Протягом цього періоду па­цієнткам слід рекомендувати контрацепцію з метою точної оцінки рівня в-ХГЛ.

Інвазивний занесок

Патогенез. Інвазивний занесок може бути наслідком малігнізуючої трансформації персистуючого доброякісного захворювання (75 %) або рецидиву ГТХ (25 % випадків). У разі інвазивного занеску, молярні ворсинки і трофобласт пенетрують локально міо- метрій та інколи можуть досягати черевної порожнини. Незважаючи на цю обставину, інвазивний міхуровий занесок рідко метастазує.

Епідеміологія. Частота інвазивного міхурового занеска становить 1:15 000 вагітнос­тей.

Клініка і діагностика. У більшості пацієнток з інвазивним міхуровим занеском діа­гноз визначається при наявності плато або підвищення рівня в-ХГЛ після лікування міхурового занеска. Клінічні симптоми не відрізняються від таких при звичайному міху- ровому занеску. Для підтвердження діагнозу використовують ультразвукове дослідження і моніторинг рівня в-ХГЛ.

Лікування. Інвазивний міхуровий занесок звичайно є неметастазуючим і відповідає на монохіміотерапію метотрексатом (із додаванням фолієвої кислоти або без) або акти­номіцином D.

Моніторинг хворих проводиться за тими самими принципами, що й при інших фор­мах гестаційної трофобластичної хвороби. Контрацепція протягом періоду спостережен­ня є необхідною.

Хоріокарцинома

Патогенез. Хоріокарцинома — це злоякісна некротизуюча пухлина, яка може вини­кати з трофобластної тканини від кількох тижнів до кількох років після будь-якої вагі­тності. Хоча у 50 % пацієнток хоріокарцинома розвивається після міхурового занеска, 25 % випадків мають місце після нормальної доношеної вагітності і 25 % — після викид­ня, аборту чи позаматкової вагітності.

Хоріокарцинома інвазує стінку матки і венозні судини трофобластними клітинами, що призводить до деструкції тканин матки, некрозів і кровотеч. Характерною гістологіч­ною ознакою хоріокарциноми є наявність смуг анапластичного цитотрофобласта і син- цитіотрофобласта за відсутності хоріальних ворсин. Хоріокарцинома часто метастазує і поширюється переважно гематогенним шляхом у легені, піхву, таз, головний мозок, пе­чінку, кишки і нирки.

Епідеміологія. Хоріокарцинома є дуже рідкісною, частота її коливається від 1:40 000 до 1:114 (у деяких азіатських народів).

Клінічна маніфестація

Анамнез. Пацієнтки з хоріокарциномою, на відміну від хворих із міхуровим занес­ком, нерідко виявляють симптоми метастатичного захворювання. Метастази у піхву можуть спричинити вагінальні кровотечі, тимчасом як метастази у легені проявляються кровохарканням, кашлем або диспное. При ЦНС можуть мати місце головний біль, за­паморочення та інші симптоми, притаманні об’ємним ураженням.

При об’єктивному обстеженні можна виявити ознаки метастазуючої хвороби, в тому числі збільшення розмірів матки, наявність об’ємних пухлинних мас у піхві, неврологічні симптоми ураження ЦНС.

Діагностика полягає у визначенні рівня в-ХГЛ, ультразвуковому дослідженні органів таза і черевної порожнини, рентгенографії легенів, комп’ютерній або магнітно-резонансній томографії головного мозку, нирок, черевної порожнини.

Диференційна діагностика. Хоріокарциному називають «великим імітатором», тому що вона може метастазувати у будь-які тканини організму (гематогенне поширення) і її симптоми не є специфічними.

Лікування проводиться за такими принципами, як і при інвазивному міхуровому занеску. Неметастазуюча і метастазуюча хоріокарциноми зі сприятливим прогнозом підлягають монотерапії (метотрексатом або актиноміцином D), тимчасом як при мета- стазуючій хоріокарциномі з несприятливим прогнозом призначають поліхіміотерапію. Ефективність лікування при сприятливому прогнозі становить 95-100 %, при несприят­ливому — 50-70 % випадків.

Моніторинг хворих полягає у серійному дослідженні рівня β-XΓΛ протягом року і суворій контрацепції.

Трофобластична пухлина плацентарної площини

Патогенез. Трофобластична пухлина плацентарної площини є дуже рідкісною і ви­никає в місці імплантації плаценти. Клітини цієї пухлини інфільтрують м’язовий шар матки, ростуть між гладком’язовими волокнами і поступово інвазують міометрій і кро­воносні судини. Гістологічно типовою рисою цієї пухлини є відсутність ворсин і про­ліферація цитотрофобласта.

Клініка і діагностика. Найбільш частим симптомом трофобластичної пухлини пла­центарної площини є маткові кровотечі, які можуть виникати через кілька місяців і років після попередньої вагітності. На відміну від інших форм ГТХ, ця пухлина проду­кує хронічно низький рівень β-XΓΛ і плацентарного лактогену людини.

Лікування. Ще однією відмінною рисою трофобластичної пухлини плацентарної пло­щини є її нечутливість до хіміотерапії. Але ця пухлина рідко метастазує за межі матки, тому методом вибору при лікуванні цього захворювання є гістеректомія.