Менопауза і постменопауза

Менопауза — остаточне припинення менструацій внаслідок втрати яєчникової фолі­кулярної активності. Природна менопауза визначається як 12-місячний період аменореї без інших патологічних причин.

Перименопауза — період безпосередньо перед менопаузою і протягом 1 року після менопаузи. Середній вік початку перименопаузи дорівнює 47,5 року і триває протягом 4 років.

Клімактерій — фаза у періоді старіння жінки, яка означає перехід від репродуктив­ного стану у нерепродуктивний стан. Цей період часу включає зменшення фертильності, що передує перименопаузі та зберігається після менопаузи. На цей час майже всі ооцити вже зазнали атрезії, хоча деякі з них можуть залишитися, що було підтверджено даними гістологічного дослідження.

Менопауза є основною стадією протягом клімактерію. Протягом цього періоду відбу­ваються різні фізіологічні та гормональні зміни, включаючи зменшення рівня естрогенів, збільшення секреції ФСГ, що супроводжується такими симптомами, як «гарячі припли­ви».

Етіологія і патогенез. Менопауза звичайно відбувається після періоду нерегулярних менструальних циклів, що свідчить про зменшення кількості ооцитів, здатних відповіда­ти на дію ФСГ і ЛГ (рис. 9.7). Ановуляція стає більш частою, і поступово, внаслідок втрати функціонуючих яєчникових фолікулів, настає менопауза. Зменшення рівня інгібіну, який продукується гранульозними клітинами, призводить до зростання продукції ФСГ гіпо­фізом, що, в свою чергу, прискорює фолікулярну фазу менструального циклу. Під час менструації має місце високий базальний рівень естрадіолу, що нерідко асоціюється з фолікулярними кістами яєчника. Якщо гранульозні клітини поступово втрачають здатність виробляти естрадіол, рівень ФСГ зростає внаслідок зменшення негативного зво­ротного зв’язку при зниженні секреції естрогенів яєчниками.

Після менопаузи рівень андрогенів зменшується на 50 %, але більш виражене змен­шення рівня естрадіолу супроводжується високим андроген/естрогенним співвідношен­ням, що призводить до розвитку гірсутизму й алопеції у деяких жінок. Основним естро­геном жінки після менопаузи є естрон, який утворюється шляхом ароматизації андро- стендіону в жировій тканині.

Передчасна менопауза часто є наслідком яєчникової недостатності (виснаження яєч-

Рис. 9.7. Зміни в яєчниках і гіпоталамусі при менопаузі: а — «гарячі припли­ви», безсоння, депресія; б — остеопороз; в — атеросклероз; г — урогенітальна атро­фія; 1 — збільшення простагландинів; 2 — допаміну; 3 — норепінефрину; 4 — ФСГ, ЛГ; 5 — гіпофіз; 6 — гіпоталамус; 7 — зменшення інгібіну; 8 — естрадіолу; 9 — ФСГ, ЛГ; 10 — кістки; 11 — яєчник; 12 — кардіоваскулярна система; 13 — матка, піхва; 14 — молочні залози

ників) і звичайно є ідіопатичною. Якщо вона виникає до 35-річного віку, може бути по­казаним генетичне дослідження (каріотипування) для виключення мозаїцизму.

Хоча менопауза — це фізіологічний процес, є два важливих довготривалих наслідки зменшення рівня естрогенів. З кардіологічної точки зору, втрата або зменшення протек- тивної дії естрогенів на ліпідний профіль (зростання рівня ліпопротеїдів високої щільності й зменшення ліпопротеїдів низької щільності), а також на судиний ендотелій (попере­дження атерогенезу, збільшення вазодилатації, пригнічення адгезії тромбоцитів) призво­дять до зростання ризику кардіоваскулярних захворювань. Крім того, після менопаузи збільшується резорбція кісткової маси (естрогени регулюють активність остеокластів). Прогресуюча втрата кісткової маси призводить до остеопенії, зрештою, остеопорозу, особ­ливо у жінок білої раси з низькою масою тіла.

Клініка менопаузи. Основним симптомом менопаузи є нерегулярність менструальних циклів. Спочатку спостерігається скорочення циклів, що відбувається внаслідок змен­шення як фолікулярної, так і лютеїнової фази.

Іншим предомінантним симптомом менопаузи є «гарячі припливи», які мають місце майже у 70 % жінок. «Гарячі припливи» — це раптове відчуття тепла, особливо у верхній частині тіла, обличчі, яке триває 1-5 хв. «Гарячі припливи» виникають внаслідок пору­шення діяльності гіпоталамічних центрів терморегуляції під дією флуктуацій рівня сте­роїдних і пептидних гормонів. Зростання рівня ЛГ асоціюється з «гарячими приплива­ми», але не є їх причиною, справжня причина залишається невідомою. «Гарячі припли­ви» можуть продовжуватися ще 5-7 років після менопаузи.

Зменшення рівня естрогенів і підвищення ФСГ і ЛГ можуть супроводжуватися ко­ливаннями настрою, безсонням, депресією, пізніше — розвитком урогенітальної атрофії, атеросклерозу, остеопорозу. Симптомами урогенітальної атрофії можуть бути диспаре- унія, свербіж вульви та нетримання сечі.

Діагностика. Діагноз менопаузи базується на даних анамнезу й об’єктивного дослі­дження і підтверджується визначенням рівнів естрадіолу, ФСГ і ЛГ у крові. Пацієнтки віком 48-52 роки можуть скаржитися на збільшення інтервалів між менструаціями (олігоменорею), вазомоторні «припливи», збільшене потіння, порушення настрою, де­пресію та дизурію. Ці симптоми звичайно зникають через 12 міс, хоча у деяких жінок вони можуть залишатися протягом кількох років.

При об’єктивному дослідженні має місце зменшення розмірів молочних залоз, зміна їх консистенції, ознаки вагінальної, уретральної та цервікальної атрофії, що є наслідком зменшення естрогенізації. У разі будь-яких сумнівів визначають рівень ФСГ, ЛГ та ест- радіолу у сироватці крові.

Лікування. З метою корекції нерегулярних менструальних циклів пацієнткам у пери- менопаузі, які не палять і не мають гіпертензії та судинних розладів, призначають низь- кодозовані оральні контрацептиви (з вмістом 20 мкг етинілестрадіолу — логест, мерсі- лон, новінет та ін.). Іншим варіантом контролю за нерегулярними кровотечами є призна­чення прогестинів (норетиндрон, медроксипрогестерон-ацетат, утрожестан) у циклічно­му режимі, що додатково зменшує ризик гіперплазії ендометрія. Відсутність «кровотеч відміни» на фоні лікування прогестинами свідчить про гіпоестрогенію і потребує при­значення замісної гормональної терапії. Ще одним варіантом лікування є призначення прогестинів у постійному режимі, але це може призвести до виникнення «кровотеч про­риву». Для ліквідації цих ускладнень може бути застосована комбінація естрогенів і гес- тагенів.