Передлежання плаценти

Термінологія. Передлежання плаценти (placentaprevia) виникає внаслідок аномаль­ної імплантації над внутрішнім зівом шийки матки (рис. 13.1). Виділяють кілька типів передлежання плаценти:

Таблиця 13.1

Основні причини допологових кровотеч

Повне передлежання плаценти — плацента повністю перекриває внутрішній зів.

Часткове передлежання плаценти — плацента частково перекриває внутрішній зів. Крайове передлежання плаценти — край плаценти досягає краю внутрішнього зіва. Низьке прикріплення плаценти (низька плацентація) — плацента розміщується в нижньому матковому сегменті, але не досягає краю внутрішнього зіва.

Кровотеча при передлежанні плаценти виникає внаслідок часткового відшаруван­ня її невеликих ділянок протягом нормального розвитку та стоншення нижнього сег­мента матки в ІІІ триместрі вагітності.

Кровотеча при передлежанні плаценти може стати профузною і призвести до ге­морагічного шоку, материнської та перинатальної захворюваності й смертності. Пе­ринатальна смертність за цієї патології в 10 разів вища, ніж у загальній популяції. Значну частку ризику для плода, пов’язану з передлежанням плаценти, становить пе­редчасне розродження (60 % випадків перинатальної смертності), а також інші су­путні ускладнення з боку плода.

------------------ Ускладнення з боку плода при передлежанні плаценти----------------------

Передчасне розродження та його ускладнення

Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності Затримка внутрішньоутробного розвитку плода Аномалії положення і передлежання плода Передлежання судин пупкового канатика

Природжені аномалії

Передлежання плаценти може бути ускладненим патологічною інвазією плацен­ти в стінку матки:

1) приросла плацента (placenta accreta) — патологічна інвазія плаценти у поверх­невий шар міометрія з повною або частковою відсутністю базальної децидуальної обо­лонки;

2) вросла плацента (placenta increta) — патологічна інвазія плаценти у всю товщу міометрія;

3) проросла плацента (placenta percreta) — патологічна інвазія плаценти з на­скрізним проникненням у міометрій і периметрій, іноді з проникненням у прилеглі структури (сечовий міхур тощо).

Приросла плацента веде до неможливості відокремлення плаценти від стінки мат­ки після народження плода, що може призвести до масивної кровотечі та шоку, отже, материнської захворюваності, інвалідності й смертності. Близько 2/3 пацієнток з пе- редлежанням плаценти і супутнім прирощенням плаценти потребують гістеректомії під час пологів (післяпологова гістеректомія). Інші аномалії плаценти, які можуть спричинити допологові кровотечі, включають більш рідкісні стани:

Валоподібна плацента (placenta circumvallata) — оболонки подвоюються позаду її краю, утворюючи щільне кільце навколо периферії плаценти. Нерідко асоціюється з передчасним відшаруванням плаценти.

Плацента у формі покривала (placenta velamentous) — плодові судини проходять між амніоном і хоріоном, на відстані від краю плаценти, тому вони є незахищеними і більш чутливими до компресії та травми.

Резервна плацента (placenta suscenturiata) — додаткова частка плаценти, яка імплантується на деякій відстані від решти плаценти. Плодові судини можуть про­ходити між двома частками плаценти, можливо, над шийкою матки, що робить їх не- захищеними і збільшує ризик їх ушкодження.

Рис. 13.1. Типи передлежання плаценти: 1 — повне передлежання; 2 — частко­ве передлежання; 3 — крайове передлежання; 4 — низька плацентація

Передлежання судин пупкового канатика (vasa previa) — оболонкове прикріплен­ня пупкового канатика, коли судини плода проходять над внутрішнім зівом. Такий стан може спостерігатися при placenta velamentous та placenta suscenturiata.

Епідеміологія. Передлежання плаценти зустрічається в 0,5 % вагітностей (1:200 пологів) і становить 20 % випадків допологових кровотеч. Передлежання плаценти асоціюється з прирослою плацентою (placenta previa acreta) у 5-15 % випадків. Ри­зик прирослої плаценти збільшується у пацієнток із попереднім кесаревим розтином (25-30 %), особливо при повторному попередньому кесаревому розтині (50-65 %).

Патогенез. Аномалії плацентації є наслідком явищ, які заважають нормальній міграції плаценти протягом розвитку нижнього маткового сегмента при прогресуванні вагітності.

--------------- Фактори, які сприяють розвитку передлежання плаценти--------------------

Попередній кесарів розтин

Попередня маткова хірургія (міомектомія)

Аномалії розвитку матки

Повторні пологи

Багатоплідна вагітність

Еритробластоз

Паління

Передлежання плаценти в анамнезі

Вік матері більше 30 років

Попередня аномальна імплантація плаценти та попередній кесарів розтин збільшу­ють ризик аномальної плацентації при подальших вагітностях. Попередня маткова хірургія (міомектомія), аномалії розвитку матки, повторні пологи, старший вік ма­тері, паління і передлежання плаценти в анамнезі також є факторами ризику placenta previa. З іншого боку, низьке прикріплення плаценти і навіть крайове передлежання не є рідкісним при рутинному ультразвуковому обстеженні в ІІ триместрі вагітності. Більшість цих випадків регресують спонтанно (феномен «міграції» плаценти протя­гом ІІІ триместру вагітності при розвитку нижнього маткового сегмента).

Клініка. У вагітних з передлежанням плаценти розвивається раптова профузна вагінальна кровотеча. Перший епізод кровотечі звичайно спостерігається після 28 тиж гестації. У цей період відбувається розгортання і стоншення нижнього маткового сег­мента, що порушує зв’язок плаценти зі стінкою матки і спричинює кровотечу. В де­яких випадках у пацієнток із placenta percreta може розвиватися гематурія або рек­тальна кровотеча.

Об’єктивне обстеження. При підозрі на передлежання плаценти вагінальне дослі­дження протипоказане у зв’язку з небезпекою збільшення ділянки відділення пла­центи при пальцевому дослідженні та розвитку катастрофічної кровотечі. Більшість таких пацієнток мають попередні результати ультразвукового дослідження, яке свідчить про наявність передлежання плаценти. За відсутності ультразвукового об­ладнання і при підозрі на передлежання плаценти обережне вагінальне дослідження проводять при готовності операційного блоку до ургентної операції. Під час вагіналь- ного дослідження можна виявити м’яку губчасту тканину близько або в ділянці внут­рішнього зіва. У зв’язку зі збільшенням васкуляризації під час обстеження шийки мат­ки у дзеркалах та пальцевому дослідженні можна помітити виражений варикоз ниж­нього маткового сегмента або шийки матки.

Діагностика. Діагноз передлежання плаценти повинен бути визначений при уль­тразвуковому дослідженні (діагностична точність > 95 %) (рис. 13.2). Якщо діагноз визначено до початку ІІІ триместру вагітності, призначають ультразвуковий моніто­ринг (серію ультрасонографічних досліджень) для контролю за міграцією плаценти. У пацієнток із підтвердженим діагнозом або підозрою на передлежання плаценти трансвагінальна сонографія не повинна виконуватися. Для діагностики placenta previa звичайно використовують трансабдомінальну або транслабіальну ультрасонографію.

Якщо УЗД проводиться при наповнено­му сечовому міхурі, можлива гіпердіагно- стика передлежання плаценти внаслідок компресії нижнього маткового сегмента. Тому дуже важливо для точної діагности­ки placenta previa проводити ультрасоно- графію при пустому сечовому міхурі.

Лікування. У ІІІ триместрі вагітності пацієнткам із передлежанням плаценти призначають суворий ліжковий режим, забороняють статеві стосунки і звичайно госпіталізують після першого епізоду кро­в’яних виділень.

Розвиток пологової діяльності, гіпок­сія плода і посилення кровотечі є пока­заннями для ургентного кесаревого роз­тину незалежно від гестаційного віку пло­да (за життєвими показаннями з боку ма­тері). При несильній кровотечі та незрі­лості плода можлива активно-вичікуваль-

Рис. 13.2. Ультразвукова картина повного передлежання плаценти: 1 — плацента; 2 — сечовий міхур; 3 — шийка матки

на тактика. Близько 70 % пацієнток з передлежанням плаценти мають повторні епі­зоди кровотечі та потребують розродження до 36 тиж гестації. Пацієнткам, у яких пологи можуть бути відкладені до 36 тиж гестації, виконують амніоцентез для ви­значення зрілості легенів плода. При підтвердженні достатньої зрілості легенів, ви­конують кесарів розтин між 36 і 37-й тижнями гестації.

Алгоритм дій лікаря при передлежанні плаценти включає такі заходи:

1. Стабілізація життєвих функцій пацієнтки (госпіталізація, катетеризація цент­ральної або периферичних вен, внутрішньовенна інфузійна терапія для нормалізації гемодинаміки, фетальний моніторинг). Дослідження Hb, Ht, групи крові, резус-фак­тора, показників коагулограми (протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, фібриноген, продукти деградації фібриногену). Резус-негативним пацієнткам виконують тест Кляйнера — Бетке на наявність плодових еритроцитів (ступінь фе- томатеринської трансфузії визначає кількість необхідних доз антирезусного імуно- глобуліну для профілактики алоімунізації).

2. Підготовка до масивної кровотечі. Вичікувальна тактика за умови стабільного стану пацієнтки полягає у госпіталізації, суворому ліжковому режимі, моніторингу рівня Ht і Hb. Заготовляють кровозамінники (рефортан та ін.), кров (не менше двох флаконів), плазму, проводять проби на сумісність. Гемотрансфузію звичайно почи­нають при зниженні Ht < 25 %.

3. Підготовка до передчасного розродження. При терміні гестації менше 34 тиж для прискорення дозрівання легенів плода призначають дексаметазон або бетаметазон. Для продовження вагітності можливе застосування токолізу в-адреноміметиками.