Передчасне відшарування плаценти

Передчасне відшарування плаценти (abruptio placenta) — передчасне відокремлен­ня нормально імплантованої плаценти від стінки матки, що спричинює кровотечу між матковою стінкою і плацентою.

Первинна причина відшарування плаценти невідома, хоча цей стан асоціюють з численними факторами ризику та провокуючими факторами (табл. 13.2).

Ці фактори включають гіпертензію матері, попереднє передчасне відшарування плаценти, вживання матір’ю кокаїну, зовнішню травму, швидку декомпресію пере- розтягненої матки. На початку відшарування плаценти кров, що не згортається, виті­кає з ділянки відшарування плаценти. Зростаюча кількість крові може спричинюва­ти подальше відшарування більшої частини плаценти. У 20 % випадків передчасно­го відшарування плаценти кровотеча обмежена порожниною матки (прихована, внут­рішня) (рис. 13.3). У решті 80 % випадків відшарування плаценти кров витікає в ший­ку матки і виникає відкрита, або зовнішня, кровотеча. У зв’язку з можливим виті­канням крові при відкритій кровотечі менш ймовірна наявність великої ретроплацен- тарної гематоми, яка може призвести до загибелі плода. Кровотеча при відшаруванні плаценти призводить до анемії матері, більш тяжкі випадки можуть ускладнитися гіповолемічним шоком, гострою нирковою недостатністю і смертю матері. Загибель плода настає в 35 % випадків при клінічно діагностованому передчасному відшару­ванні плаценти і в 50-60 % випадків — при його тяжких формах. Причиною заги­белі плода є гостра гіпоксія внаслідок зменшення площі поверхні плаценти й мате­ринської кровотечі.

Таблиця 13.2

Фактори ризику та провокуючі фактори передчасного відшарування плаценти

Епідеміологія. Відшарування плаценти виникає в 0,5-1,5 % усіх вагітностей і ста­новить 30 % випадків кровотеч у ІІІ три­местрі та 15 % випадків перинатальної смертності. Найбільш частими факторами ризику передчасного відшарування пла­центи є гіпертензивні захворювання ма­тері (хронічна гіпертензія або преекламп- сія). Тяжкі випадки відшарування пла­центи, що супроводжуються загибеллю плода, в 50 % випадків пов’язані з гіпер­тензією матері: 25 % — з хронічною гіпер­тензією і 25 % — з прееклампсією. По­вторний ризик abruptio placenta становить 10 %, після двох випадків передчасного відшарування плаценти в анамнезі цей ризик збільшується до 25 % випадків.

Клініка. Класичними симптомами пе­редчасного відшарування плаценти є піхвова кровотеча в ІІІ триместрі вагіт­ності, що супроводжується болем у жи­воті або болючістю матки при пальпації та частими, сильними скороченнями матки (табл.

Рис. 13.3. Типи передчасного відшаруван­ня плаценти: 1 — зовнішня кровотеча; 2 — при­хована кровотеча; 3 — відносно прихована кро­вотеча

вання плаценти, що виявляється під час кесаревого розтину, є пенетрація (екстра- вазація) міометрія кров’ю, яка може дося­гати серозного покриву матки — матка Кувелера. Кількість крові в матці Кувеле-

Об’єктивне обстеження. Під час об’єк- тивого обстеження пацієнток із передчас­ним відшаруванням плаценти звичайно виявляють піхвову кровотечу і тверду, болючу при пальпації матку. При токо- метрії виявляють як часті короткі скоро­чення матки, так і тетанічні скорочення. При моніторингу ЧСС плода виявляють несприятливі зміни, які є наслідком гіпоксії. Класичним симптомом відшару- ра звичайно не заважає післяпологовим скороченням матки і не збільшує ризик після­пологових кровотеч. У США за відсутності інших ускладнень (наприклад, порушень коагуляції) матка Кувелера не є показанням до гістеректомії.

Діагностика. Діагноз передчасного відшарування плаценти базується переважно на клінічних даних. Тільки 2 % випадків abruptio placenta діагностуються при ульт­развуковому дослідженні (візуалізація ретроплацентарної гематоми). Але, врахову-

Таблиця 13.3

Клінічні симптоми передчасного відшарування плаценти

ючи, що abruptio placenta може мати клінічну симптоматику, подібну до такої при пе­редлежанні плаценти, ультразвукове дослідження виконується з метою виключення діагнозу placenta previa. Наявність передчасного відшарування плаценти підтвер­джується при огляді поверхні плаценти після розродження.

Лікування. Враховуючи можливість швидкого розвитку катастрофічних усклад­нень при abruptio placenta (масивна кровотеча, дисемінована внутрішньосудинна коа­гуляція, гіпоксія плода), звичайно виконується ургентне розродження шляхом опе­рації кесаревого розтину. Але в деяких випадках відшарування плаценти є невели­ким, не призводить до серйозних ускладнень і не потребує негайного розродження.

Алгоритм дій лікаря при підозрі на передчасне відшарування плаценти включає такі моменти:

1. Стабілізація життєвих функцій пацієнтки. Термінова госпіталізація, катетери­зація центральної або периферичних вен, впровадження моніторингу ЧСС плода. Ла­бораторне дослідження: загальний аналіз крові — Hb, Ht, група крові і резус-фактор, коагулограма (протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, рівень фібри­ногену і продуктів деградації фібриногену. Резус-негативним пацієнткам признача­ють антирезусний імуноглобулін для профілактики алоімунізації.

2. Підготовка до можливої масивної кровотечі. Здійснення стандартних антишо- кових заходів (катетеризація вени, інфузія розчинів, заготовлення крові, плазми, про­ведення проб на сумісність. Загальна крововтрата при передчасному відшаруванні плаценти звичайно є більше очікуваної («прихована» кровотеча).

3. Підготовка до передчасного розродження. Для прискорення дозрівання легенів плода призначають дексаметазон (бетаметазон); при стабільному стані пацієнтки і незрілості плода можливе проведення токолізу для продовження вагітності до 34 тиж.

4. Розродження у разі посилення кровотечі або гіпоксії плода. Термінове розро­дження шляхом кесаревого розтину виконують пацієнткам із загрозою масивної кро­вотечі, нестабільним станом або при появі початкових ознак коагулопатії. При не­значній контрольованій кровотечі, відсутності гіпоксії плода, порушень коагуляції та очікуванні швидких пологів можливе проведення піхвового розродження з поперед­ньою амніотомією.

Геморагічний шок. Тяжким материнським ускладненням масивної кровотечі є ге­морагічний (гіповолемічний) шок. При крововтраті понад 25 % об’єму циркулюючої крові (ОЦК), або понад 1500 мл, розвивається клінічна картина геморагічного шоку. В 10 % випадків abruptio placenta, які закінчилися смертю плода, тобто при відшару­ванні > 2/3 площі плаценти, можливий розвиток дисемінованої внутрішньосудин- ної коагуляції, або синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому). Цей синдром розвивається внаслідок потрапляння масивних доз тканинного тромбопластину (з місць ушкодження плаценти) у материнську судин­ну систему, що сприяє активації коагуляційного каскаду, в першу чергу, у мікросу- динному руслі. Це призводить до розвитку ішемічних некрозів паренхіматозних органів — нирок, печінки, надниркових залоз, гіпофіза. Ішемічний некроз нирок може розвиватися внаслідок гострого тубулярного некрозу або двобічного кортикального некрозу, що маніфестує олігурією та анурією. Двобічний кортикальний некроз є фа­тальним ускладненням, що потребує проведення гемодіалізу і може призвести до смерті жінки внаслідок уремії через 1-2 тиж.

Ведення пацієнток з гіповолемічним шоком потребує швидкого відновлення втра­ченого об’єму крові. Виконується катетеризація центральної вени, вимірюється цен­тральний венозний тиск для контролю за відновленням крововтрати, вводиться ка­тетер у сечовий міхур для контролю за діурезом, впроваджується інгаляція кисню і починається інфузія крові та кровозамінників до досягнення рівня Ht понад 30 % і діурезу ≥ 0,5 мл/кг/год. Дослідження Ht, Hb, кількості тромбоцитів, рівня фібрино­гену і сироваткового калію виконують після вливання кожних 4-6 флаконів крові.

Дослідження показників коагуляції крові (тести на ДВЗ-синдром) проводяться кожні 4 год до розродження. Найбільш чутливим клінічним тестом на розвиток ДВЗ- синдрому є рівень продуктів деградації фібриногену (ПДФ), хоча прогностичне зна­чення має лише одноразове дослідження рівня ПДФ, тобто за рівнем ПДФ не мож­на робити висновок щодо ефективності лікування. Хоча нормальні результати рівня ПДФ не виключають можливості синдрому ДВЗ, рівень фібриногену та кількість тромбоцитів є найважливішим маркером ДВЗ-синдрому. Термінове розродження є основним компонентом лікування синдрому ДВЗ, і приводить до регресії його про­явів. Методом вибору є кесарів розтин. При смерті плода і стабільному стані пацієн­тки можливе проведення піхвового розродження. При зменшенні рівня тромбоцитів < 50 000 або рівня фібриногену < 1 г/л ці компоненти крові повинні бути віднов­лені. Відновлення рівня фібриногену досягається переливанням свіжозамороженої плазми або кріопреципітату. Гепарин звичайно не застосовується.