Клінічна маніфестація

Анамнез. Клінічні симптоми релаксації таза варіюють залежно від включення в пато­логічний процес тих або інших тазових структур і ступеня пролапсу (табл. 7.1).

При невеликих ступенях релаксації таза захворювання може бути безсимптомним.

Об’єктивне дослідження. Тазові пролапси краще візуалізуються при розкритті соро­мітних губ і при натужуванні або покашлюванні пацієнтки. Уретроцелє і цистоцелє суп­роводжуються опущенням передньої стінки піхви при натужуванні або покашлюванні (рис. 7.3) і, інколи, витіканням сечі (стресове нетримання сечі, або нетримання сечі при напруженні). Ректоцелє і ентероцелє краще візуалізуються при обстеженні у дзеркалах Сімса окремо передньої і задньої стінок піхви (рис. 7.4). Пролапс матки також візуалі- зується за допомогою цих діагностичних прийомів або при пальпації.

Ступінь пролапсу визначається величиною дистанції, на яку відбулося опущення та­зових структур:

I ступінь — тазові структури знаходяться у межах піхви при натужуванні.

II ступінь — тазові структури опускаються до рівня входу в піхву при натужуванні (до рівня вульварного кільця).

III ступінь — тазові структури опускаються нижче входу в піхву при натужуванні (нижче вульварного кільця).

IV ступінь — тазові структури за межами вульварного кільця в спокої.

Діагностика. Діагноз релаксації таза і тазових пролапсів базується на даних анамнезу і об’єктивного обстеження. Додатковими методами обстеження при наявності цистоцелє і уретроцистоцелє є загальний і бактеріологічний аналіз сечі, цистоскопія, уретроскопія уродинамічне дослідження за показаннями.

Ультрасонографія дозво­ляє виявити супутню патоло­гію органів малого таза. Трансвагінальна і промежин- на ультрасонографія можуть бути корисними при визна­ченні типу тазового пролапсу. В разі необхідності викону­ють магнітно-резонансну то­мографію органів таза.

Кількісний опис положення тазових органів за системою вагінального профілю, запро­понований групою міжнарод­них товариств (ICS — Inter­national Continence Society), а також міжнародними товари­ствами гінекологічних хірур­гів та урогінекологів, дозво­ляє об’єктивізувати і доку­ментувати особливості та ста­дії порушень тазової підтрим­ки у жінок і дає можливість динамічного спостереження (рис. 7.5). Принцип цієї шка­ли полягає в оцінці анатоміч­них точок у ділянці таза, які поділені на фіксовані та змін­ні. Першою фіксованою точ­кою є вульварне кільце (нульовий рівень). Інші точки вимірів визначають у сантиметрах над площиною вуль­варного кільця (негативні значення) та під площиною вульварного кільця (позитивні зна- чення).Так, наприклад, шийка матки, яка опустилася на 3 см нижче вульварного кільця, визначається як +3 см.

Рис. 7.5. Схема розрахунку по­ложення тазових органів (вагі­нального профілю):

а — локалізація контрольних точок (використовують 6 точок: Аа, Ва, С, D, Вр, Ар, вхід у піхву (gh), тільце промежини (pb) і загальну довжину піхви (tvl);

б — схема 3х3 для швидкої оцінки ступеня тазових про­лапсів (POP-Q);

Аа — точка А на передній стінці піхви; Ва — точка В на передній стінці піхви; С — шийка матки або склепіння піхви; D — заднє склепіння піхви; gh — вхід у піхву; Ap — точка А на задній стінці піхви; Bp — точка В на задній стінці піхви (пояснення в тексті)

Для опису вагінального профілю оцінюють положення 6 точок: 2 — на передній стінці піхви, 2 — у верхній її частині та 2 — на задній стінці піхви, а також їх співвідношення до вульварного кільця (рівень 0).

Точка Аа (A anterior) визначається по серединній лінії передньої стінки піхви на 3 см проксимально від зовнішнього отвору сечівника і відповідає проекції уретровезикаль­ного кута. Коливання у вимірах цієї точки становлять від -3 до +3 см.

Точка Ва (В anterior) відповідає найбільш випнутій частині передньої стінки піхви (відрізок від переднього склепіння до точки Аа). За відсутності пролапсу ця точка зна­ходиться в положенні -3 см, але може набувати позитивних значень при опущенні кукси піхви після гістеректомії або при матково-піхвовому пролапсі.

Точка С (cervix) визначається на дистальній частині шийки матки або верхній точці кукси піхви після гістеректомії.

Точка D (Douglas) відповідає положенню заднього склепіння піхви у жінок зі збере­женою шийкою матки і є проекцією прикріплення крижово-маткових зв’язок. Викорис­товується при проведенні диференційної діагностики між слабкістю підтримуючого апа­рату матки (крижово-маткових і кардинальних зв’язок) та елонгацією шийки матки. Ця точка не визначається у жінок з видаленою шийкою матки.

Точка Вр (В posterior) — найвіддаленіша точка найбільш випнутої частини задньої стінки піхви від заднього склепіння до точки Ар. В нормі її значення дорівнює -3 см, але вона може набувати позитивних значень при повному випаданні піхви у жінок після то­тальної гістеректомії або матково-піхвовому пролапсі.

Точка Ар (А posterior) локалізується по серединній лінії задньої стінки піхви на 3 см проксимально від вульварного кільця. Коливання положення цієї точки становлять від -3 до +3.

Додаткові виміри включають вимірювання вульварного кільця (gh), сухожилкового центру промежини (pb) і загальної довжини піхви (tvl) у сантиметрах:

Вульварне кільце (gh) вимірюють від середини зовнішнього отвору сечівника до зад­ньої спайки.

Сухожилковий центр промежини (перинеальне тіло, pb) — вимірюють від задньої спай­ки до середини анального отвору.

Загальна довжина піхви (tvl) — найбільший розмір від вульварного кільця до задньо­го склепіння піхви.

Вимірювання точок та їх запис проводять під час обстеження хворих (наприклад, -3, -3, -7, -9, -3, -3, 9, 2, 2) або у вигляді таблиці. Оцінювані фіксовані точки мають відно­шення до конкретних тазових структур (табл. 7.2).

Співвідношення контрольних точок і тазових пролапсів

Таблиця 7.2

Враховуючи системи вагінального профілю, клінічні стадії тазових пролапсів класи­фікуються таким чином:

Ступінь 0 — нормальне розташування тазових органів, відсутність будь-яких ознак пролапсу. Точки Аа, Ва, Ар і Вр мають значення -3 см, точки C, D мають значення в межах від -tvl (см) до -[tvl-2] см.

Ступінь 1 — відсутні критерії 0 стадії, а найбільш випнута частина знаходиться не менше ніж на 1 см вище площі дівочої перетинки (< -1 см).

Ступінь 2 — найбільш випнута частина знаходиться на рівні менше ніж на 1 см вище або нижче площини дівочої перетинки (має значення від -1 см до +1 см).

Ступінь 3 — найбільш випнута частина знаходиться на рівні не менше ніж на 1 см нижче площі дівочої перетинки, але не більше ніж на 2 см менше від загальної довжини піхви (має значення від +1 см до +[tvl-2] см).

Ступінь 4 — дистальна частина найбільш випнутого органа знаходиться нижче вуль­варного кільця більш ніж на +[М-2]см.

Диференційний діагноз. Інколи цистоцелє і уретроцелє потребують диференційної діаг­ностики з дивертикулом сечівника, абсцесом парауретральних (скенових) залоз.

Лікування. Незалежно від етіології, симптомний тазовий пролапс є анатомічною про­блемою і потребує лікування, спрямованого на відновлення підтримки тазових струк­тур.

Лікування може включати замісну гормональну терапію для максималізації внут­рішніх факторів, що сприяють пружності тканин і зміцненню тазових підтримуючих структур, або фізичні вправи для тренування тазових м’язів. Інші методи лікування вклю­чають використання тазових підтримуючих кілець (песаріїв) або реконструктивну хірур­гію таза.

У жінок в постменопаузі замісна естрогенна терапія (системна або місцева) є важ­ливою частиною лікування, що сприяє покращанню тонусу тканин і ремісії атрофічних змін слизової оболонки піхви.

При невеликих ступенях опущення тазо­вих органів і незначній клінічній симптома­тиці пацієнткам можна рекомендувати фізич­ні вправи (вправи Кегеля) для зміцнення та­зової мускулатури. Ці вправи полягають у напруженні та розслабленні лобково-купри­кових м’язів (m. pubococcygeus) кілька разів на день з метою їх тренування і збільшення підтримки тазового дна.

Вагінальні песарії сприяють механічній підтримці та відновленню топографічної ана­томії тазових органів і зменшують силу тис­ку донизу внаслідок збільшення площі впли­ву. Песарії рекомендують пацієнткам із тяж­кими симптомними пролапсами, але які ма­ють протипоказання до реконструктивної хірургії або відмовляються від хірургічних методів лікування. Песарії розміщуються у піхві, подібно діафрагмі, та сприяють під­тримці нормальної позиції тазових органів

Рис. 7.6. Введення вагінального песарія при тазовому пролапсі

Таблиця 7.3

Методи хірургічного лікування генітальних пролапсів

(рис.

Хірургічні методи лікування показані при симптомних тазових пролапсах і безуспіш­них консервативних лікувальних заходах. Звичайно реконструктивна хірургія тазових пролапсів має дуже добрі результати (табл. 7.3). Лікування цистоцелє і ректоцелє поля­гає звичайно у передній і задній кольпорафії відповідно. Ці процедури відновлюють де­фект фасції міхурово-піхвової або прямокишково-піхвової (ректовагінальної) перего­родки, через яку відбувається грижове випинання тазових органів. Перинеопластика відновлює дефект сухожилкового центру промежини — перинеального тіла. При симп- томному матковому пролапсі звичайно показана вагінальна або (рідше) абдомінальна гістеректомія. При уретроцистоцелє і нетриманні сечі значної популярності набули ма- лоінвазивні «слінгові» операції — петльові пластики, або пубовагінальні слінги — з вико­ристанням синтетичної петлі, яка не абсорбується TVT (tension-free vaginal tape, див. 8 розд.).

Пролапс кукси піхви корегується шляхом підшивання верхівки піхви до фіксованих тазових структур (вагінальна або лапароскопічна кольпосуспензія тощо). Успіх операції залежить від досвіду хірурга, ступеня тазової релаксації, віку, маси тіла і життєвого сти­лю пацієнтки.

Кольпоклейзис — хірургічна облітерація піхви. Ця операція виконується звичайно при тяжких пролапсах матки і вагінальних стінок літнім пацієнткам, які не бажають підтримувати сексуальну активність. Кольпоклейзис може бути виконаний під місце­вою анестезією і є показаним пацієнткам із генітальними пролапсами і за наявності про­типоказань до загальної та регіональної анестезії.