Вторинна аменорея

Вторинна аменорея — це відсутність менструацій протягом понад 6 міс або понад трьох менструальних циклів у пацієнток, які раніше мали менструації. Найбільш частою причиною вторинної аменореї є вагітність.

1) анатомічні аномалії;

2) дисфункція яєчників;

3) пролактинома і гіперпролактинемія;

4) центральні розлади;

5) гіпоталамічні розлади.

Анатомічні аномалії

Найбільш частими анатомічними причинами вторинної аменореї є синдром Ашерма- на і цервікальний стеноз.

Синдрому Ашермана притаманна наявність внутрішньоматкових синехій, або адгезій, які звичайно є вторинними і розвиваються внаслідок внутрішньоматкової хірургії або інфекції. Етіологічними чинниками синдрому Ашермана можуть бути вишкрібання по­рожнини матки, міомектомія, кесарів розтин або ендометрит.

Цервікальний стеноз (стеноз шийки матки) може маніфестувати вторинною амено­реєю та дисменореєю і звичайно розвивається при утворенні рубців у ділянці зіва ший­ки матки після хірургічної або акушерської травми.

Яєчникова недостатність

Яєчникова недостатність може розвиватися внаслідок перекручування яєчника, хірур­гічних втручань, інфекції, опромінення або хіміотерапії.

Передчасна яєчникова недостаність часто є ідіопатичною. Розвиток менопаузи до 40 років (передчасна менопауза) є наслідком передчасної яєчникової недостатності. Якщо яєчникова недостатність розвивається до 35 років, звичайно виконують генетичний аналіз з метою з’ясування генетичної основи цього стану. Пацієнтки з ідіопатичною або відомою причиною передчасної яєчникової недостатності підлягають лікуванню шля­хом замісної естрогенної терапії для зменшення ризику порушень ліпідного складу крові, урогенітальної атрофії й остеопорозу.

Сидром полікістозних яєчників

Синдром Штейна — Левенталя був вперше описаний у 1935 р. як клінічний синдром, що супроводжувався ановуляцією, олігоменореєю або аменореєю, гірсутизмом, ожирін­ням і збільшеними полікістозними яєчниками.

Патогенез. Причини цього захворювання остаточно не встановлені, але з розвитком хвороби встановлюється хибне коло функціонування яєчників.

Хронічна ановуляція призводить до підвищення рівня естрогенів і андрогенів. Зрос­таюча кількість андрогенів яєчникового і надниркового походження підлягає перифе­ричній конверсії в жировій тканині в естрон. Пізніше підвищення рівня андрогенів при­зводить до зменшення продукції глобуліну, який зв’язує статеві стероїди, що, в свою чергу, сприяє подальшому підвищенню рівня естрогенів і андрогенів. Цей гіперестроген- ний стан веде до підвищення рівня ЛГ/ФСГ, атипового розвитку фолікулів, ановуляції і зростання продукції андрогенів. Отже, знову андрогени на периферії конвертуються в естрон, що призводить до клінічного прогресування хвороби.

У багатьох пацієнток з синдромом полікістозних яєчників і супутньою гіперандроге- нією і ожирінням розвивається інсулінорезистентність і гіперінсулінемія, що може спри­чинити розвиток цукрового діабету типу II (інсуліннезалежного цукрового діабету).

Клініка. Збільшення секреції андрогенів і зменшення рівня глобуліну, що зв’язує ста­теві стероїди, призводить до зростання рівня вільного тестостерону, який досягає клітин- мішеней у шкірі та волосяних фолікулах. Це спричинює розвиток гірсутизму — над­мірного оволосіння в андрогенчутливих зонах: обличчі, верхній половині спини, грудях, нижній половині живота, внутрішній поверхні стегон. Характерною ознакою шкірних проявів гіперандрогенії є акантоз — поява сіро-коричневих бархатистих гіперпігменто- ваних зон на шкірі задньої частини шиї, в аксилярних зонах та шкірних складках; акан- тоз часто асоціюється з гіперінсулінемією (синдром HAIR-AN).

Патогномонічним симптомом СПКЯ є хронічна ановуляція, яка збільшує ризик раку ендометрія до 3-5 %. Проявами хронічної ановуляції у хворих із СПКЯ звичайно є олігоменорея і дисфункціональні (ановуляторні) маткові кровотечі.

Гіпертригліцеридемія і зменшення рівня ліпопротеїдів високої щільності збільшує ризик кардіоваскулярних захворювань у 2-7 разів і цереброваскулярних — у 3 рази. Тому контроль ліпідного профілю у пацієнток із СПКЯ повинен проводитись кожні 3­5 років після 35 років. Аномальний мета­болізм глюкози і гіперінсулінемія зі змен­шенням чутливості до інсуліну збільшує час­тоту ожиріння і цукрового діабету типу II (ризик 25-35 % до 30 років) у таких хворих.

Таблиця 10.3

Частота зустрічальності симптомів СПКЯ

Діагностика. Основними критеріями діа­гностики СПКЯ є:

1) гіперандрогенія з (або без) шкірної ма­ніфестації;

2) хронічна ановуляція;

3) ознаки СПКЯ при ультразвуковому дослідженні;

4) відсутність інших гіперандрогенних розладів і гіперпролактинемії.

Основними лабораторними підтвердженнями синдрому СПКЯ є:

1) збільшення рівнів тестостерону і андростендіону (внаслідок ЛГ-стимуляції стро- мальної та текальної продукції й зменшення ФСГ-індукованої ароматизації андрогенів у естрогени в гранульозних клітинах);

2) збільшення продукції естрону за рахунок ароматизації андростендіону в естрон у жировій тканині (що призводить до зменшення рівня ФСГ і зростання ЛГ за зворотним зв’язком);

3) збільшення рівнів ДГЕА і ДГЕАС (у 50 % хворих з СПКЯ; 95 % ДГЕАС вироб­ляється наднирковими залозами);

4) нерідко збільшення співвідношення ЛГ/ФСГ>3:1;

5) гіперінсулінемія (збільшення співвідношення глюкоза/інсулін натще або фолікули (8-10) діаметром близько 10 мм (симптом «намиста») та ін.

Лікування пацієнток з СПКЯ залежить від симптомів захворювання і репродуктив­них намірів (табл. 10.4).

Для пацієнток, які бажають вагітності, лікування звичайно починають з використан­ня кломіфен-цитрату (клостильбегіту) з метою індукції овуляції. Кломіфен признача­ють по 50-150 мг/день звичайно з 5-го по 9-й день менструального циклу. Курс лікуван­ня звичайно не перевищує 3-6 циклів. Протягом застосування кломіфену для вибору оптимальної дози препарату слід проводити контроль тестів функціональної діагности­ки (якість цервікального слизу, базальна температура тіла, симптом зіниці, «листка па­пороті») та ультразвукову фолікулометрію для ідентифікації домінантного фолікула й ознак овуляції. Частота досягнення овуляції при застосуванні кломіфену досягає 80 %, частота вагітності — 40-50 %.

Пацієнтки з СПКЯ нерідко є резистентними до індукції овуляції. Доведено, що кращі результати застосування кломіфену мають місце при попередньому зниженні маси тіла хворих, застосуванні кортикостероїдів. У пацієнток із гіперінсулінемією застосування антидіабетичних препаратів (метформіну, сіофору) сприяє спонтанній овуляції.

Другою лінією лікування є індукція овуляції за допомогою менопаузального гона- дотропіну людини (допоміжні репродуктивні технології). Але застосування гонадо- тропінів має більший ризик синдрому гіперстимуляції яєчників та багатоплідної вагіт­ності. Бажаним є зниження маси тіла перед попередньою індукцією овуляції та супер- овуляції.

Таблиця 10.4

Методи лікування пацієнток із синдромом полікістозних яєчніків

Альтернативним варіантом лікування СПКЯ є лапароскопічний дрилінг (часткова де­струкція тканини полікістозних ячників), метою якого є зменшення маси стромальної і тека-тканини, які є місцями синтезу яєчникових андрогенів.

Пацієнткам, які не бажають фертильності у найближчому періоді, призначають циклічні прогестини, Депо-провера або комбіновані оральні контрацептиви (Діане-35, який містить прогестин з антиандрогенною дією — ципротерон ацетат та ін.) з метою зменшення ризику гіперплазії та раку ендометрія вторинно, внаслідок безопірної естро­генної стимуляції. Оральні контрацептиви зменшують рівень андрогенів у сироватці крові на 40-50 % завдяки збільшенню концентрації глобуліну, що зв’язує статеві стероїди, отже зменшуються прояви гірсутизму (на 80 %). Спіронолактон (верошпірон) знижує рівень яєчникових (але не надниркових) андрогенів і діє на рівні андрогенових рецеп­торів волосяних фолікулів; він може входити до складу оральних контрацептивів. Ви­користання прогестинів, особливо з антиандрогенною дією (ципротерон-ацетат, андро- кур), також є ефективним для зменшення ризику гіперплазії ендометрія та регуляції менструального циклу.

Пацієнткам з ожирінням рекомендують редукцію маси тіла з метою зниження ризи­ку кардіоваскулярних захворювань і діабету. Нормалізація маси тіла сприяє розриву «хибного кола» ановуляторних циклів і спонтанній овуляції.