Післяопераційне ведення гінекологічних хворих

Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику і своєчасне виявлення можливих ускладнень.

До післяопераційної палати хворих переводять тільки після відновлення у них адек­ватного дихання, свідомості, м’язового тонусу, рефлекторної активності, нормалізації ге- модинаміки.

Післяопераційна палата повинна бути оснащена підведенням кисню, наркозною апа­ратурою і набором лікарських засобів для надання екстреної допомоги (дихальний апа­рат, ларингоскоп, антидоти, міорелаксанти, одноразові системи, кардіостимулятори, ди­хальні аналептики, інфузійні розчини тощо). Спостерігають за хворою протягом після­операційного періоду хірург, який робив операцію, та анестезіолог.

Під час післяопераційного ведення хворих слід враховувати їх вік, соматичні захво­рювання, обсяг оперативного втручання, ускладнення під час операції. Найкритичніши- ми є перші 48-72 год після операції.

Хвору перекладають на попередньо зігріте функціональне ліжко. Протягом перших 6 год після операції щогодини вимірюють артеріальний тиск, пульс і дихання, стан пов’яз­ки, піхвових виділень, спостерігають за симптомами щодо внутрішньої та зовнішньої кро­вотечі, за випорожненням сечового міхура. За відсутності самостійного випорожнення сечового міхура протягом перших 8-10 год намагаються усунути затримку сечі медика­ментозними і рефлекторними засобами (тепле судно, пуск струменя води) або викону­ють катетеризацію.

При абдомінальних операціях відразу після операції на ділянку післяопераційної рани на 3-4 год кладуть вантаж для гемостазу та щадіння передньої черевної стінки при блю­ванні або кашлі. Для додаткового гемостазу, зменшення післяопераційного набряку рани, аналгезії доцільно застосовувати дозовану локальну гіпотермію (холод на ділянку після­операційної рани по 30 хв через 1,5-2 год протягом перших двох днів).

Ведення раннього післяопераційного періоду передбачає адекватне знеболювання, підтримку нормального дихання, інфузійну й антибактеріальну терапію за показаннями, профілактику кровотечі й тромбоемболії, усунення післяопераційних ускладнень. Больо­вий синдром після операції негативно впливає на перебіг післяопераційного періоду. Для знеболювання призначають анальгетики, за потреби кожні 4-6 год після операції (проме­дол, трамал, трамадол, реналган, баралгін тощо). Адекватне знеболювання дозволяє хворій глибоко дихати, здійснювати адекватну вентиляцію легень. На 2-3-тю добу введення аналгетиків, по можливості, обмежують до одноразового введення на добу (на ніч).

Поводження пацієнтки у ліжку до кінця першої доби повинне бути активним. Повер­татися на бік, згинати ноги, робити глибокі вдихи, дихальну гімнастику рекомендують через 6-8 год після операції для профілактики пневмонії. Щоб запобігти тромбоемболіч- ним ускладненням, рекомендують рано вставати з ліжка в присутності лікаря або ме­дичної сестри (якщо немає протипоказань).

З метою профілактики легеневих ускладнень (післяопераційна пневмонія) показані у разі необхідності киснева терапія, дренажне положення, стимуляція кашлю; слід прий­мати муколітики, ставити банки колами та гірчичники на грудну клітку (ранок — вечір). Стежать за гігієною хворих (санація і туалет порожнини рота, зовнішніх статевих органів, гігієнічні обтирання, профілактика пролежнів).

Протягом усього післяопераційного періоду уважно спостерігають за загальним ста­ном хворої (температура тіла, артеріальний тиск, частота пульсу, дихання), післяопера­ційною раною, виділеннями з дренажів та катетерів, своєчасним випорожненням сечо­вого міхура і кишок. Ретельно проводять пальпацію живота для визначення наявності або відсутності ознак подразнення очеревини, стану кишок. Здійснюють лабораторний контроль за станом основних життєвих функцій організму.

У перші години після операції хворій змочують губи вологою серветкою, на другу добу пиття рідини не обмежують (1,5-2 л).

Інфузійно-трансфузійну терапію здійснюють протягом перших днів після операції (об’ємом 2 -2,5 л), у подальшому — за показаннями для корекції гемодинамічних пору­шень, відновлення ОЦК, нормалізації реологічних властивостей крові й мікроциркуляції, електролітного балансу і кислотно-основного стану (кров, плазма, альбумін, колоїдні та кристалоїдні розчини — розчин Рінгера, Рінгера — Локка, ізотонічний розчин натрію хло­риду, 5 %-й розчин глюкози, лактасол, 4%-й розчин калію хлориду — 30-40 мл/кг маси тіла). Характер і обсяг інфузійної терапії повинні бути зумовлені основним захворю­ванням, особливостями оперативного втручання і віком хворої. Добовий діурез при цьому повинен становити 1200-1400 мл. Кількість введеної рідини зменшують удвічі, якщо у хворої до операції спостерігались ознаки серцевої недостатності. Антибіотикотерапію призначають за наявності запальних процесів у порожнині малого таза, після травматич­них операцій, у разі повторних операцій, високого ризику інфікування.

Для підтримання функції нирок вводять 20-40%-й розчин глюкози, осмотичні діу- ретики (манітол), салуретики (лазикс); функції печінки — есенціале, кокарбоксилазу; серцево-судинної системи — строфантин, корглікон, еуфілін, папаверин.

У комплексі заходів профілактики тромбоемболічних ускладнень у ранньому післяо­пераційному періоді поряд із достатньою гідратацією хворої, активним веденням післяопераційного періоду (активна і пасивна гімнастика, раннє вставання) показано зас­тосування, особливо в групі ризику, прямих антикоагулянтів (гепарин по 5000 ОД під шкіру передньої черевної стінки тричі на день або низькомолекулярний гепарин (фраксипарин, фрагмін, клексан) чи нефракціонований гепарин (кальципарин)) по одній ін’єкції на добу.

Стан кишок нормалізується, як правило, на 2-3-тю добу після операції (нормалізація перистальтики, самостійне відходження газів; на 3-тю добу проводять очисну або гіперто­нічну (100 мл) клізму.

Харчування хворих можна починати після початку функціонування кишок, як пра­вило, з 2-го дня після операції (кефір, нежирний курячий бульйон, рибна юшка, томат­ний сік, чай). З 3-го дня можна додати відварене куряче м’ясо, яйце, зварене некруто, протертий суп, печені яблука, сухарі. Надалі поступово меню хворих розширюють до зви­чайного.

Щоденно або через день змінюють пов’язку на животі, а шви обробляють спиртом, розчином йоду, спиртовим розчином брильянтового зеленого. На 7-8-й день знімають шви і проводять гінекологічне обстеження. У хворих з ожирінням шви поступово зніма­ють через один, остаточно — на 9-10-ту добу.

Після піхвових операцій хворим потрібно дотримуватися таких правил: ліжковий ре­жим, приймання аналгетиків і антибіотиків (за показаннями), дихальна гімнастика, ре­гуляція функцій кишок і сечового міхура.

Після операції прикладають холод на ділянку промежини протягом 1-1,5 год. У разі набрякання швів холод застосовують протягом кількох перших діб після операції, по 30 хв з інтервалом 1,5-2 год. Першої доби після операції хворій доцільно залишати ноги зведеними. З другого дня дозволяють згинати їх у колінних суглобах, але не розводити: повертатися в ліжку на бік зі зведеними ногами. Вставати можна з положення на жи­воті. Тампон із піхви видаляють через 6-8 год після операції.

Після операцій на м’язах тазового дна дефекацію затримують протягом 3-5 діб. Зат­римка випорожнення кишок забезпечується їх ретельним очищенням перед операцією та рідкою дієтою впродовж перших 5 днів після неї (несолодкий чай, рибна юшка, соки). З 6-го дня харчовий раціон поступово розширюють (протерті печені фрукти, овочі, кисіль, одноденний кефір); їжа має бути з низьким вмістом клітковини. Перед зняттям швів усередину призначають 30 г гліцерину. Під час операцій з пластикою сечового міхура доцільно застосовувати тонкий еластичний постійний катетер, який вводять на 3-4 доби. Сечовий міхур промивають через катетер раз на добу розчином фурациліну. Це змен­шує частоту післяопераційного циститу, післяопераційної атонії сечового міхура.

Догляд за післяопераційною раною на промежині виконують відкритим способом двічі на добу. Піхву промивають 0,1%-м розчином калію перманганату, розчином фура- циліну. Протягом щонайменше трьох місяців після операції пацієнткам не дозволяють піднімати важкі речі (до 3 кг). Хворі звільняються від важкої фізичної праці до 6 міс.

Ускладнення післяопераційного періоду можуть бути небезпечними для життя хво­рих і потребують негайної діагностики й адекватного своєчасного лікування. Розрізня­ють ранні (протягом перших годин після операції) та пізні (на 2-8-му добу) післяопера­ційні ускладнення.

При затримці сечовипускання слід визначити її причину (рефлекторна, психогенна). Відсутність сечі під час катетеризації сечового міхура свідчить про анурію, причини якої слід терміново виявити й усунути (не помічене протягом операції поранення сечового міхура або сечоводів, порушення функції нирок внаслідок крововтрати, сепсису, шоку).

Частим ускладненням післяопераційного періоду є нудота і блювання. Протягом пер­ших годин після операції нудота може бути пов’язана із введенням знеболюючих засобів. У таких випадках голову хворої повертають убік, підставляють лоток з рушником. У зв’язку з можливою аспірацією блювотних мас біля хворої під час блювання постійно має бути медична сестра. Нудота і блювання можуть бути наслідком ацидозу, перитоні­ту, що починається, атонії кишок, загострення хронічних захворювань з боку травної сис­теми.

У багатьох гінекологічних хворих після порожнинних операцій виникає парез кишок. Гіпотонія кишок пов’язана зі зниженою перистальтикою. Хворим із парезом кишок вво­дять газовідвідну трубку, призначають сифонну або олійну клізму, інгібітори холінесте- рази (прозерин 0,05 % — 1 мл в/м, церукал 1-2 мл внутрішньом’язово, внутрішньовенне вводять глюкозо-калієву суміш, гіпертонічний розчин натрію хлориду (10-20 мл 10%-го розчину). У випадку гіпотонії шлунка його промивають за допомогою назогаст­рального зонда.

Непрохідність кишок є пізнім (на відміну від парезу кишок) і життєво небезпечним ускладненням.

Серйозним, але рідкісним, ускладненням є евентерація кишок внаслідок розходжен­ня швів у всіх шарах післяопераційної рани з розвитком перитоніту. Першим симпто­мом є раптове сильне просочування післяопераційної пов’язки серозним або гнійним вмістом. Лікування полягає у релапаротомії, ревізії та туалеті органів черевної порож­нини, накладанні на всі шари черевної стінки вторинних швів.

Післяопераційні порушення гемодинаміки частіше зумовлені внутрішньою кровоте­чею внаслідок недостатнього перев’язування великих судин. У хворих спостерігаються блідість шкіри та видимих слизових оболонок, зниження АТ, частий слабкий пульс. У разі кровотечі з підшкірного шару пов’язка на рані черевної стінки просочується кров’ю. Значні тривалі кров’яні виділення з піхви також свідчать про внутрішню кровотечу і потребують, як правило, проведення релапаротомії і перев’язування судин, що кровото­чать. Після припинення кровотечі оперативним шляхом проводять інтенсивну інфузій- ну терапію (поліглюкін, желатиноль, еритроцитна маса, свіжо-заморожена плазма, роз­чин Рінгера, 0,9%-й розчин хлориду натрію). Об’єм введених розчинів повинен пе­ревищувати крововтрату на 25-30 %. Якщо об’єм крововтрати перевищує 30 % ОЦК, кров повинна становити 50 % введеного об’єму розчинів, якщо крововтрата понад 3 л — 75 %. Близько 500 мл перелитої крові сприяє зростанню рівня гематокриту на 3-5 %. Важливе значення для виведення хворої з геморагічного шоку має швидкість введення розчинів: якщо систолічний АТ менший 60 мм рт. ст. — 100 мл/хв, при стабілізації АТ вище 100 мм рт. ст. — 10-20 мл/хв. Інфузії проводять у 2-3 вени. Хворим із порушен­нями коагуляції рекомендують вводити свіжозаморожену плазму, кріопреципітат і тром­боцити.

Для стабілізації АТ застосовують великі дози глікокортикоїдів (гідрокортизон — 1000-1200 мг, преднізолон — по 200 мг), дофамін (2-5 мкг/кг маси тіла за 1 хв). Для стимуляції діурезу, якщо введено великий об’єм розчинів, призначають лазикс — 1 мг/кг маси тіла (критичний діурез — 30-50 мл/год свідчить про відновлення органного кро­вотоку).

Для покращання реологічних властивостей крові, мікроциркуляції на фоні віднов­лення ОЦК призначають реополіглюкін, реоборбілакт, дроперидол, аміназин, дипірида- мол, трентал. З урахуванням показників КОС коригують метаболічний ацидоз.

Гематома може розвиватися досить швидко і прогресувати до великих розмірів, що призводить до розвитку гіповолемічного шоку, особливо внаслідок її виникнення в рет­роперитонеальному просторі. Проте в більшості випадків гематома розвивається посту­пово, її тиск на відкриті судини часто є достатнім для їх тампонування вилитою кров’ю.

Клінічні симптоми гематоми залежать від її розмірів і локалізації. Найчастіше роз­вивається підапоневротична (підфасціальна) післяопераційна гематома. Хвора, як пра­вило, скаржиться на біль у ділянці післяопераційної рани; визначається субфебрильна температура. Гематома рани легко доступна для пальпації, на відміну від пристінкової гематоми таза (в цьому випадку використовують ультразвукове дослідження, комп’ю­терну томографію). Великі прогресуючі гематоми призводять до анемізації хворої.

Лікування хворої з гематомою полягає у хірургічному припиненні кровотечі (релапа- ротомія, перев’язування судин) і подальшій замісній інфузійній терапії (кров, плазма тощо). У разі невеликої неінфікованої гематоми можлива консервативна терапія.

Ускладнення з боку легенів можуть бути представлені ателектазами, пневмонією, ас- піраційною пневмонією, емболією легеневої артерії.

Ателектаз легень виникає внаслідок поверхневого дихання та післяопераційного болю. Звичайно це раннє ускладнення (протягом перших 24 год), що характеризується субфеб­рильною температурою, ослабленням або зникненням аускультативних дихальних звуків над легенями, часом — інспіраторними хрипами. Для профілактики ателектазу хворим рекомендують покашлювати, глибоко дихати, приймати дренажне положення, рано вста­вати з ліжка, проводити дихальну гімнастику.

Аспіраційний синдром (синдром Мендельсона) вперше було описано у 1946 р. аку­шером Куртісом Мендельсоном. Він пов’язаний з аспірацією вмісту шлунка. Клінічни­ми симптомами його є диспное, тахіпное, бронхоспазм, хрипи, тахікардія, ціаноз і гостра гіпоксія.

Лікування полягає у штучній вентиляції легень, введенні великих доз глюкокорти- коїдів і антибіотиків.

Для профілактики цього ускладнення призначають антациди й інгібітори Н₂-адрено- рецепторів шлунка перед застосуванням анестезії.

При розвитку пневмонії стан хворих тяжкий: гарячка, тахіпное, кашель. Зважаючи на переважну роль полімікробних асоціацій, призначають лікування цефалоспоринами II-III ряду або пеніцилінами широкого спектра дії.

Ризик емболії легеневої артерії зростає у хворих після операцій на органах таза, вна­слідок тривалої іммобілізації, ожиріння, похилого віку. Класична тріада симптомів ем­болії легеневої артерії включає біль у грудній клітці, диспное і тахікардію. Спостерігається також кашель, плевральний вилив, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Лікування полягає в гепаринотерапії (внутрішньовенно дозою 1000 ОД/год) протягом 7 днів, після чого при­значають непрямі коагулянти для підтримання рівня протромбіну (50 % нормальної ве­личини) протягом 2-3 міс.

Інфекція рани є досить частим ускладненням, особливо у хворих з ожирінням (5­10 % випадків після черевної гістеректомії). При наявності інфільтрату в ділянці шва при­значають лікування, спрямоване на відмежування і ліквідацію запального процесу. На 3-5-ту добу після операції можуть виникати симптоми нагоєння післяопераційної рани (як правило, в ділянці підшкірної основи, рідше — під апоневрозом). Хворі скаржаться на пульсуючий біль у ділянці післяопераційної рани, підвищення температури тіла. Якщо нагноєння утворюється на цій ділянці, знімають шви, рану промивають 3%-м розчином перекису водню, накладають пов’язку, змочену гіпертонічним розчином натрію хлори­ду, змащену маззю Вишневського, призначають парентерально антибіотики широкого спектра дії (цефалоспорини, метронідазол), враховуючи полімікробну етіологію цих інфекцій. Такі рани загоюються вторинним натягом.

Контрольні питання

1. Що включають малі гінекологічні операції?

2. Які операції виконуються на шийці матки?

Техніка конусоподібної ампутації шийки матки, показання.

3. Техніка операції інструментального аборту.

Можливі труднощі та ускладнення.

4. Які операції виконуються при опущенні та випаданні статевих органів (генітальних пролапсах)? Техніка передньої, задньої та серединної кольпорафії.

5. Показання до операцій на придатках матки. Техніка реконструктивних

і радикальних операцій на маткових трубах.

6. Які існують види операцій на матці? Техніка консервативної міомектомії, надпіхвової ампутації та екстирпації матки.

7. Які показання до ендоскопічних гінекологічних втручань: гістероскопії, лапароскопії? Інструментарій, методика операцій.

Можливі ускладнення.