ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ (В, С)

Розрив матки

Шифр МКХ-10 -О 71.0 — розрив матки до початку пологів

О 71.1 — розрив матки під час пологів

Розрив матки — це порушення цілісності стінки її тіла у будь-якому відділі під час вагітності або пологів.

Класифікація розривів матки (Репіна М. А., 1984)

I. За патогенезом:

1. Спонтанний розрив матки:

— при морфологічних змінах міометрія;

— при механічній перешкоді народження плода;

— при сполученні морфологічних змін міометрія та механічній перешкоді народженню плода.

2. Примусовий розрив матки:

— чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);

— змішаний (при різних поєднаннях грубого втручання, морфологічних змінах міометрія та механічній перешкоді народженню плода).

II. За клінічним перебігом:

1. Ризик розриву матки.

2. Загрожуючий розрив матки.

3. Розрив матки, що відбувся.

ПІ. За характером ушкодження:

1. Неповний розрив матки (не проникаючий у черевну порожнину).

2. Повний розрив матки (проникаючий у черевну порожнину).

IV. За локалізацією:

1. Розрив у нижньому сегменті матки:

— розрив передньої стінки;

— боковий розрив;

— розрив задньої стінки;

— відрив матки від піхвових склепінь.

2. Розрив у тілі матки:

— розрив передньої стінки;

— розрив задньої стінки.

3. Розрив у дні матки.

Діагностичні критерії

До групи вагітних, у яких можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать:

— вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарів розтин, енук­леацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубекто- мію з приводу інтрамуральної трубної вагітності;

— вагітні після численних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;

— вагітні, які народжували багато разів.

До групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів належать:

— перелічені в попередньому пункті;

— вагітні з плодом великої маси;

— при патологічному вставленні голівки плода (лобному, високому прямому стоянні);

— при патологічному положенні плода (поперечному, косому);

— при звуженому (вузькому) тазі роділлі;

— при поєднанні звуженого таза та збільшеної маси плода;

— при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних: з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплідного міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, після численних абортів, пологів;

— при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляції, кріодеструкції, пластичних операцій;

— при пухлинах матки, що блокують вихід з малого таза.

Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, проводиться ручна ревізія порожнини матки щодо її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між плодом та тазом матері:

1. Надмірна пологова діяльність.

2. Недостатнє розслаблення матки після переймів.

3. Різко болісні перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ді­лянці нижнього сегмента матки.

4. Болісність при пальпації нижнього сегмента матки.

5. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.

6. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потилич­ного передлежання).

7. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод.

8. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного роз­критті шийки матки, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода.

9. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.

10. Пологова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину ма­лого таза.

11. Утруднене сечовипускання; при тривалому перебігу пологів — поява крові у сечі.

12. Матка у вигляді «пісочного годинника».

13. Погіршання стану плода.

14. Кров’яні виділення із порожнини матки.

15. Позитивний симптом Генкель — Вастена.

Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, «мовчаз­ним» перебігом.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міо- метрія (гістопатичного):

1. Патологічний «прелімінарний» період.

2. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції.

3. Надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь на по- логостимулюючу терапію.

4. Можливий больовий синдром: поява постійних болів та локальна болісність після переймів у ділянці рубця на матці або нижнього сегмента, постійні болі неясної локалі­зації після переймів, які віддають у крижі; частіше — відсутність насторожуючого болю.

5. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод.

6. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріоамніоніт, метрит).

7. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.

Клінічні симптоми розриву матки:

1. Припинення пологової діяльності.

2. Зміна контурів та форми матки.

3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на висоті переймів; потуги, на тлі три­валих непродуктивних переймів при повному розкритті маткового зіва; при зміні по­ложення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній дьілянці при розриві матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням).

4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болісність, здут­тя.

5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.

6. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лобком (гематома).

7. Симптом «перекритого дна» матки.

8. Народження плода в черевну порожнину — пальпація його частин через черев­ну стінку.

9. Симптоми подразнення очеревини.

10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.

11. Зростання симптомів геморагічного шоку.

12. Внутрішньоутробна загибель плода.

Симптоми розриву матки, що діагностуються в ранньому післяпологовому пері­оді:

1. Помірна або надмірна кровотеча зі статевих шляхів.

2. Інколи відсутні ознаки відділення плаценти.

3. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки.

4. Можливе здуття живота, нудота, блювання.

5. Дно матки не контурується (симптом «перекритого дна матки») через те, що перекрите здутими петлями кишечнику.

6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.

7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).

8. Гіпертермія.

Лікування

У вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляється план розродження (може змінюватись у процесі спостере­ження) і до 38-39 тижнів вагітності приймається рішення щодо способу розродження (абдомінальний або через природні пологові шляхи).

При гістопатичних змінах міометрія (рубець на матці) через природні по­логові шляхи можуть народжувати жінки, у яких:

— показання, що були при першому кесаревому розтині, не повторюються;

— в анамнезі один кесарів розтин;

— попередній кесарів розтин проведений у нижньому сегменті матки;

— в анамнезі — попередні пологи через природні пологові шляхи;

— нормальне потиличне передлежання плода;

— при пальпації через переднє піхвове склепіння ділянка нижнього сегмента відчу­вається однорідною, без занурень, безболісною;

— при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-подібну форму, тов­щину більше 4 мм, ехопровідність така, як і в інших ділянках міометрія;

— можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення ус­кладнень;

— можливість проведення моніторування пологів;

— отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи.

Пологи у таких жінок проводяться при ретельному спостереженні за станом жінки, (дивись симптоми загрожуючого розриву при гістопатичних змінах міомет- рія).

У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження прово­диться шляхом кесаревого розтину на 40-му тижні вагітності при «зрілих» полого­вих шляхах.

Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця:

— відчуття болю в ділянці нижнього сегмента;

— біль при пальпації нижнього сегмента через переднє піхвове склепіння, його нео­днорідність, занурення (заглиблення);

— при ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегмента менше за 4,0 мм, різна звукопровідність та товщина, балоноподібна форма.

Кесарів розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується:

— при поєднанні вузького таза І—ІІ ст. та великої маси плода (3800 і більше);

— при лобному вставленні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;

— при поперечному, косому положенні плода;

— при вузькому тазі III-IV ст.;

— при блокуванні пологових шляхів пухлинами;

— при рубцевих змінах шийки матки, піхви.

В інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ре­тельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода.

При ознаках загрожуючого розриву матки:

— припиняється пологова діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні аналгетики), вагітна транспортується в операційну;

— пологи завершуються оперативним шляхом:

— при диспропорції таза та передлеглої частини тільки кесаревим розтином;

— при гістопатичному розриві найчастіше кесаревим розтином, проте у випадках опущення (знаходження) передлеглої частини плода у площину вузької частини таза або виходу з таза можливе розродження через природні пологові шляхи.

Особливості кесаревого розтину: обов’язково вивести матку з порожнини таза для детальної ревізії цілісності її стінок

Лікування розриву матки, що відбувся:

— роділля негайно транспортується в операційну; якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі;

— термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен;

— здійснюється лапаротомія та втручання, адекватне травмі, ревізія органів ма­лого таза та черевної порожнини, дренування черевної порожнини;

— забезпечується інфузійно-трансфузійна терапія, адекватна розміру крововтра­ти та корекція порушень гемокоагуляції.

Оперативне втручання проводиться в такому об'ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з придатками або без них. Обсяг втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що минув після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.

Показання до органозберігаючої операції:

— неповний розрив матки;

— невеликий повний розрив;

— лінійний розрив з чіткими краями;

— відсутність ознак інфекції;

— невеликий безводний проміжок;

— збережена скоротлива спроможність матки.

Показання до надпіхвової ампутації матки:

— свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, зі збереженим су­динним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції.

Показання до екстирпації матки:

— розрив тіла або нижнього сегмента матки, який перейшов на шийку з розчавле­ними краями;

— травма судинного пучка;

— неможливість визначення нижнього кута рани;

— розрив шийки матки з переходом на тіло.

Показання до екстирпації матки з матковими трубами:

— попередні показання при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин);

— прояви хоріоамніоніту, ендометриту;

— наявність хронічної інфекції.

У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при опе­рації кесаревого розтину з приводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції проводиться ревізія сечо­вого міхура, кишечнику, бажано сечоводів.

При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур вводиться 200 мл забарв­леного розчину з метою визначення надходження його у рану, контролюється кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі — 200 мл).

При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно вводиться метиленовий синій та простежується його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії.

При масивній крововтраті виконується перев’язування внутрішніх клубових ар­терій. При великій травмі та значній крововтраті перев’язування внутрішніх клубо­вих артерій виконується до початку основного обсягу операції.

За умови відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перев’язку внутрішніх клубових артерій, операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.

Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток:

— при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування;

— у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна й антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Алгоритми щодо розриву матки наведені на рис. Д.4-Д.6.

Рис. Д.4. Пологовий травматизм. Алгоритм № 1

Розриви промежини

Шифр МКХ-10 -О 70 — розрив промежини при розродженні

О 70.0 — розрив промежини I ступеня під час розродження О 70.1 — розрив промежини II ступеня під час розродження О 70.2 — розрив промежини III ступеня під час розродження О 70.3 — розрив промежини IV ступеня під час розродження О 70.9 — розрив промежини під час розродження, неуточнений

Ступені розриву промежини:

I ступінь — розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см), м’язи промежини залишаються цілими.

II ступінь — ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м’язів промежини. Сфінктер та пряма кишка залишаються цілими.

III ступінь — крім розривів шкіри та м’язів промежини, відбувається розрив зов­нішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву сли­зової оболонки прямої кишки — повний розрив III ступеня.

Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбуваєть­ся розрив задньої стінки піхви, м’язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спай­ка та сфінктер прямої кишки залишаються цілими. Пологи відбуваються через цей утворений отвір.

Діагностичні критерії загрози розриву промежини:

— синюшність шкіри промежини;

— набряк та своєрідний блиск промежини з подальшою блідістю шкіри.

Рис. Д.5. Розрив матки. Алгоритм № 2

Діагностичні критерії розриву промежини:

— дефект тканини, ранова поверхня, кровотеча із пологових шляхів.

Лікування:

— розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворо­му дотриманні правил асептики і антисептики та загальнохірургічних правил уши­вання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладається на здорову тка­нину, зіставляються однорідні тканини з обов’язковим знеболюванням);

— розриви промежини I-II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн);

— при накладанні швів на м’язи, клітковину та слизову оболонку піхви, шкіру про­межини застосовують полігліколеву нитку;

— розриви III ступеня зашивають під наркозом;

— стінку прямої кишки ушивають вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої кишки вузлуватими швами, безперервни-

Рис. Д.6. Клінічні прояви розриву матки та лікування

ми швами ушивають задню стінку піхви, окремими швами — ніжки леваторів після їх виділення, наприкінці — окремі шви на шкіру промежини;

— післяопераційний догляд: обробка швів промежини проводиться 3 рази на добу і після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном i змащують розчином калію перманганату або 1%-м спиртовим розчином брильянтової зелені. Більш швидкому загоюванню рани сприяє ультрафіолетове опромінювання. Сідати породіллі не рекомендується протягом 2­3 тижнів після пологів.

— при розриві промежини I-II ступеня протягом 4-5 діб призначається рідка їжа;

— при розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень про­тягом 5 днів після операції; для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони.

Розриви шийки матки

Шифр МКХ-10 — О 71.3 — акушерський розрив шийки матки.

Класифікація розривів шийки матки:

I ступінь — розрив шийки матки з однієї або з двох сторін довжиною не більше 2 см.

II ступінь — розрив довжиною більше 2 см, який не доходить до склепіння піхви.

III ступінь — розрив шийки матки до склепіння піхви або який переходить на верхній відділ піхви.

Діагностичні критерії:

— постійна кровотеча зі статевих шляхів;

— діагноз уточнюється при огляді шийки матки в дзеркалах — дефект, розрив тка­нин шийки матки.

Лікування.

Ушивання розривів шийки матки вузлуватими швами. Найбільш ефективні шви у 2 поверхи: I — слизово-м’язовий із занурюванням у цервікальний канал, II — сли­зово-м’язовий вузлуватий, що звернений у піхву.

У післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками. На 6-7-й день після накладання швів необхідно обережно оглянути шийку матки за допомо­гою дзеркал.

Розриви піхви

Шифр МКХ-10 — О 71.4 — акушерський розрив лише верхнього відділу піхви.

Розриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в навколопіхвову клітковину.

Діагностичні критерії:

— кровотеча зі статевих шляхів;

— діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера. Лікування.

Зашивають розриви піхви окремими або безперервними швами за правилами хірургічного лікування ран.

Гематома зовнішніх статевих органів та піхви

Шифр МКХ-10 -О 71.7 — акушерська гематома таза

О 71.8 — інші уточнені акушерські травми

Діагностичні критерії:

— при огляді — пухлиноподібне утворення, синьо-багрового забарвлення;

— при гематомі вульви — великі та малі губи набряклі, напружені, багрового за­барвлення;

— гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах;

— найчастіше є симптомом недіагностованого у пологах розриву матки;

— при невеликих за розміром гематомах немає суб’єктивних відчуттів;

— при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з’являється відчуття тиску, розпирання, пекучий біль, при лабораторному дослідженні — ознаки анемії;

— при інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його ха­рактер, підвищення температури тіла зі зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), в крові — лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

Лікування

При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак інфіку­вання: ліжковий режим, холод, кровоспинні засоби, прошивання Z-подібним швом або обшивання гематом безперервним швом, антибактеріальна терапія.

При великих за розміром гематомах:

— стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації при швидко зростаючих гематомах;

— при її зростанні та збільшенні анемізації, ознак геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев’язування внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування. Недоцільно розтинати світлу гематому, випорожняти її (відрив тромбів при затром- бованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми — розтинання, дре­нування, призначення антибіотиків.