Первинна аменорея

Первинна аменорея діагностується при відсутності у дівчинки менструацій до 16 років життя. Причини первинної аменореї включають природжені вади розвитку репродук­тивної системи, хромомосомні аномалії, розлади гіпоталамо-гіпофізарної осі та інші гор­мональні порушення, а також причини вторинної аменореї, які можуть бути присутніми і до менархе.

— обструкції вихідних відділів репродуктивної системи;

— розлади кінцевих органів (органів-мішеней);

— порушення центральної регуляції.

Аномалії вихідного тракту

Неперфорована дівоча перетинка

Дівоча перетинка (hymen) інколи не має отвору внаслідок порушення процесу река- налізації піхвової пластинки протягом ембріонального періоду і закриває вхід у піхву, що блокує вихід менструальної крові. Такі пацієнтки скаржаться на відстутність менст-

Таблиця 10.1

Причини первинної аменореї

руацій і мають первинну аменорею.

Діагностика. При об’єктивному обстеженні виявляється випинаюча дівоча перетин­ка, нерідко пурпурно-червоного кольору внаслідок гематокольпосу.

Лікування хірургічне і полягає у дугоподібному розтині неперфорованої дівочої пе­ретинки.

Поперечна перетинка піхви

Поперечна вагінальна перетинка також може виникати внаслідок порушень ембріо­нального злиття верхньої частини піхви, яка має мюллерівське походження, з нижньою частиною, яка походить з урогенітального синуса. Перетинка звичайо локалізується у верхній половині або посередині піхви. Інколи ця перетинка може бути неперфорова- ною, що спричинює первинну аменорею (криптоменорею), як і у разі неперфорованої дівочої перетинки.

Діагностика. Діагноз базується на ретельному об’єктивному обстеженні репродук­тивного тракту. Поперечна перетинка піхви нерідко помилково приймається за непер- форовану дівочу перетинку. При неперфорованій дівочий перетинці, на відміну від по­перечної вагінальної перетинки, виявляють гіменальне кільце нижче перетинки.

Хірургічна корекція полягає у резекції перетинки піхви.

Агенезія піхви, або мюллерова агенезія

(синдром Майєра — Рокітанського — Кюстера — Гаузера)

Агенезія піхви, або мюллерова агенезія (синдром Майєра — Рокітанського — Кюсте­ра — Гаузера), — природжена мюллерова аномалія, що може бути представлена як пов- ною агенезією піхви і відсутністю матки, так і частковою вагінальною агенезією з наяв­ністю рудиментарної матки і дистальної частини піхви. Це захворювання слід відрізня­ти від атрезії піхви, коли мюллерова система є розвинутою, але дистальна частина піхви заміщена сполучною тканиною.

Діагноз визначається при об’єктивному обстеженні та підтверджується такими кри­теріями:

1) відсутність повноцінної піхви;

2) присутність яєчників (візуалізація яєчників при ультрасонографії);

3) каріотип 46,ХХ.

При частковій агенезії або атрезії піхви при ректальному обстеженні можна виявити об’ємні утворення в тазі, що нагадують матку. Матка може також візуалізуватися при ультрасонографії, комп’ютерній томографії або магнітно-резонансній томографії.

Лікування. Створення неовагіни може досягатись як систематичними розширеннями перинеального тіла (центру промежини) протягом тривалого періоду, так і за допомогою реконструктивної хірургії (лапароскопічна пластика неовагіни з очеревини таза тощо).

При справжній атрезії піхви створена неовагіна може бути з’єднана з верхньою час­тиною генітального тракту.

Тестикулярна фемінізація

Тестикулярна фемінізація — це природжена нечутливість до дії андрогенів внаслідок дисфункції або відсутності рецепторів тестостерону, що призводить до утворення жіно­чого фенотипу в індивідів генетично чоловічої статі (46,XY). Частота цього синдрому становить 1:50 000 жінок. Внаслідок наявності тестикулярної тканини (яєчок), з ранніх періодів розвитку секретується мюллерівський інгібуючий фактор, отже, такі індивіди не мають структур мюллерівського походження. Яєчка можуть бути неопущеними або мігрувати у великі соромітні губи. Зменшення або відсутність чутливості до тестостеро­ну призводить до відсутності лобкового та аксилярного оволосіння. Продукція естро­генів звичайно має місце, що приводить до розвитку молочних залоз, але відсутність матки супроводжується первинною аменореєю.

Такі пацієнтки часто мають піхву у вигляді сліпої кишені.

Реконструктивне хірургічне лікування включає створення неовагіни для можливості сексуальної функції. Репродуктивна функція у таких пацієнток відсутня.

Розлади кінцевих органів

(органів-мішеней)

Яєчникова недостатність (гіпергонадотропний гіпогонадизм)

Первинна яєчникова недостатність призводить до зниження рівня естрадіолу і підви­щення рівня гонадотропінів — гіпергонадотропного гіпогонадизму. Причини розвитку гіпогонадотропного гіпогонадизму (яєчникової недостатності) подано нижче.

_________________ Причини первинної яєчникової недостатності___________________ (гіпергонадотропного гіпогонадизму)

Ідіопатична первинна яєчникова недостатність Стероїдогенний ензимний дефект (первинна аменорея) Розщеплення ланцюга синтезу холестеролу 3 в-ол-дегідрогеназа 17-гідроксилаза 17-десмолаза 17-кеторедуктаза Синдром тестикулярної регресії Справжній гермафродитизм Дисгенезія гонад Чиста форма дисгенезії гонад (синдром Свайєра) (46,XX і 46,XY) Синдром Тернера (45,ХО) Тернера варіанти (мозаїцизм) Синдром резистентності яєчників (синдром Саваге) Аутоімунний оофорит Постінфекція (паротит) Постоофоректомічний (кастраційний) синдром, а також широка резекція яєчників Післяпроменевий Постхіміотерапевтичний

Синдром Саваге характеризується втратою можливості яєчників відповідати на дію фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ), що відбуваєть­ся вторинно, внаслідок дефекту рецепторної системи.

При синдромі Тернера яєчники підлягають швидкій атрезії й в пубертатному віці в них звичайно не залишається примордіальних фолікулів.

Дисгенезія гонад із хромосомним набором 46,XY

Якщо має місце дефект ензимів, що включені в продукцію тестикулярних стероїдів — 17-а-гідроксилази або 17,20-десмолази, та у таких пацієнтів відсутня продукція тес­тостерону. Але внаслідок продукції мюллерового інгібуючого фактора (МіФ), внутрішні жіночі статеві органи не розвиваються. Ці індивіди мають жіночий фенотип, але зви­чайно нерозвинуті молочні залози. У пацієнтів з відсутністю або дефектом рецепторів прогестерону розвивається синдром тестикулярної фемінізації.

Якщо тестикулярна фемінізація розвивається внаслідок периферичного ефекту змен­шеної або відсутньої чутливості рецепторів до тестостерону, іншим прикладом наяв­ності жіночого фенотипу при чоловічому генотипі є дисгенезія гонад.

Синдром Свайера — природжена відсутність яєчок в осіб генетичної чоловічої статі — призводить до розвитку жіночого фенотипу, подібно до яєчникової агенезії. Внаслі­док відсутності розвитку яєчок, МІФ не продукується і ці пацієнти мають внутрішні і зовнішні жіночі геніталії. Але відсутність продукції естрогенів призводить до відсут­ності або недостатнього розвитку молочних залоз.

Центральні розлади

Гіпоталамічні розлади

Гіпофіз не виділяє ФСГ і ЛГ, якщо гіпоталамус не продукує ГнРГ, не транспортує його в гіпофіз або не звільнює його в пульсаційному режимі. Ановуляція і аменорея виникають внаслідок гіпогонадотропного гіпогонадизму.

Синдром Кальмана включає природжену відсутність ГнРГ і часто асоціюється з анос­мією (втратою можливості відчувати запахи).

Транспорт ГнРГ може бути порушений внаслідок компресії або деструкції гіпофізар- ної ніжки або аркуатних ядер. Це може бути наслідком впливу пухлинних мас, травми, саркоїдозу, туберкульозу, опромінення або хвороби Генда — Шіллєра — Кріщена.

Дефект пульсаційного викиду ГнРГ може мати місце при нервовій анорексії (anorexia nervosa), надмірному стресі, надмірних фізичних навантаженнях (атлетика), гіперпро- лактинемії та конституційній затримці пубертатного розвитку.

Гіпофізарні розлади

Первинний дефект гіпофіза є рідкісною причиною первинної аменореї. Дисфункція гіпофіза звичайно є наслідком гіпоталамічної дисфункції. Ці порушення можуть бути спричинені пухлинами, інфільтративними процесами в гіпофізі або інфарктом гіпофіза. Хірургія або опромінення гіпофізарних пухлин нерідко призводять до зменшення або відсутності виділення ЛГ і ФСГ. Гемосидероз може спричинити відкладання заліза в гіпофізі, що призводить до порушення продукції гонадотропами ФСГ і ЛГ.

Діагностика. Пацієнтки з первинною аменореєю підлягають обстеженню згідно з особ­ливостями фенотипової картини — відсутністю або присутністю матки і відсутністю або присутністю молочних залоз (табл. 10.2, рис. 10.1).

Відсутність матки спостерігається при наявності яєчок (при генетичній чоловічій статі) внаслідок продукції мюллерового інгібуючого фактора або при мюллеровій аге­незії (при генетичній жіночій статі).

Розвиток молочних залоз залежить від наявності секреції естрогенів яєчниками. Пацієнтки, які не мають матки і розвинутих молочних залоз, звичайно генетично є чо­ловіками (46,XY) з дефектом стероїдного синтезу або різними ступенями дисгенезії гонад, при яких має місце адекватна продукція мюллерового інгібуючого фактора гонад­ною тканиною, але синтез андрогенних стероїдів є недостатнім.

Якщо молочні залози розвинуті, а матка відсутня, етіологія цих станів може включа­ти природжену відсутність матки (мюллерова агенезія) у жінок або тестикулярну фемі­нізацію у чоловіків. В останньому випадку естрадіол продукується як безпосередньо

Діагностика причин первинної аменореї

Таблиця 10.2

яєчковою тканиною, так і шляхом периферичної конверсії тестостерону й андростендіо- ну, що спричиняє розвиток молочних залоз.

Для пацієнток із наявністю матки, але відсутнім розвитком молочних залоз, дифе- ренційний діагноз включає такі стани:

1) гіпергонадотропний гіпогонадизм (дисгенезія гонад у обох статей, дефект стероїд­ного синтезу в осіб з 46,ХХ);

2) гіпогонадотропний гіпогонадизм, який може бути наслідком центральної, гіпота- ламічної або гіпофізарної дисфункції.

З метою диференційної діагностики цих двох станів визначають рівень ФСГ у сиро­ватці крові. Підвищення рівня ФСГ свідчить про гіпергонадотропний гіпогонадизм, зни­жений або нормальний рівень ФСГ — про гіпогонадотропний гіпогонадизм.

Обстеження пацієнток із жіночим фенотипом і первинною аменореєю за відсутності матки і молочних залоз включає аналіз каріотипу, рівня тестостерону і ФСГ. Спеціальні аналізи проводять для виявлення ензимних дефектів. Пацієнтки з наявністю матки і молочних залоз обстежуються щодо наявності обструктивних аномалій репродуктивно­го тракту. Якщо немає порушень у будові піхви, шийки матки і самої матки, пацієнток обстежують так, як при вторинній аменореї.

Рис. 10.1. Диференційна діагностика первинної аменореї

Лікування. Пацієнтки з природженими аномаліями репродуктивного тракту підляга­ють реконструктивним хірургічним операціям (гіменотомія, резекція вагінальної пере­тинки, кольпопоез і неокольпопоез) для можливості виходу менструальної крові при функціонуючій матці або створення функціональної піхви.

Пацієнтки з відсутністю матки і молочних залоз підлягають лікуванню шляхом заміс- ної естрогенної терапії для стимуляції розвитку молочних залоз і профілактики остео­порозу.

Пацієнтки з розвинутими молочними залозами за відсутності матки можуть не по­требувати лікувального втручання.

Пацієнтки з наявністю матки, але відсутністю молочних залоз і гіпергонадотропним гіпогонадизмом часто мають незворотну яєчникову недостатність і потребують призна­чення замісної естрогенної терапії.

Пацієнтки з гіпогонадотропним гіпогонадизмом потребують подальшого обстеження за алгоритмом діагностики при вторинній аменореї.