Допоміжні репродуктивні технології
З самого початку лікування безплідності за допомогою допоміжних репродуктивних технологій швидко прогресує і сьогодні включає не тільки стимуляцію овуляції (кломі- феном, пергоналом, метродіном, що стимулюють розвиток численних фолікулів), але й технології комбінованої індукції овуляції за допомогою IUI, IVF, GIFT, ICSI.
Ооцити можуть бути отримані і натуральним шляхом, без стимуляції овуляції, але при стимуляції овуляції кількість ооцитів в одному циклі зростає, що збільшує лікувальні можливості.Індукція овуляції
Кломіфен цитрат (кломід) є антиестрогеном, що діє на естрогенові рецептори в гіпоталамусі та збільшує виділення ГнРГ. Відповідно зростає продукція ФСГ і ЛГ, що збільшує ріст фолікулів і сприяє овуляції. Кломіфен цитрат звичайно призначають ораль- но з 5-го по 9-й день менструального циклу стартовою дозою 50 мг/день; максимальна доза при подальших циклах не повинна перевищувати 250 мг/день. Овуляція відбувається через 5-12 днів після прийому останньої таблетки кломіфену.
Найбільш частими показаннями до застосування кломіфену цитрату є ановуляція або олігоовуляція у пацієнток із СПКЯ, а також легкими формами гіпоталамічної аменореї. Специфічні причини ановуляції повинні бути виключені (нормальні значення ТТГ, ФСГ і пролактину). Кломіфен може використовуватися як препарат першої лінії при непояс- неній безплідності, але він не є ефективним при передчасній яєчниковій недостатності.
Другою лінією індукції овуляції є застосування менопаузального гонадотропіну людини (МГЛ). Він є методом вибору при низьких рівнях ФСГ і ЛГ і відсутності овуляції при стимуляції кломіфеном цитратом. Кандидатами для стимуляції овуляції МГЛ є пацієнтки з помірними і тяжкими формами гіпоталамічної дисфункції.
Пергонал — очищений препарат ФСГ і ЛГ, який одежують із сечі жінок у постменопаузі. Його призначають у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій протягом фолікулярної фази менструального циклу.
Пацієнткам, яким здійснюють індукцію овуляції пергона- лом, проводять ретельний моніторинг рівня естрогенів у крові й ультрасонографічний моніторинг кількості і розмірів фолікулів в яєчниках.Кломіфен і пергонал зумовлюють розвиток численних фолікулів. При досягненні овуляції фертилізації досягають природним шляхом або при внутрішньоматковій інсемінації (IUI). З іншого боку, ооцити можуть бути одержані шляхом трансвагінальної аспірації під ультрасонографічним контролем для подальшої фертилізації шляхом IVF, GIFT, ZIFT або ICSI (рис. 15.3).
Ефективність. Успішна індукція овуляції за допомогою кломіфену цитрату є можливою у 80 % ретельно відібраних пацієнток: у 40 % із них досягається вагітність (табл. 15.8). Якщо вагітність не настає протягом 3-6 циклів застосування кломіфену цитрату, обирається більш агресивна терапія із застосуванням гонадотропінів. Гонадотропіни зумовлюють овуляцію в 80-90 % випадків, тимчасом як вагітність має місце у 10-40 % пацієнток залежно від діагнозу. Загальна частота вагітності протягом 6 циклів може становити 90 % випадків.
Але застосування гонадотропінів має більший ризик гіперстимуляції яєчників (13 %) і багатоплідної вагітності (20 %).
Побічні ефекти й ускладнення. Потенційний побічний ефект кломіфену цитрату по^ в’язаний з його антиестрогенною дією: «гарячі припливи», збільшення і здуття живота емоційна лабільність, депресія і зміни зору.
Але ці ефекти є легкими і завжди зникають після припинення вживання препарату.
Рис. 15.3. Трансвагінальна голкова аспірація ооцитів під ультразвуковим контролем
Багатоплідна вагітність є основним ускладненням індукції овуляції та допоміжних репродуктивних технологій. Частота багатоплідної вагітності становить 8 % при застосуванні кломіфен-цитрату і 20 % — при індукції овуляції гонадотропінами.
Серйозним і, інколи, життєво небезпечним ускладненням індукції овуляції гонадо- тропінами є синдром гіперстимуляції яєчників (1-3 %).
Вираженість гіперстимуляції яєчників може варіювати від мінімальних синдромів (біль, збільшення маси тіла, затримка рідини, здуття живота) до значного збільшення яєчників, перекручування придатків матки, розриву кіст яєчників. Синд-Таблиця 15.8
Частота пологів і багатоплідної вагітності
при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій, %
| Репродуктивні технології | Пологи* | Багатоплідна вагітність |
| Відсутні | 25 | 1 |
| Кломіфен цитрат | 25 | 8 |
| МГЛ | 30 | 20 |
| IVF | 28 | 39 |
| GIFT | 30 | 34 |
| ZIFT | 30 | 36 |
Примітка. * — успіх варіює залежно від віку хворих, типу безплідності, кількості та якості сперматозоїдів, яйцеклітин і ембріонів.
ром гіперстимуляції яєчників може супроводжуватися розвитком асциту, плеврального випоту, гемоконцентрації, гіперкоагуляції, електролітного дисбалансу, ниркової недостатності і навіть смерті. Лікування полягає в ургентній госпіталізації, стабілізації життєвих функцій, інтенсивній внутрішньовенній інфузійній терапії, нормалізації електролітного балансу. У разі необхідності з метою евакуації асциту виконують парацентез.