Інфекції зовнішніх статевих органів

Зовнішні статеві органи можуть бути уражені різноманітними інфекційними агента­ми, локальними і системними запальними процесами. Ураження аногенітальної ділянки розділяють на виразкові та невиразкові; найбільш часті симптоми цих уражень включа­ють біль і свербіж.

Вульвіт

Найбільш частою причиною вульвіту, свербежу вульви, а також вагініту є кандидоз- на інфекція. Кандидозний вульвіт звичайно супроводжується еритемою вульви і свер­бежем. Якщо вульвіт не відповідає на місцеве або системне лікування антигрибковими засобами, може розвинутися тяжка алергічна реакція, хімічний дерматит або дистрофічні ураження вульви (склерозний лишай тощо). При хронічному свербежу і подразненні вульви необхідно виключити можливість злоякісного ураження.

Виразкові ураження

Численні виразкові ураження вульви спричинюють захворювання, що передаються статевим шляхом: генітальний герпес, сифіліс, шанкроїд, венерична лімфопатія (табл. 5.1). Лікувальні режими при виразкових ураженнях вульви повинні включати обов’яз­кове лікування статевого партнера. Навіть у разі підтвердженої інфекції виразкові ура-

Інфекційні причини виразкових уражень вульви

Таблиця 5.1

ження вульви можуть бути асоційовані з малігнізуючим процесом.

Сифіліс

Сифіліс — хронічне системне інфекцій­не захворювання, яке спричинюється спіро­хетою — блідою трепонемою (Treponema pallidum), передається майже виключно статевим шляхом і не має тенденції до зни­ження у багатьох країнах світу.

Рис. 5.1. Первинний сифіліс на соромітній губі (твердий шанкр)

вульві, піхві, шийці матки, анусі, сосках і губах.

Первинний сифіліс маніфестує неболю-

чою округлою, твердою, червоною виразкою діаметром близько 1 см із дещо заглибле­ним дном і піднятими краями (твердий шанкр) (рис. 5.1). Твердий шанкр виникає при­близно через 3 тиж після інокуляції та звичайно супроводжується супутньою регіональ-

ною лімфаденопатією. При мікроскопії в темному полі зору матеріалу, взятого з твердо-

Бліда трепонема проникає через місця подряпин шкіри й слизових оболонок і по­чинає реплікуватись у місці інокуляції. Початкові ураження можуть виявлятися на го шанкру, можна виявити рухливі спірохети.

Вторинний сифіліс за відсутності лікування розвивається в середньому через 1-3, до 6 міс внаслідок гематогенної дисемінації спірохет і має всі ознаки системного захворю­вання. Вторинний сифіліс супроводжується макулопапулярним висипом і/або вологи­ми папулами на шкірі та слизових оболонках. Класичним симптомом вторинного сифі­лісу є висипи на долонях і підошвах (рис. 5.2), хоча прояви захворювання дуже варію­ють (вторинний сифіліс називають «великим імітатором»). У запальний процес втягу­ються інші органи і системи, що супроводжується розвитком менінгіту, нефриту або гепатиту. Висипи звичайно спонтанно зникають, ця стадія в більшості випадків є без- симптомною.

Третинний сифіліс сьогодні є дуже рідкісним і характеризується утворенням грану­льом (гум або виразок) на шкірі (рис. 5.3), в кістках, аорті (кардіоваскулярний сифіліс), мозкових судинах і оболонках (нейросифіліс), розвитком парезів і спинної сухотки.

Діагностика. Скринінговим тестом на сифіліс є імунологічне дослідження щодо ви­явлення неспецифічних антитіл (реакція Вассермана). Діагноз підтверджують більш спе­цифічними тестами: реакцією мікрогемаглютинації з антитілами до блідої трепонеми або за допомогою імунофлюоресцентного аналізу. Хибнопозитивні реакції при викори­станні специфічних тестів не перевищують 1 % випадків. Клінічна діагностика є харак­терною для кожної стадії сифілісу. При позитивній реакції Вассермана без клінічних симптомів захворювання діагностують ранній латентний сифіліс (до 1 року).

Лікування. Препаратом вибору для ліку­вання сифілісу залишається пеніцилін. З метою лікування раннього сифілісу засто­совують бензатин-пеніцилін G 2,4 млн ОД внутрішньом’язово одноразово. При трива­лості сифілісу більше 1 року призначають 2,4 млн ОД бензатин-пеніциліну G щотиж­нево протягом 3 тиж. Альтернативним ліку­ванням є внутрішньовенне введення цеф- тріаксону 4 рази на день протягом 10 днів або тетрацикліну 500 мг орально 4 рази на день чи доксицикліну 100 мг орально 2 рази на день протягом 2-4 тиж. Нейросифіліс є дуже небезпечною інфекцією і потребує введення кристаличного пеніциліну G 2­4 млн ОД внутрішньовенно кожні 4 год про­тягом 10-14 днів, потім вводяться 3 внут- рішньом’язові дози (по 2,4 млн ОД) бенза­тин-пеніциліну G. Контроль ефективності лікування проводять через 3-6 міс.

Генітальний герпес

Генітальний герпес спричинюється віру­сом простого герпесу типів І і ІІ (ВПГ-1 і

Рис.

Рис. 5.4. Генітальний герпес

ВПГ-2) і є частою інфекцією періоральної та аногеніталь- ної ділянок (див. Додаток, с. 359). Хоча лише 5 % паці­єнток мають в анамнезі епізоди генітального герпесу, при первинному обстеженні специфічні антитіла виявляють у 25-30 % випадків. Класичні симптоми первинного епі­зоду генітального герпесу включають тяжкий больовий синдром, генітальні висипи у вигляді пухирців з прозо­рим вмістом, які потім змінюються виразками. Але більшість випадків герпетичної інфекції залишаються безсимптомними, що ускладнює визначення справжньої частоти захворювання (близько 200 000 нових випадків у США виявлено в 2000 р.). У пацієнток з наявністю в анамнезі епізодів генітального герпесу ВПГ-1 виявляється в 37 % випадків, ВПГ-2 — у 63 % випадків. Первинна інфекція найчастіше супроводжується симптомами не­житі, загальною слабкістю, міалгією, нудотою, діареєю і лихоманкою. Біль і свербіж вульви передують появі спе­цифічних висипів приблизно за 24-36 год до появи болючих генітальних виразок (рис. 5.4). Виразки загоюються протягом 10-22 днів. Після первинного епізоду рецидиви гер­песу можуть виникати 1-6 разів на рік. Наявність активних герпетичних висипань на статевих органах у вагітних жінок напередодні пологів є показанням до кесаревого роз­тину у зв’язку з високим ризиком ураження новонародженого з розвитком блискавич­ної форми герпесу, енцефаліту і смерті дитини.

Діагностика. Діагноз визначається за клінічними даними (пухирці в аногенітальній ділянці з прозорим вмістом, численні виразки, больовий синдром, нежить, міалгія) та підтверджується сексуальним анамнезом, даними цитологічного дослідження (мульти- ядерні велетенські клітини з характерними включеннями, оточеними «сяйвом») та ре­зультатами імуноферментних (зростання титру специфічних IgG-антитіл або наявність специфічних IgM-антитіл у гостру фазу), молекулярно-біологічних методів діагности­ки (ПЛР).

Лікування. На жаль, лікування генітального герпесу є малоефективним. При первинній інфекції застосовують ацикловір (віролекс, фамвір, герпевір, гевіран) по 200 мг 5 разів на день або по 400 мг 2 рази на день, що зменшує тривалість гострого періоду вірусної інфекції. При тяжкій ВПГ-інфекції в імуноскомпрометованих осіб використовують внут­рішньовенне введення ацикловіру дозою 5 мг’кг маси тіла кожні 8 год. При частих реци­дивах профілактична супресивна терапія полягає у вживанні ацикловіру дозою 400 мг/ день. При резистентності до ацикловіру альтернативне лікування полягає у призначенні валацикловіру аналогічними дозами.

Шанкроїд

Шанкроїд спричинюється мікроорганізмом Haemophilus ducreyi і є більш частим у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення від 3:1 до 25:1). Захворювання характеризуєть­ся появою болючої чітко окресленої неущільненої виразки в аногенітальному регіоні, що нерідко супроводжується болючою лімфаденопатією. Звичайно має місце одна, інколи — кілька виразок.

Діагностика є проблемною у зв’язку з труднощами ідентифікації збудника інфекції (культура бактерій на шоколадному агарі), тому діагноз часто базується на клінічних даних і визначається шляхом виключення інших можливих причин виразкового ура­ження вульви.

Лікування включає призначення цефтріаксону 250 мг внутрішньом’язово одноразо­во; азитроміцин 1 г орально одноразово; еритроміцин 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів. Альтернативні режими включають ципрофлоксацин 5θ0 мг орально 2 рази на день протягом 3 днів або бактрим орально по 1 таблетці 2 рази на день протягом 7 днів. Як і в разі інших інфекцій, що передаються статевим шляхом, лікування статевого парт­нера є обов’язковим.

Венерична лімфопатія

Венерична лімфопатія — системне інфекційне захворювання, що спричинюється L-серотипом Chlamydia trachomatis. Первинне ураження є локальним і звичайно являє собою папулу або ледве помітну поверхневу неболючу виразку, яка є транзиторною і часто взагалі непомітною.

Лікування венеричної лімфопатії полягає у призначенні доксицикліну 100 мг ораль­но 2 рази на день протягом 21 дня. При персистенції захворювання курс антибіотикоте- рапії повторюють. При утворенні грубих рубців і фістул в аноректальній ділянці може бути необхідним хірургічне лікування.

Невиразкові ураження

Одними із найбільш частих невиразкових уражень вульви є кондиломи. Гострокін­цеві кондиломи — бородавчасті ураження, що спричинюються вірусом папіломи люди­ни, передаються статевим шляхом і можуть виникати в будь-якій ділянці аногенітальної ділянки. Інші невиразкові ураження можуть бути представлені контагіозним молюском, що спричинюється ДНК-вміщуючим поксвірусом, почесухою (кліщ Sarcoptes scabiei) і лобковим педикульозом (воша Phthirus pubis). Диференційну діагностику проводять з фолікулітом, враховуючи присутнє внаслідок запалення волосяних фолікулів. Фолі­куліт спричинюється флорою шкіри, звичайно золотистим стафілококом і може при­звести у тяжких випадках до розвитку фурункула, карбункула або абсцесу. Факторами, що сприяють ураженням аногенітальної ділянки є тісна білизна, використання синтетич­них прокладок, погана гігієна, діабет та імуносупресія.

Папіломавірусна інфекція

Рис. 5.5. Гострокінцеві кондиломи

Найбільш частими клінічними проявами папіломавірусної інфекції (ВПЛ) є гострокін­цеві кондиломи (генітальні бородавки) (рис. 5.5). Частота гострокінцевих кондилом дося­гає 1:1000 жінок, але частота безсимптомної ВПЛ- інфекції є значно більшою (у 20-45 % жінок і у 60-80 % їх сексуальних партнерів). Крім того, папіломавірусна інфекція є єди­ним доведеним фактором ризику премалігні- зуючих і малігнізуючих змін вульви і шийки матки (інтраепітеліальна неоплазія та рак вульви і шийки матки). Гострокінцеві кондило­ми спричинені переважно ВПЛ 6 і 11, на відміну від раку шийки матки (серотипи ВПЛ 16, 18, 31).

Гострокінцеві кондиломи можуть виникати в будь-якій ділянці аногенітального ре­гіону і нерідко супроводжуються свербежем і кров’яними виділеннями внаслідок трав­мування.

Діагностика гострокінцевих кондилом базується на типовій клінічній картині. Кон­диломи звичайно є маленькими і мають вигляд гострих сосочків з оксамитовою поверх­нею, діаметром 1-5 мм. Але інколи вони характеризуються надмірним ростом у вигляді «цвітної капусти» і можуть займати всю аноректальну ділянку, переходити на анальний канал, стінки піхви і шийку матки, особливо в імуноскомпроментованих осіб. При труд­нощах диференційної діагностики, в тому числі з бородавчастим раком вульви, викону­ють біопсію і гістологічне дослідження уражень.

Лікування. Хірургічне лікування гострокінцевих кондилом включає локальну ексци­зію, кріохірургію, лазерну вапоризацію (СО₂ лазер). Медикаментозне лікування (ло­кальна аплікація подофіліну, кондиліну, 5-фторурацилового крему) є довготривалим (2 рази на день протягом 3-4 тиж і більше, до ліквідації уражень) і недостатньо ефек­тивним. Частота рецидивів є високою (до 20 %) і не має чіткої залежності від методу лікування.

Рис. 5.6. Контагіозний молюск

Контагіозний молюск

Контагіозний молюск спричинюється поксвірусом, що передається при тісних кон­тактах з інфікованим індивідом або шляхом аутоінокуляції. Ураження є маленькими, 1­5 мм у діаметрі та мають вигляд дещо підня­тих папул з пупкоподібним заглибленням у центрі — «водяні бородавки» (рис. 5.6). Ура­ження містять вологий матеріал, в якому при мікроскопічному дослідженні виявля­ють інтрацитоплазматичні включення у ви­гляді тілець молюска при забарвленні за Гімзою або Райтсом. Контагіозний молюск може маніфестувати в будь-яких ділянках тіла, за винятком долоней і підошов. Ура­ження часто є безсимптомним і має схиль­ність до спонтанної регресії. У разі персис- тенції захворювання виконують ексцизію, кюретаж папул, кріохірургію, електрокауте- ризацію або лазерну вапоризацію.

Лобковий педикульоз і почесуха

Симптомами цих двох захворювань, що спричинюються вошами Phthiruspubis (лоб­ковий педикульоз) та кліщем Sarcoptes scabiei (почесуха), є інтенсивний свербіж, по­дразнення шкіри, пухирцеві висипи і наявність ходів у шкірі. Диференційна діагностика полягає в тому, що почесуха може локалізуватись у будь-яких ділянках тіла, тимчасом як лобковий педикульоз обмежений зоною лобкового волосся. Лікування полягає у за­стосуванні спеціальних шампунів і спреїв з лінданом.

Інфекції піхви

Рис. 5.7. Candida albicans

Вагінальні виділення в нормі звичайно є білими і майже не мають запаху, рН піхви в нормі близько 4,0. При мікроскопії у вагінальному вмісті виявляють плоскі епітеліальні клітини і бактерії, лейкоцити та еритроцити відсутні. Домінантними мікроорганізмами піхви є лактобацили (палички Додерляйна) — аеробні грамне- гативні мікроорганізми. У піхві містяться також інші аеробні й анаеробні бактерії. Вагініт розвивається при порушенні балан­су власної мікрофлори (кандидозний вагініт, бактеріальний вагіноз, атрофічний вагініт) або внаслідок інвазії патогенами (трихомонадний вагініт тощо).

Симптоми вагінальних інфекцій є провідною причиною звернень до гінеколога в усьо­му світі. Піхва являє собою тепле, вологе середовище, сприятливе для колонізації бага­тьох мікроорганізмів. Якщо будь-який чинник порушує баланс нормальної мікрофлори піхви (антибіотики, дієта, системні хвороби, вплив патогенів), надмірне зростання чис­ленних мікроорганізмів може спричинити симптоми захворювання (свербіж, біль, печін­ня, подразнення, збільшення виділень, неприємний запах). Найбільш часто інфекції піхви спричинюються надмірним ростом кандид (Candida) (рис. 5.7) і гарднерел (Gardnerella), менш часто — інвазією трихомонад (Trichomonas vaginalis). Гострі інфекції піхви зви­чайно не становлять діагностичних і лікувальних труднощів (антимікробна терапія). Але у разі хронічного вагініту зі свербежем, болем, кровотечами і/або виразковими уражен­нями ці захворювання підлягають диференціації з малігнізуючими процесами.

Бактеріальний вагіноз

Піхва в нормі колонізована численними бактеріями, переважно лактобацилами (Lactobacillus sp.), які, головним чином, підтримують рН піхви нижче 4. Бактеріальний вагіноз (БВ) може розвиватися внаслідок зміни характеру домінантної флори піхви (дисбактеріозу). Хоча БВ звичайно є полімікробним, найбільш частим мікроорганіз­мом, що виявляється при цьому ускладненні, є гарднерела (Gardnerella vaginalis). Бакте­ріальний вагіноз є однією з найбільш частих причин вагінітів (до 60 % випадків). Фак­тори ризику БВ включають низький соціально-економічний статус, використання внут-

рішньоматкових контрацептивів (ВМК), на­явність численних статевих партнерів і па­ління. Нерідко БВ спостерігається при вагі­тності і є фактором ризику передчасних по­логів (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Бактеріальний вагіноз

Діагностика. Багато пацієнток із БВ не мають патологічних симптомів або відзна­чають наявність незначних вагінальних виді­лень. У разі симптомного захворювання хворі скаржаться на профузні рідкі виділен­ня, що не спричинюють подразнення, але супроводжуються неприємним «рибним», амінним запахом.

Діагноз підтверджується при мікроскопічному дослідженні вологого препарату піхво­вих виділень у разі наявності так званих «ключових клітин» і рН піхви 5-6. Ключові клітини — це клітини епітелію піхви, дифузно оточені бактеріями. Амінний запах при бактеріальному вагінозі посилюється при додаванні до зразка вагінальних виділень 10 % розчину КОН (амінний тест). При бактеріологічному дослідженні в матеріалі піхвових виділень виявляють гарднерели, бактеріоїди та інші анаероби, можуть зустрічатися міко- плазми та уреаплазми. Але для діагностики БВ звичайно достатніми є результати бакте- ріоскопічного дослідження.

Лікування. Лікування БВ звичайно полягає у призначенні метронідазолу (флагілу) по 500 мг 2 рази на день орально протягом 7 днів або орнідазолу (мератину, тибералу) по 500 мг 2 рази на день орально протягом 5 днів, або кліндаміцину 300 мг 3 рази на день орально протягом 7 днів. Можливе також місцеве застосування цих препаратів у вигляді гелю або крему (гель «Метрогіл» — 375 мг, крем «Далацин»).

Альтернативним лікуванням є одноразовий прийом 2 г метронідазолу або тинідазолу, але ефективність такого лікування є меншою (75 % порівняно з 85-90 % при 7-денному курсі лікування). При лікуванні метронідазолом пацієнтки повинні уникати вжи­вання алкоголю; при застосуванні орнідазолу ця вимога не є обов’язковою.

Грибкова (кандидозна) інфекція

Кандидіаз (кандидоз) становить 30 % випадків вагінітів і є, поряд із БВ, однією з найбільш частих причин звернення до гінеколога. Кандидіаз у 80-90 % випадків спри­чинюється Candida albicans, інші типи кандид можуть бути представлені C. glabrata і C. tropicans. Факторами ризику розвитку кандидіазу є неконтрольоване застосування антибіотиків широкого спектра дії, цукровий діабет, клітинний імунодефіцит при СНІДі, а також у пацієнток, що одержують імуносупресивну терапію. Грибкова інфекція також має зв’язок із сексуальною активністю і може активізуватися протягом лютеїнової фази менструального циклу.

Діагностика. Класичні симптоми генітального кандидіазу включають свербіж вуль- ви і піхви, печію, дизурію, диспареунію і піхвові виділення з кислуватим або гнилим запахом. При гінекологічному дослідженні виявляється виражена еритема, набряк вуль- ви і піхви, збільшення піхвових виділень. Тільки у 20 % пацієнток мають місце класичні кандидозні виділення у вигляді білих бляшок, що щільно прилягають до слизової обо­лонки піхви, або сироподібні крихкуваті виділення.

Діагноз підтверджується при мікроскопічному дослідженні вагінальних мазків з до­даванням розчину КОН, що виявляє розгалужені гіфи (C. albicans і C. tropicans) і спори кандид (C. glabrata) при рН піхвового вмісту 4-4,5. Тест з КОН має 25-80%-ну чут­ливість, тимчасом як при забарвленні мазка за Грамом чутливість бактеріоскопічного дослідження наближається до 100 %. З метою одержання культури кандид здійснюють посів на спеціальні живильні середовища (агар Сабаурауда тощо).

Лікування. Лікування кандидіазної інфекції базується на вираженості клінічних симп­томів і включає застосування полієнів (натаміцину, ністатинів) та азолів (клотримазол, міконазол, тіоконазол, терконазол, бутоконазол та ін.) у вигляді мазі, супозиторіїв, місце­вих аплікацій. Іншим варіантом місцевої терапії є застосування борної кислоти в капсулах по 600 мг щодня протягом 2 тиж або аплікація 1%-го водного розчину генціанвіолету.

Оральні режими лікування гострого кандидозу включають застосування натаміцину 400 мг орально протягом 10 днів, флуконазолу (дифлюкан, дифлазон, медофлюкон) дозою 150 мг одноразово, або 50 мг 1 раз на день протягом 7 днів, або по 100 мг 1 раз на день протягом 3 днів. При хронічному рецидивуючому кандидіазі застосовують кетоко­назол по 400 мг орально щодня протягом 1-2 тиж. Для профілактики рецидивів також можна рекомендувати прийом флуконазолу по 150 мг одноразово в 1-й день менстру­ального циклу протягом 3 циклів.

Трихомоніаз

Трихомонадний вагініт спричинюється найпростішим одноклітинним анаеробним джгутиковим мікроорганіз­мом Trichomonas vaginalis (рис. 5.9). Щороку у США виявляють близько 3 млн нових випадків трихомоніазу. Це захворювання передається статевим шляхом і в 75 % випадків партнери інфікованих осіб уражуються трихо- моніазом.

Діагностика. Типові симптоми трихомонадної інфек­ції нижніх відділів генітального тракту включають про- фузні рідкі, пінисті виділення жовтого, сірого і зелену­ватого кольору з неприємним запахом, а також свербіж, печію, еритему і набряк вульви; рН піхви при трихомо­надній інфекції дорівнює 6-7. Так звана «класична оз­нака» трихомонадної інфекції — червона, набрякла шийка матки з пунктацією або плямистими сосочковими ви­сипами («сунична» шийка) виявляється лише в 10 % випадків). Симптоми звичайно посилюються відразу після менструації у зв’язку з транзиторним зростанням рН піхви в цей період. Диференційна діагностика різних форм вагінітів подана в табл. 5.2.

Рис. 5.9. Trichomonas vagina­lis (скануюча електронна мікро­скопія)

Діагноз трихомонадного вагініту звичайно не спричинює труднощів при дослідженні вологого препарату піхвових виділень. Трихомонади є дещо більшими, ніж лейкоцити, і мають 3-5 джгутиків. Інколи при дослідженні нативного вологого препарату можна по­мітити рух трихомонад. У разі необхідності діагноз підтверджують результатами бакте­ріологічного або молекулярно-біологічного дослідження (ПЛР).

Лікування. Лікування неускладненої (первинної) трихомонадної інфекції полягає у застосуванні метронідазолу (флагілу) разовою оральною дозою 2 г або оральному при­значенні 250-500 мг метронідазолу 2 рази на день протягом 7 днів, або орнідазолу (ти- бералу) 500 мг 2 рази на день протягом 5 днів у сполученні з місцевим лікуванням (гель метронідазол, крем клотримазол, вагінальні супозиторії (мератин-комбі, флагіл, тержи- нан) протягом не менше 7 днів. Лікування статевих партнерів є обов’язковим. При хронічній рецидивуючій інфекції використовують повторні курси лікування, признача­ють орально наксоджин, внутрішньовенно метронідазол по 0,5 г 2-3 рази на день протя-

гом 7 днів, застосовують антитрихомонадну вакцину (солкотриховак).

Таблиця 5.2

Диференційна діагностика вагінітів

Атрофічний вагініт розвивається при запаленні та ушкодженні епітелію піхви вто­ринно, внаслідок атрофії тканини піхви. Він нерідко пов’язаний з дефіцитом естрогенів і спостерігається в постменопаузі, а також може мати місце у жінок, які годують груддю. Атрофічний вагініт не є справжньою інфекцією та не потребує лікування антибактері­альними препаратами. Лікування атрофічного вагініту полягає у місцевому або систем­ному призначенні естрогенів (прогінова, овестин, естрожель та ін.).

Інфекції шийки матки

Мікроорганізми, які найбільш часто спричинюють цервіцит та інфекції вищих відділів репродуктивного тракту, відрізняються від збудників запальних захворювань вульви і піхви. Цервіцит найбільш часто спричинюється двома патогенами — гонококом (Neisseria gonorrhoeae) і хламідіями (Chlamidia trachomatis). Тількі ці мікроорганізми можуть спри­чинити слизово-гнійний цервіцит. Клінічний діагноз цервіциту базується на наявності гіперемії шийки матки, болючості її при пальпації і рухах, наявності слизово-гнійних виділень з цервікального каналу за відсутності ознак запальних захворювань органів таза (ЗЗОТ).

Інші мікроорганізми, що можуть бути причиною цервіциту, є ВПГ, ВПЛ, мікоплазми (Mycoplasma hominis) і уреаплазми (Ureaplasma ureolyticum). ВПГ може спричинити як типове герпетичне ураження шийки матки, так і атипові зміни («білі бляшки»), що може нагадувати картину раку шийки матки. Інфікування ВПЛ може призвести до ут­ворення кондилом шийки матки, дисплазії та раку шийки матки. Мікоплазма й уреа- плазма, хоча не асоціюються з гострою інфекцією, можуть спричинювати негнійний цер- віцит і бактеріальний вагіноз.

Гонорея

Гонококова інфекція (гонорея) залишається одним із найбільш поширених ЗПСШ і становила 360 000 нових випадків у 2000 р. у США. Захворювання частіше зустрічаєть­ся у віковій групі 15-29 років, причому в сексуально активних дівчат віком 15-19 років удвічі частіше, ніж у віці 20-24 роки, хоча остання група має найбільшу загальну часто­ту випадків гонорейної інфекції (вік найвищої сексуальної активності).

Численні фактори ризику, асоційовані з гонорейною інфекцією, включають низький соціально-економічний статус, урбанізацію, ранній початок сексуальної активності, не­заміжній статус, вживання наркотиків, проституцію. Застосування бар’єрних контрацеп­тивів (кондомів, діафрагм) і сперміцидів зменшує ризик інфікування. Сезонні варіації захворюваності мають пік пізнім літом.

Передача інфекції між представниками різних статей є нерівномірною: трансмісія від чоловіків жінкам має місце у 80-90 % випадків порівняно з 20-25 % — від жінок до чоловіків після одного статевого контакту. Відмінність у передачі гонореї пов’язана більшою мірою з типом епітелію, який є воротами інфекції, а також збільшеним часом експозиції інфікованого матеріалу (сперми) у піхві. У чоловіків зовнішня поверхня ста­тевого члена вкрита роговіючим епітелієм, тимчасом як у жінок місцями первинного контакту є піхва і нероговіючий епітелій шийки матки, циліндричний епітелій в ендо- цервіксі, отворі сечівника та парауретральних залоз, отворах вивідних проток бартолі- новиз залоз.

Гонококова інфекція може уражати анальний канал (слизову оболонку прямої киш­ки), сечівник, ротоглотку, бартолінові залози, спричинювати цервіцит, ЗЗОТ, тубоова- ріальні абсцеси. Ураження новонародженого проявляється кон’юнктивітом. Близько 1 % випадків виявленої гонореї можуть прогресувати у дисеміновану інфекцію. Дисеміно- вана гонорея починається з лихоманки і еритематозних висипів на шкірі та прогресує у тендосиновіти і септичні артрити.

Діагностика базується на ідентифікації гонококів (N. gonorhoeae) — грамнегативних диплококів бобоподібної або ниркоподібної форми при мікроскопії вагінального мазка, при бактеріологічному дослідженні (чутливість — 96 % із застосуванням шоколадного агару Тайєра-Мартіна) або шляхом молекулярно-біологічних методів ідентифікації (ПЛР).

Лікування гострої неускладненої гонореї полягає у введенні разової дози цефтріаксону (250 мг) внутрішньом’язово з подальшим призначенням тижневого курсу доксицикліну по 100 мг двічі на день орально або 2 г азитроміцину з метою впливу на можливу співісну­ючу хламідійну інфекцію; або призначення офлоксацину.

Хламідійна інфекція

Хламідійний цервіцит спричинюється Chlamidia trachomatis — облігатним внутріш­ньоклітинним патогенним мікроорганізмом, що може також спричинити інфекційне за­хворювання очей, респіраторної системи і вищих відділів репродуктивного тракту. Ос­новним шляхом передачі є сексуальний, але можлива і вертикальна трансмісія від ма­тері до новонародженого. Кількість нових випадків хламідійної інфекції у США стано­вила 700 000 у 2000 р. Частота хламідійної інфекції коливається від 3-5 % у жінок без клінічних проявів захворювання до 5-7 % у вагітних з позитивною ПЛР на хламідійну інфекцію. Епідеміологічні характеристики хламідійної інфекції подібні до таких при гонореї: максимальна кількість випадків захворювання спостерігається у віці 15-29 років і зростає за умови раннього початку статевого життя та наявності численних статевих партнерів.

Іншою причиною широкого розповсюдження хламідійної інфекції є малосимптомність і безсимптомність її перебігу у представників обох статей. Хламідії також мають тропність до циліндричного епітелію слизових оболонок, отже, хронічна безсимптомна хламідійна інфекція може призвести до ураження маткових труб (сальпінгіт, перисальпінгіт, саль- пінгоофорит) з порушенням їх анатомії та розвитком трубно-перитонеальної форми без­плідності. Хламідійне ураження маткових труб є чинником ризику виникнення поза­маткової вагітності.

Основними місцями локалізації хламідійної інфекції є ендоцервікс, сечівник і пряма кишка. Клінічна маніфестація хламідійної інфекції є подібною до такої при гонококовій інфекції і включає симптоми цервіциту, уретриту і запальних захворювань органів таза. L-серотипи Chlamidia trachomatis можуть спричинювати системне захворювання — ве­неричну лімфопатію.

Лікування. Препаратом вибору для лікування неускладненої гострої хламідійної інфекції є доксициклін по 100 мг 2 рази на день орально протягом 7 днів або азитроміцин 1 г орально одноразово. Альтернативні схеми лікування включають тетрациклін 500 мг орально 4 рази на день або, для вагітних жінок, еритроміцин по 500 мг орально 4 рази на день. При венеричній лімфопатії лікування продовжується протягом 3 тиж (21 день). При лікуванні хламідійної інфекції доцільно вводити 1-разову дозу цефтріаксону — 250 мг внутрішньом’язово з метою впливу на можливу супутню гонококову інфекцію.