ОРГАНІЗАЦІЯ АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ

Стратегія розвитку акушерсько-гінекологічної служби в Україні базується на прин­ципах, затверджених Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ): забезпе­чення доступу всіх верств населення до кваліфікованої медичної допомоги, служб планування сім’ї, медико-генетичного консультування з метою покращання репро­дуктивного здоров’я жіночого населення, зниження рівня материнської та дитячої захворюваності й смертності, ускладнень вагітності і пологів.

Державні заходи щодо здійснення активної демографічної політики, спрямованої на стимулювання народжуваності, збереження та зміцнення репродуктивного здоров’я населення, визначені Концепцією розвитку охорони здоров’я населення України, На­ціональною програмою «Репродуктивне здоров’я 2001-2005», «Концепцією безпечного материнства», «Комплексними заходами щодо заохочування народжуваності на 2002-2007 рр.», передбачають удосконалення організації діяльності акушерсько-гіне­кологічної служби.

Органи управління. На чолі акушерсько-гінекологічної допомоги стоїть Головне управління медичної допомоги дітям та матерям Міністерства охорони здоров’я (МОЗ)України. Основні законодавчі акти з питань охорони материнства і дитинства приймає відповідна комісія Верховної Ради України. У складі Головного управлін­ня є відділ лікувально-профілактичної допомоги дітям і відділ акушерсько-гінеколо­гічної допомоги, які здійснюють організаційно-методичне керівництво акушерсько- гінекологічною допомогою шляхом реалізації законів Верховної Ради, видання на­казів, інструкцій, методичних вказівок і рекомендацій, інформаційних листів, служ­бових розпоряджень. Важливі питання акушерсько-гінекологічної допомоги обгово­рюються на засіданнях Колегії МОЗ України.

Головний акушер-гінеколог МОЗ України входить до штату Головного управлін­ня. Головні акушери-гінекологи працюють згідно з планом, затвердженим начальни­ком Головного управління або завідувачем обласного (міського) відділу охорони здо­ров’я.

Основним завданням обласних і міських головних акушерів-гінекологів є проведен­ня заходів щодо профілактики гінекологічних захворювань і ускладнень гестаційного періоду, виявлення початкових стадій захворювань; покращання якості лікування; впровадження в практику акушерсько-гінекологічних закладів новітніх методів діаг­ностики і лікування, прогресивних форм і методів роботи з метою зниження материнсь­кої та перинатальної захворюваності й смертності, професійної захворюваності, онко- гінекологічних та інших хвороб, підвищення ефективності їх лікування.

Керівництво акушерсько-гінекологічною службою в районі здійснюється центральною районною лікарнею, у штаті якої є посада заступника головного лікаря з питань материнства та дитинства. Обласна лікарня, у складі якої є гінекологічні та акушерські відділення, скеровує роботу базових і виїзних жіночих консультацій.

Активну участь у забезпеченні необхідного санітарного стану лікувально- профілактичних закладів беруть обласна, міська та районні санітарно-епідеміологічні станції.

Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється в жіночих кон­сультаціях, гінекологічних кабінетах центральних районних лікарень, сільських лікарських амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики (сімейної медицини), фельдшерсько-акушерських пунктах (ФАПах), центрах планування сім’ї, оглядових кабінетах поліклінік. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога включає за­ходи щодо збереження репродуктивного здоров’я населення, диспансеризацію вагіт­них, антенатальну охорону плода, профілактику та лікування акушерсько-гінеколо­гічної патології, планування сім’ї.

Жіноча консультація — амбулаторно-поліклінічний заклад, в якому надається ам­булаторна акушерсько-гінекологічна допомога населенню. Жіноча консультація може бути також структурним підрозділом пологового будинку або територіального ліку­вально-профілактичного закладу.

Диспансеризація вагітної починається з її звернення до консультації в ранньому терміні вагітності (бажано до 12 тиж). Після всебічного обстеження (анамнез, умо­ви життя, праці, акушерський статус, вимірювання зросту, маси тіла, артеріального тиску (АТ) тощо), огляду терапевтом, офтальмологом, стоматологом, отоларинголо­гом, іншими спеціалістами, з’ясовується належність вагітної до групи високого ри­зику перинатальної патології, в «Індивідуальній карті вагітної та роділлі» (форма 111/о) складається план ведення вагітної, визначається очікувана дата пологів.

У разі необхідності вагітних госпіталізують до акушерського стаціонару (полого­вого будинку). Звертають увагу на такі скарги, як виділення з піхви, кровотечі, ско­рочення матки, набряки, головний біль, запаморочення, безсоння, дратівливість.

Профілактичним гінекологічним обстеженням (1 раз на рік) підлягають жінки віком від 18 років. Дані обстеження вносять у «Медичну карту амбулаторного хво­рого» (форма 025/о). Під час профілактичного обстеження виконують дослідження шийки матки у дзеркалах, пробу Шиллера, онкоцитологічне дослідження, обстежу­ють молочні залози. На кожну жінку, яка підлягає диспансерному обстеженню, за­повнюють «Контрольну карту диспансерного обстеження» (форма 30/о), в якій вка­зують діагноз захворювання і методи обстеження та лікування.

Спеціалізована лікувально-профілактична допомога надається лікарями, які ма­ють відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити більш кваліфіковане консульту­вання, діагностику і лікування, ніж лікарі загальної практики. Спеціалізована ліку­вально-профілактична допомога надається в умовах спеціалізованих лікарняних за­кладів із застосуванням сучасної лікувально-діагностичної апаратури, інструмента­рію та обладнання.

Амбулаторно-поліклінічна спеціалізована допомога представлена спеціалізованими прийомами у великих жіночих консультаціях (з проблем неплідності, невиношуван- ня, гінекологічної ендокринології, дитячої гінекології, патології шийки матки, плану­вання сім’ї, патології періоду перименопаузи); денними стаціонарами. У денних стаці­онарах дозволяється виконувати штучне переривання вагітності в ранні терміни ме­тодом вакуум-аспірації, аспірацію вмісту матки для цитологічного дослідження, гідро- пертубацію, метросальпінгографію, гістероскопію, біопсію шийки матки, діатермо- та кріодеструкцію, видалення поліпів цервікального каналу, вишкрібання цервікального каналу при видаленій матці, видалення невеликих кіст піхви, лазерну терапію запаль­них та передпухлинних захворювань шийки матки та піхви.

Амбулаторно-поліклінічна допомога в сільській місцевості здійснюється у 3 ета­пи: 1) на ФАПах, у лікарських амбулаторіях та дільничних лікарнях (без лікаря аку­шера-гінеколога — профілактична робота, спостереження за практично здоровими жінками та вагітними); 2) в районних та центральних районних лікарнях; 3) спеціа­лістами обласних лікарень (вагітні високого перинатального ризику тощо).

Сільському населенню комплексну лікарську допомогу також надають виїзні бри­гади, до складу яких входять лікар акушер-гінеколог, лікар-педіатр, лікар-терапевт, лікар-стоматолог, лікар-лаборант.

Стаціонарна акушерсько-гінекологічна допомога в Україні є доступною для всіх верств жіночого населення.

Загальні принципи організації стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонато- логічної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо раціонального ведення пологів (1996), Концепції безпечного материнства, а також на державних заходах щодо здійснення ак­тивної демографічної політики.

Територія діяльності пологового будинку (відділення) визначається органами охорони здоров’я. Пацієнтка або її сім’я має право вибирати стаціонар та лікаря за взаємною домовле­ністю. Госпіталізація за бажанням пацієнтки узгоджується з адміністрацією акушерського ста­ціонару. Стаціонарна акушерсько-гінекологічна та неонатологічна допомога на всіх рівнях здійснюється цілодобово. Надання невідкладної акушерсько-гінекологічної допомоги здійснюється в лікувально-профілактичних закладах незалежно від місця проживання паці­єнтки при необхідності з «розгортанням» операційної протягом не більше як 30 хв від мо­менту звернення жінки.

Госпіталізація вагітних, гінекологічних хворих до акушерсько-гінекологічного стаці­онару здійснюється за направленням лікарів швидкої медичної допомоги, амбулаторно- поліклінічних лікувально-профілактичних закладів, акушерок, фельдшерів або медичних се­стер фельдшерсько-акушерських пунктів. На всі медичні втручання (діагностичні та ліку­вальні заходи) медичні працівники повинні одержати інформовану згоду хворої/вагіт- ної.

Госпіталізація вагітних з ускладненим перебігом вагітності до 22 тиж вагітності, а також для переривання вагітності за показаннями у пізніх термінах здійснюється до гінекологічного відділення, після 22 тиж вагітності — у відділення патології вагіт­них. вагітні з екстрагенітальною патологією до 22 тиж вагітності госпіталізуються до відділення екстрагенітальної патології або до профільного стаціонару.

Стаціонарна акушерська допомога жіночому населенню надається у полого­вих відділеннях районних, центральних районних, міських, обласних лікарень, міських та обласних пологових будинках, спеціалізованих акушерських стаціо­нарах, перинатальних центрах, акушерських відділеннях ІПАГ АМН України.

Забезпечення жіночого населення стаціонарною акушерською допомогою здійснюється відповідно до «Нормативів надання стаціонарної акушерсько- гінекологічної та неонатологічної допомоги» та рівнів надання акушерсько-гіне­кологічної допомоги населенню.

Стаціонарна акушерсько-гінекологічна та неонатологічна допомога населенню здійснюється на 3 рівнях.

До закладів І рівня належать районні, центральні районні та міські лікарні, в яких відсутні відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Лікувальні закла­ди цього рівня забезпечують розродження вагітних з низьким ступенем акушерсь­кого та перинатального ризику розвитку ускладнень (І група динамічного спосте­реження), надають медичну допомогу гінекологічним хворим.

До закладів ІІ рівня належать районні лікарні, центральні районні лікарні з від­діленнями анестезіології та інтенсивної терапії, а також цілодобове чергування неонатолога. Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних низького і високого (за сукупністю факторів) акушерського та перинатального ризику (І і ІІ групи динамічного спостереження — вагітні низького та високого ступеня акушерського та перинатального ризику). Ці заклади також виконують усі функції установ І рівня, в тому числі надання кваліфікованої допомоги гіне­кологічним хворим, окрім спеціалізованої гінекологічної допомоги.

Заклади ІІІ рівня — це міські, обласні пологові будинки, перинатальні центри та центри репродуктивного здоров’я, які є клінічними базами кафедр акушерства та гінекології вищих навчальних закладів ІІІ—IV рівнів акредитації, а також по­логові відділення обласних лікарень, які мають відділення акушерської реанімації та інтенсивної терапії новонароджених, інститут ПАГ АМН України. Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних дуже високого і високо­го ступеня акушерського і перинатального ризику, з тяжкою екстрагенітальною патологією, надання спеціалізованої допомоги гінекологічним хворим, а також ви­конують усі функції установ І-ІІ рівня.

Акушерський стаціонар повинен мати такі відділення: 1) приймально-обстежу- вальне; 2) пологове фізіологічне (з індивідуальними пологовими залами та передпо- логовими палатами); 3) післяпологове фізіологічне відділення з ліжками спільного перебування матері і дитини; 4) відділення неонатального догляду та лікування но­вонароджених; 5) обсерваційне відділення; 6) відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії для жінок; 7) відділення інтенсивної терапії новонароджених; 8) відділення трансфузіології, пологовий зал сімейного типу, відділення оператив­ної та консервативної гінекології; 9) жіноча консультація; 10) лікувально-діагностичні відділення з кабінетами ультразвукової діагностики, рентгенологічним кабінетом (відділенням); 11) організаційно-методичний відділ; 12) аптека; 13) центральний стерилізаційний блок з відділенням дезінфекції; 14) господарчий підрозділ (праль­ня, харчоблок, склади); 15) медичний архів; 16) медична бібліотека.

Гінекологічне відділення рекомендують розміщувати в окремому корпусі, воно повинне мати своє приймальне відділення.

Сумісне перебування породіллі та новонародженого сприяє обмеженню кон­такту дитини з медичним персоналом, сприятливо впливає на лактацію матері та перебіг адаптаційного періоду у новонародженого. Протипоказання для сумісно­го перебування матері і дитини в післяпологовому періоді включають: прееклам- псію, екстрагенітальні захворювання в періоді декомпенсації, оперативні втручан­ня під час пологів, стрімкі або тривалі пологи, тривалий безводний проміжок (більше 18 год); підвищення температури тіла протягом пологів; недоношеність, внутрішньоутробну гіпоксію, гіпотрофію ІІ-ІІІ ступеня, асфіксію при народженні, пологову травму, аномалії розвитку, внутрішньоутробне інфікування, гемолітич­ну хворобу.

В обсерваційному відділенні перебувають новонароджені, які народилися не в ста­ціонарі (вдома), переведені у зв’язку із захворюванням матері з фізіологічного відділення, ті, котрі народились у жінок, які перебувають в обсерваційному акушер­ському відділенні, а також діти з проявами внутрішньоутробної інфекції і масою тіла менше 1000 г. Новонароджених з гнійно-запальними захворюваннями переводять до дитячих лікарень у день визначення діагнозу.

Якість роботи акушерського стаціонару залежить від рівня організації та злаго­дженості в роботі усіх його складових ланок.

У приймальному відділенні, яке складається з фільтра та санітарних пропускників (окремих для фізіологічного та обсерваційного відділень) проводиться опитування, обстеження вагітної (температура, пульс, стан зіва), вирішується питання її госпіта­лізації у фізіологічне або обсерваційне відділення. В санітарному пропускнику паці­єнтку обстежують чергова акушерка або лікар. Проводиться санітарна обробка, офор­млюється медична документація, заповнюється «Історія пологів» (форма № 096/о), «Журнал прийому вагітних та роділь» (форма № 002/о). Після фільтра вагітна над­ходить у санпропускник того відділення, в якому за станом здоров’я перебуватиме. В обстежувальній проводиться більш ретельний огляд жінки, збирається додатковий анамнез, вимірюється на обох руках АТ, зріст, маса тіла, розміри таза, окружність жи­вота, визначається висота стояння дна матки, положення, передлежання плода, вис­луховується його серцебиття, визначається група крові, наявність білка в сечі (шля­хом кип’ятіння або проби з сульфосаліциловою кислотою).

У відділення патології госпіталізуються жінки, які потребують відповідного ліку­вання, посиленого нагляду або дотримання певного режиму. Обстеження вагітних проводиться в маніпуляційній. У процедурному кабінеті виконують ін’єкції, взяття крові для аналізів, внутрішньовенні маніпуляції.

До складу фізіологічного акушерського відділення входять: пологовий блок, палата інтенсивної терапії, велика та мала операційні, допоміжні приміщення. В пологовому блоці повинні бути необхідні сироватки, водяна баня для ургентного визначення групи крові, резус-фактора.

У передпологовій палаті лікар та акушерка спостерігають за станом роділлі, конт­ролюють рівень АТ, слідкують за характером пологової діяльності, просуванням пе- редлежачої частини, станом плода, здійснюють знеболювання пологів, контролюють стан навколоплідних вод, характер виділень з пологових шляхів, ведуть партограму — графічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода.

Медична документація складається з «Історії пологів» (форма № 096/о з вкла­дишем — партограмою), «Карти розвитку новонародженого» (форма № 097/о), «Жур­налу запису пологів у стаціонарі» (форма № 010∕o), «Журналу запису операційних втручань у стаціонарі» (форма № 008/о), «Журналу реєстрації переливання транс- фузійних рідин» (форма № 009/о) та інших документів.

Гінекологічні стаціонари можуть функціонувати у складі пологових будинків, бага- топрофільних лікарень, у спеціалізованих гінекологічних лікарнях, онкологічних, ендок­ринологічних стаціонарах, науково-дослідних інститутах акушерства та гінекології.

Гінекологічні стаціонари за своїм призначенням поділяють на дві основні групи: відділення консервативної та оперативної гінекології.

Відділення консервативної гінекології включає санітарно-пропускний блок (вес­тибюль, гардероб, приймальна, оглядова, кімната санітарної обробки, палати для хво­рих, маніпуляційна, мала операційна, допоміжні приміщення, кімната гігієни, сані­тарні вузли.

До складу відділення оперативної гінекології, крім цих приміщень, входять опе­раційний блок: велика та мала операційні, матеріальна (кімната для зберігання та підготовки до операції білизни й інструментів, передопераційна палата, 1-2 після­операційні палати, перев’язочна, ендоскопічна операційна. Поблизу гінекологічного відділення розміщують рентгенівський, фізіотерапевтичний кабінети, кабінет ульт­развукової діагностики.

Стаціонарну спеціалізовану допомогу здійснюють спеціалізовані відділення по­логових будинків, багатопрофільних лікарень, клінічних баз НДІ, кафедр акушерства та гінекології медичних вузів, Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Акушерські стаціонари спеціалізуються за екстрагенітальною патологією, невино- шуванням вагітності, інфекційно-запальними захворюваннями.

Спеціалізована гінекологічна допомога надається за напрямками: ендокринна гіне­кологія, гнійно-септична гінекологія, гінекологія дитячого та підліткового віку.

Стаціонарна акушерсько-гінекологічна допомога в сільській місцевості здійс­нюється у рамках єдиної державної системи охорони здоров’я і надається в централь­них районних, районних лікарнях у чіткій взаємодії та послідовності з амбулаторною ланкою акушерсько-гінекологічної служби району. Стаціонарна акушерська допомога вагітним І і ІІ груп динамічного спостереження надається у пологових відділеннях районних, центральних районних лікарень, в яких відсутні відділення анестезіології та інтенсивної терапії, але забезпечено цілодобове чергування лікаря-анестезіолога (чергування на дому). Стаціонарна акушерська допомога вагітним високого ризику виникнення ускладнень перинатального періоду надається в лікувально-профілактич­них закладах ІІІ рівня.

Основні показники діяльності лікувально-профілактичних закладів. При оцінці діяльності жіночої консультації враховуються такі показники, як материнська та пе­ринатальна смертність, відсоток невиношування (викидні, передчасні пологи), час­тота пізніх гестозів, у тому числі їх тяжких форм, еклампсії; співвідношення вагіт­ностей, які закінчилися штучними абортами та пологами. Основними показниками роботи акушерського стаціонару є материнська захворюваність та смертність, пери­натальна, неонатальна смертність, захворюваність новонароджених, пологовий трав­матизм матерів та дітей.

Материнська смертність (МС) — це всі випадки смерті жінок під час вагітності, пологів та після них протягом 42 днів, за винятком випадків смерті, не пов’язаних з генеративною функцією жінки (травми, пожежі тощо). Показник материнської смерт­ності розраховується як співвідношення померлих жінок у період виконання гене­ративної функції до 100 000 живонароджених дітей (окрім загиблих під час аварій):

Основними причинами материнської смертності є екстрагенітальні захворюван­ня, пізні гестози, гнійно-септичні ускладнення, маткові кровотечі при пологах і в післяпологовому періоді, в тому числі при розриві матки. В боротьбі з материнською смертністю провідна роль належить правильній організації та якості медичного об­слуговування всього жіночого населення. За даними ВООЗ, материнська смертність в економічно розвинутих країнах становить 5-15 на 100 000 новонароджених.

Перинатальна смертність (ПС) — це частота втрати життєздатних плодів, які за­гинули внутрішньоутробно до початку пологової діяльності і під час розродження, по­чинаючи з 22 тиж вагітності, а також новонароджених, які померли в перші 7 діб (168 год) життя. Життєздатним вважається плід, котрий досягнув при 22-тижневому або більш пізньому терміні гестації маси 500 г і більше і довжини тіла 25 см і більше. Народження плода до 22 тиж вагітності з масою тіла менше 500 г та довжиною менше 25 см вважається викиднем. Але якщо плід народився до 22 тиж вагітності масою мен­ше 500 г та довжиною менше 25 см прожив більше 7 днів, тобто більше терміну ранньо­го неонатального періоду, він також вважається новонародженим і реєструється в ЗАГСі. Живонароджені масою тіла 500 г і більше підлягають виходжуванню.

Критерієм живонародженості є поява самостійного зовнішнього дихання. Якщо дитина після відділення від матері зробила хоча б один вдих, вона вважається живо- народженою. Відсутність позаутробного дихання при народженні або після реаніма­ційних заходів є критерієм мертвонародження навіть за присутності у новонароджен- ного серцебиття. Реєстрація мертвонароджених проводиться в ЗАГСі протягом 3 діб після народження, а померлого новонародженого — протягом 3 діб після смерті. По­казник перинатальної смертності обчислюється на 1000 дітей, що народилися живи­ми або мертвими:

Показник перинатальної смертності до 10 ‰ вважається низьким, 10-15 ‰ — се­реднім, більше 15 ‰ — високим. Він залежить від біологічних, соціально-економіч­них факторів, якості та організації медичної допомоги, що необхідно враховувати при розробці заходів щодо зниження перинатальної смертності.

З метою аналізу причин перинатальної смертності вираховуються такі структурні показники, як антенатальна, інтранатальна, рання неонатальна смертність і мертво­народжуваність.

Профілактика антенатальної смертності полягає в покращанні роботи жіночих консультацій, відділень патології вагітності, організації перинатальних центрів для ведення вагітних групи високого ризику; поліпшенні соціально-економічних та еко­логічних умов життя.

Показник інтранатальної смертності характеризує роботу пологового блоку:

Показники анте- та інтранатальної смертності становлять коефіцієнт мертвонаро­джуваності (МН):

Коефіцієнт ранньої неонатальної смертності входить до показника дитячої смер­тності і характеризує діяльність усіх родопомічних закладів (жіночої консультації, акушерського відділення стаціонару, відділення новонароджених). Більш правиль­но показник перинатальної смертності розраховувати як суму коефіцієнтів мертво­народжуваності та ранньої неонатальної смертності.

Основні захворювання, що призвели до перинатальної смертності, аналізуються окремо для мертвонароджених та померлих новонароджених. При наявності двох або більше конкуруючих захворювань вибирається одне з них. Назва захворювань повин­на відповідати «Міжнародній статистичній класифікації хвороб Х перегляду».

При обчисленні показників захворюваності та летальності новонароджених вра­ховують їх доношеність або недоношеність, масу тіла при народженні (низька маса тіла — менше 2500 г, дуже низька — менше 1500 г, надто низька — менше 1000 г) відповідно до кожного захворювання або причини смерті.

Малюкова смертність — це смертність дітей на першому році життя. Показник дитячої смертності є одним із найважливіших критеріїв оцінки стану здоров’я насе­лення, що відображує якість життя в цілому та ефективність роботи педіатричної служби. Показник дитячої смертності до 10 ‰ вважається низьким, 10-15 ‰ — се­реднім і більше 15 ‰ — високим. Найбільша кількість дітей помирає в період ново- народженості, тому, крім показника смертності на першому році життя, вираховують показник смертності на першому місяці життя, тобто в перші 27 днів 23 год 59 хв — так звану неонатальну смертність.

Смертність малюків у подальші 11 міс життя вважається постнеонатальною. Ос­новними причинами дитячої смертності є хвороби новонароджених, захворювання органів дихання, шлунково-кишкового тракту та інфекції.

Основними показниками якості гінекологічної стаціонарної допомоги є оператив­на активність, структура хворих за окремими видами патології, частота післяопера­ційних ускладнень, післяопераційна гінекологічна летальність та інші. Ці показни­ки оцінюються диференційовано для відділень оперативної та консервативної гіне­кології.

Контрольні питання

1. Що вивчає акушерство та гінекологія?

2. Назвіть основні етапи розвитку акушерства та гінекології.

3. Охарактеризуйте розвиток акушерства та гінекології в Україні. Ким і коли були створені провідні наукові школи?

4. Як організована система охорони здоров'я матері і дитини в Україні? Охарактеризуйте рівні надання амбулаторної і стаціонарної допомоги.

5. Яка роль належить жіночій консультації в системі акушерсько- гінекологічної допомоги населенню?

6. Коли надається спеціалізована акушерська та гінекологічна лікувально-профілактична допомога?

7. Як організовані амбулаторна і стаціонарна допомога жінкам сільської місцевості?

8. Яка медична документація використовується в жіночій консультації, пологовому стаціонарі, гінекологічному відділенні?

9. Які основні проказники роботи акушерсько-гінекологічної служби?

10. Як можна знизити материнську і перинатальну смертність?