Замісна гормональна терапія

Мета замісної гормональної терапії (ЗГТ) — відновлення ендогенного дефіциту ест­рогенів. На користь ЗГТ свідчить точка зору про те, що гіпогонадизм, який супроводжує менопаузу, є подібним до інших форм ендокринної недостатності і, отже, потребує ліку­вання.

Раніше вважали, що гормонозамісна терапія може мати також кардіопротективний ефект (зменшувати ризик кардіоваскулярних захворювань), але останні дані не підтвер­джують це положення.

Вважають, що основними двома перевагами гормонозамісної терапії є такі:

1) запобігання втраті кісткової маси й остеопорозу (зменшення випадків перелому стегна та інших ускладнень остеопорозу у жінок після менопаузи);

2) зменшення вираженості патологічних симптомів, асоційованих із менопаузою (ре­дукція вазомоторних припливів, змін настрою, профілактика урогенітальної, вагінальної атрофії, покращання стану шкіри і м’язового тонусу).

Відносними протипоказаннями до замісної естрогенної терапії є такі стани:

1) холестатична дисфункція печінки;

2) наявність естрогензалежних пухлин (молочної залози, яєчників, матки, шийки мат­ки, піхви);

3) наявність в анамнезі тромбоемболічних захворювань;

4) недіагностовані піхвові кровотечі.

Для замісної естрогенної терапії використовують препарати 17в-естрадіолу й етиніл- естрадіолу. Естрогени для орального (системного) прийому включають такі препарати, як прогінова, овестин; для місцевого застосування у вигляді вагінальних супозиторіїв — овестин, у вигляді гелю — естрожель тощо.

Замісна терапія чистими естрогенами без додавання прогестинів може сприяти роз­витку гіперплазії та раку ендометрія в 4-8 раз частіше, а також асоціюється зі зростан­ням ризику холелітіазу і глибокого венозного тромбозу.

Для зменшення ризику безопірної естрогенної стимуляції естрогензалежних тканин пацієнткам зі збереженою маткою рекомендують призначення комбінованих естроген- гестагенних препаратів, або сполучене застосування чистих естрогенів і гестагенів у різних комбінаціях і варіантах для замісної гормональної терапії. Варіантами комбінованих ес- троген-гестагенних препаратів для ЗГТ є «Клімен», «Клімонорм», «Клімадієн», «Цикло- Прогінова», «Лівіал», «Фемостон» та ін.

Режим постійного призначення прогестерону (безперервний режим) асоціюється з більш частими епізодами кровотеч «прориву» внаслідок атрофічних змін ендометрія, але частіше призводить до аменореї. Циклічне призначення прогестерону супроводжуєть­ся більш прогнозованими кровотечами «відміни», але не завжди призводить до розвит­ку аменореї.

Прогестини, які використовуються у складі ЗГТ, включають медроксипрогестерон­ацетат (МПА), норетиндрон і мікроіонізований прогестерон (утрожестан). Прогестерон- звільнюючі внутрішньоматкові контрацептиви («Мірена») також можуть застосовува­тися. Застосування МПА може ускладнюватися депресією у деяких жінок, тимчасом як утрожестан спричинює седацію. Але останні дослідження свідчать, що прогестини мо­жуть зменшувати позитивний ефект естрогенів на ліпіди крові, а також у комбінації з естрогенами можуть збільшувати ризик раку молочної залози більше ніж чисті естроге­ни.

Ідеальний препарат для ЗГТ повинен мати позитивний ефект на урогенітальну систе­му, гіпоталамічний терморегуляторний центр, кардіоваскулярну систему, кістки, а та­кож мати антиестрогенні властивості щодо впливу на ендометрій і молочну залозу (для запобігання розвитку естрогензалежних пухлин). Селективні модулятори естрогенових рецепторів (SERM) — новий клас препаратів, які мають різні естроген-агоністичні й естроген-антагоністичні властивості в різних тканинах, за що одержали назву «дизай­нерів естрогенів».

Вплив ЗГТ на молочну залозу. Останніми дослідженнями показано, що відносний ри­зик розвитку раку молочної залози при використанні ЗГТ становить 1,26 після 6 років прийому ЗГТ.

Вплив ЗГТ на кардіоваскулярну систему остаточно не визначений. Естрогени сприя­ють зменшенню рівня ліпопротеїдів низької щільності та загального холестеролу і підви­щують рівень ліпопротеїдів високої щільності й тригліцеридів. Естрогени зменшують рівень Lp(a)-ліпопротеїну, фібриногену, інгібітора активатора плазміногену типу 1; інгібу­ють оксидацію ліпопротеїдів низької щільності, покращують функцію клітин ендотелію. В багатьох дослідженнях було показано зменшення випадків коронарної хвороби серця на 30-50 % при застосуванні естрогенів. Але недавніми дослідженнями було встановле­но відсутність позитивного ефекту естрогенів на кардіоваскулярні захворювання і навіть збільшення ризику інфаркту міокарда протягом першого року застосування ЗГТ. Отже, вважають, що відносний ризик коронарних захворювань серця становить 1,29 після 5,2 року прийому ЗГТ.

Лікування остеопорозу розробляється протягом останніх років і включає призначен­ня кальцію, вітаміну D, біофосфонатів, кальцитоніну, селективних модуляторів естроге­нових рецепторів, а також виконання фізичних вправ. Для оцінки втрати кісткової маси здійснюють денситометрію кісткової тканини. Для зменшення ризику кардіоваскуляр- них захворювань пропонують нормалізацію стилю життя й оптимальну дієту, які є клю­човими факторами профілактики, а також контроль артеріального тиску для зменшення захворюваності й смертності.

Таблиця 9.3

Варіанти лікування

для зменшення патологічних симптомів менопаузи

Примітка. * СІРС — селективні інгібітори реабсорбції серотоніну.