КЕСАРІВ РОЗТИН

Шифр МКХ-10-082

І. Показання до операції кесаревого розтину (В).

Показання з боку матері:

1. Анатомічно вузький таз ІІІ й IV ступенів звуження (с. vera < 7 см) і форми вузь­кого таза, що рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподіб­ний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і пухлинами кісток та ін.).

2. Клінічно вузький таз.

3. Центральне передлежання плаценти.

4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею та відсутністю умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти та відсутність умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

6. Розрив матки, що загрожує або почався.

7. Два і більше рубців на матці.

8. Неспроможність рубця на матці.

9. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину.

10. Рубцеві деформації шийки матки і піхви.

11. Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції.

12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.

13. Вади розвитку матки і піхви, які перешкоджають народженню дитини.

14. Стани після розриву промежини ІІІ ступеня і пластичних операцій на проме­жині.

15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.

16. Пухлини органів малого таза, що перешкоджають народженню дитини.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при не­можливості термінового розродження через природні пологові шляхи.

19. Травматичні ушкодження таза і хребта.

20. Екстрагенітальна патологія при наявності запису профільного спеціаліста: артеріальна гіпертензія ІІІ ст.; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої великої артерії; систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40 %, «свіжі» крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії; захворюван­ня легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу; легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження; портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стра­воходу, шлунка; спленомегалія; діафрагмальна грижа; гіпертензійно-лікворний син­дром; стан після геморагічного інсульту; необхідність виключення (скорочення) по­туг за відсутності головного передлежання.

21. Гостра форма генітального герпесу протягом 3 тижнів перед пологами.

22. Мертвонародження в анамнезі у сполученні з іншою акушерською патологією.

23. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболо­нок.

Показання з боку плода:

1. Гіпоксія плода, підтверджена об’єктивними методами обстеження, при відсут­ності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

2. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г.

3. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

4. Неправильне положення плода після злиття навколоплідних вод.

5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

6. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового).

7. Вагітність внаслідок застосування лікувальних програм допоміжних репродук­тивних технологій або після тривалого лікування безплідності.

8. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.

9. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плода.

10. Гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 г при цукро­вому діабеті у матері.

Умови виконання операції (В)

1. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження таза 4-го ступеня).

2. Цілий плідний міхур або безводний період тривалістю до 12 годин.

3. Відсутність станів лихоманки у жінки.

11. Організаційні умови проведення операції кесаревого розтину (В)

1. Згода вагітної або її родичів на проведення оперативного розродження.

2. Вибір оптимального часу для проведення планової операції (доношена вагіт­ність, проведення операції з початком пологової діяльності).

3. Визначення типу антибіотика для антибактеріальної профілактики.

4. Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікації.

III. Анестезіологічне забезпечення операції кесаревого розтину

1. Ендотрахеальний наркоз.

2. Епідуральна анестезія.

3. У виняткових випадках — місцева інфільтраційна анестезія.

IV. Методи операції кесаревого розтину

1. Інтраперитонеальний:

— корпоральний;

— у нижньому сегменті матки поперечним розрізом (А).

2. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

3. Екстраперитонеальний кесарів розтин.

4. Метод Старка.

Вибір методу операції визначається конкретною акушерською ситуацією, станом вагітної, плода, кваліфікацією хірурга.

Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:

1. Недоступність нижнього сегмента матки внаслідок щільних спайок від попе­реднього кесаревого розтину.

2. Поперечне положення плода зі спинкою, оберненою донизу.

3. Вади розвитку плода (зрощені близнюки).

4. Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки.

5. Виражена васкуляризація нижнього сегмента матки через передлежання пла­центи, карциному шийки матки.

V. Підготовка до проведення оперативного втручання

1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками (С).

2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому ниж­ньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво (А) або підкла­дається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки (справа).

3. Мобілізація вени та налагодження внутрішньовенної інфузії кровозамінників.

4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання — встановлення постійного катетера.

5. Обробка рук операційної бригади (згідно з наказом МОЗ України № 59 від 10.02.2003).

6. Обробка операційного поля (згідно з наказом МОЗ України № 59 від 10.02.2003).

При проведенні операції кесаревого розтину перевага надається методу здійснення хірургічного втручання шляхом розтину в нижньому сегменті мат­ки поперечним розтином (В).

VI. Техніка проведення операції кесаревого розтину в нижньому сегменті мат­ки поперечним розтином

1. Розсічення передньої черевної стінки - нижня серединна лапаротомія або роз­тин за Пфаненштілем.

2. Після розтину черевної порожнини в бокові канали вводяться 2 великі сервет­ки для попередження попадання у черевну порожнину навколоплідних вод і крові.

3. Виявляється і виправляється, у разі необхідності, ротація матки.

4. Вводиться міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром.

5. Ножицями розтинається посередині міхурово-маткова складка очеревини на 2­3 см вище прикріплення її до сечового міхура і розсікається у поперечному напрям­ку до обох круглих зв’язок.

6. Поперечний розріз матки здійснюється скальпелем на 1 см нижче місця розти­ну міхурово-маткової складки.

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтя­гуючи його вгору і в обидві сторони (до 10-12 см довжиною).

Метод Дерфлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу дру­гою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.

7. Народження дитини.

Техніка витягання плода залежить від передлежання та положення плода у матці:

— при головному передлежанні в порожнину матки вводять ІІ-V пальці правої руки таким чином, щоб долонна поверхня прилягала до голівки плода; голівка захоп­люється і обережно повертається потилицею допереду, потім злегка зміщується до- переду при одночасному натисканні асистентом на дно матки, при цьому відбувається розгинання голівки і вона виводиться з матки;

— після виведення з порожнини матки голівку плода захоплюють долонями обох рук за щічно-скроневі ділянки і обережними тракціями поступово витягають плід до плечиків, після чого вводять вказівні пальці в пахвинні впадини та витягають дитину;

— при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сіднич­ному передлежанні або за передню ніжку (при ножному або змішаному сідничному передлежанні), голівку виводять за методом Морісо — Левре;

— при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його наро­дження, голівку виводять за методом Морісо — Левре;

— асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.

8. Видалення посліду проводиться активно (А). Одразу після народження дити­ни внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіо­логічного розчину зі швидкістю 60 крапель на хвилину (з продовженням після закін­чення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину. У разі наявності дефекту посліду проводиться вишкрібання стінок матки (А).

Примітка: при встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без придатків.

9. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика серед­ньодобовою дозою за винятком наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань (А).

10. Після видалення посліду при необхідності проводиться розширення церві- кального каналу з подальшою зміною хірургічних рукавичок.

11. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продов­ження при виведенні плода:

— ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмок­тується (полігліколева нитка).

Примітка: Якщо при кесаревому розтині виявлено матку Кювелера, проводиться екстирпація матки без придатків, рішення про розширення обсягу оперативного втру­чання приймається консиліумом присутніх лікарів.

12. Ушивання передньої черевної стінки.

Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться:

— контроль гемостазу;

— видалення згустків крові із черевної порожнини;

— видалення серветок із бокових каналів;

— контроль цілісності сечового міхура;

— підрахунок серветок та інструментів.

Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину.

Після виведення сечі або видалення постійного катетера проводиться обробка піхви для видалення згустків крові.

Плацента направляється на гістологічне дослідження.

Можливі ускладнення під час операції

Кровотеча:

— проводиться масаж матки;

— продовжується вливання окситоцину і введення ергометрину 0,2 мг в/м та про­стагландинів. Ці препарати можуть бути застосовані разом або послідовно;

— при необхідності проводиться інфузія кровозамінників, гемотрансфузія крові;

— при відсутності ефекту та наявності атонії матки, здійснюється гістеректомія або перев’язування магістральних судин матки.

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

— контроль стану матки;

— контроль кількості виділеної крові з піхви;

— контроль гемодинаміки;

— адекватне знеболювання.

Перев'язування маткових труб при кесаревому розтині

Перев'язування маткових труб може бути проведено за поінформованим бажан­ням жінки з дотриманням правил оформлення медичних документів згідно з чин­ним законодавством.

Техніка стерилізації за Помероєм:

— захоплюється найменш васкуляризована середня частина фаллопієвої труби затискачем Бебкока або Алліса;

— на основу виділеної петлі накладається судинний затискач, який замінюється на лігатуру з синтетичного шовного матеріалу, що розсмоктується;

— проводиться резекція виділеної петлі вище місця перев’язування лігатурою (видалений сегмент має бути довжиною 1 см). Аналогічно проводяться маніпуляції з другого боку.