Передові репродуктивні технології (IVF, GIFT, ZIFT, ICSI)
Показання для застосування IVF сьогодні мають тенденцію до поширення і найбільш часто включають чоловічий фактор безплідності, трубний фактор, ендометріоз і овуля- торну дисфункцію (табл.
15.9).Механізм дії
Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) надають додаткові можливості для лікування безплідності шляхом досягнення нормального механізму перенесення гамет і фер- тилізації. Численні ооцити після індукції овуляції можуть бути одержані з яєчника під ультрасонографічним або лапароскопічним контролем. GIFT включає лапароскопічне розміщення зрілої яйцеклітини і відмитих сперматозоїдів у здорову маткову трубу (рис. 15.4).
Таблиця 15.9
Показання до використання IVF
| Причини безплідності | Частота IVF, % |
| Чоловічий фактор | 27 |
| Трубний фактор | 25 |
| Ендометріоз | 14,7 |
| Овуляторна дисфункція | 12,4 |
| Непояснена безплідність | 8,7 |
| Матковий фактор | 2,2 |
| Інші | 9 |
Протягом IVF і ZIFT ооцити дозрівають короткий час in vitro перед додаванням відмитих сперматозоїдів. Фертилі- зація верифікується через 14-18 год шляхом визначення двох пронуклеусів; звичайно фертилізується близько 70 % одержаних яйцеклітин. У разі IVF продукт запліднення (концептус) переноситься
в матку через шийку за допомогою спеціального катетера (рис. 15.5). Отже, IVF є відносно неінвазивною процедурою порівняно з ZIFT і GIFT. У разі ZIFT, зигота вводиться безпосередньо в маткову трубу при лапароскопії або трансцервікально з використанням катетеризації фалло- пієвих труб.
ICSI сприяло революційним змінам у лікуванні чоловічого фактора безплідності, дозволяючи навіть при наявності одного сперматозоїда або сперматиди виконати ін- трацитоплазматичну ін’єкцію в цитоплазму виділеного ооцита. Одержаний ембріон потім переноситься в матку для імплантації (див. рис. 15.2).
Близько 30-70 % ембріонів є хромосомно аномальними і вони не можуть розвиватись у нормальні ембріони. Передімплантаційна діагностика дозволяє виявити найбільш здорові ембріони для перенесення в матку. Більшість програм переносять в матку три або чотири ембріони. Ембріони на стадії 4-8 клітин переносять в матку звичайно через три дні після взяття ооцитів. Якщо ембріони культивуються протягом 5-6 днів після взяття ооцитів, вони транспортуються на стадії бластоцисти. Вважають, що перенесення ембріонів на стадії бластоцисти є більш ефективним.
Враховуючи, що агоністи ГнРГ і аспірація ооцитів порушують здатність яєчника продукувати прогестерон, для підтримки імплантації після взяття ооцитів призначають препарати прогестерону. Деякі програми включають також застосування глюкокортикоїдів, антибіотиків і ХГЛ для покращання рецепції матки.
Рис. 15.4. Перенесення гамет у маткові труби (GIFT): 1 — взяття яйцеклітини; 2 — лапароскопічне перенесення; 3 — трансцервікальне перенесення
Рис. 15.5. Фертилізація in vitro (IVF).
1 — взяття яйцеклітини; 2 — фертилізація; 3 — трансцервікальне перенесення
Отже, обстеження сімейних пар включає такі тести:
1) спермограма (в нормі > 20 млн/мл сперматозоїдів, > 30 % нормальних форм, > 50 % рухливих);
2) дослідження яєчникового резерву (рівень ФСГ на 3-й день менструального циклу);
3) тест із кломіфен-цитратом. Жінкам віком старше 30 років, з одним яєчником, попередньою оваріальною хірургією, або недостатньою реакцією на індукцію овуляції призначають кломіфенцитрат дозою 100 мг з 5-го по 9-й день циклу. Рівень ФСГ визначають щодня з 3-го по 10-й день циклу, хоча навіть одноразове підвищення рівня ФСГ свідчить про поганий прогноз (усього 1 % успіху при IVF);
4) гістеросальпінгографія, гістероскопія або соногістерографія для оцінки стану порожнини матки.
Ефективність. Успішність передових репродуктивних технологій варіює в різних центрах допоміжної репродукції і в середньому при застосуванні IVF частота пологів становить 28 %. GIFT і ZIFT мають дещо більшу частоту позитивних результатів — близько 30 % у ретельно відібраних сімейних пар. Частота успіху варіює залежно від віку пацієнток, кількості і якості яйцеклітин, сперматозоїдів і ембріонів. Найкращі результати спостерігаються у жінок віком до 35 років за відсутності чоловічого фактора безплідності. Не слід забувати, що ймовірність природного запліднення у здорової сімейної пари становить 20-25 % на місяць.
Невдачі при застосуванні передових репродуктивних технологій можуть бути пов’язані з такими причинами:
1) субоптимальною стимуляцією яєчників внаслідок зменшення яєчникового резерву, збільшенням віку матері або неадекватною дозою, або режимом препарату для стимуляції овуляції;
2) неадекватною фертилізацією;
3) недостатньою якістю ембріонів (частіше при зменшенні яєчникового резерву і збільшенні віку матері);
4) неадекватною технікою перенесення ембріонів у матку.
Рецептивність матки вважають важливим компонентом успішної IVF. Можливість оцінки рецептивних властивостей ендометрія пов’язують із дослідженням рівня ендо- метріального гландулярного інтегрину αvβ3. Експресія αvβ3 є зменшеною у пацієнток з ендометріозом, гідросальпінксами, синдромом полікістозних яєчників, первинною непо- ясненою безплідністю, звичним невиношуванням вагітності.
Найбільш частим ускладненням допоміжних репродуктивних технологій є багатоплідна вагітність: частота її становить 39 % для IVF (33 % — для двійнят, 5 % — трійнят і 1 % вагітностей з більшою кількістю плодів; 34 % — для GIFT і 36 % — для ZIFT). Це ускладнення є суттєвим, тому що багатоплідна вагітність супроводжується значно більшим ризиком ускладнень як для матері (прееклампсія, гестаційний діабет, передле- жання плаценти, передчасні пологи, післяпологова кровотеча), так і для плодів (затримка внутрішньоутробного розвитку, респіраторний дистрес-синдром, внутрішньошлуноч- кові крововиливи, неонатальний сепсис, низька маса тіла при народженні).
Частота багатоплідної вагітності при допоміжних репродуктивних технологіях може бути зменшена при уважному ультрасонографічному моніторингу за ростом фолікулів та контролі рівня естрадіолу в крові протягом індукції овуляції, а також шляхом лімітації кількості ооцитів, ембріонів або зигот, які переносяться при ДРТ.
Контрольні питання
1. Що таке безплідність? Визначення поняття первинної і вторинної безплідності.
2. Що розуміють під чоловічим фактором безплідності? Показники нормальної спермограми.
3. Які медикаменти можуть впливати на якість сперми?
4. Які існують методи лікування чоловічої безплідності?
5. Що включають жіночі фактори безплідності?
Структура причин, діагностика, лікування.
6. Що розуміють під анатомічним фактором жіночої безплідності? Перитонеальний і трубний фактор безплідності.
7. Поняття про матковий фактор безплідності.
Причини, діагностика, лікування.
8. Що розуміють під цервікальним фактором безплідності?
9. В чому полягає методика посткоїтального тесту?
10. Охарактеризуйте овуляторний фактор безплідності. Методи стимуляції овуляції.
11. Поняття «непояснена безплідність». Діагностика, лікування.
12. Який алгоритм обстеження сімейної пари при безплідності?
13. Що включають допоміжні репродуктивні технології?
Показання для екстракорпорального запліднення.
Найбільш типові методики.
Поняття про передові репродуктивні технології.