ВЕДЕННЯ НОРМАЛЬНИХ ПОЛОГІВ

Шифр МКХ-10 — О80

Ведення нормальних пологів

Нормальні пологи — це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи низького ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, у потилич­ному передлежанні плода, у задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого ризику без ускладнень, такі пологи вважаються неускладненими.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі залучення близьких до присутності при пологах.

Принципи ведення нормальних пологів:

— оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинаталь- ної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги;

— визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою;

— контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми;

— знеболювання пологів за показаннями;

— оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новона­родженого та раннє прикладання до грудей матері.

Діагностика і підтвердження пологів:

— у вагітної після 37-го тижня з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоп­лідних вод) виділень із піхви;

— наявність 1 перейм протягом 10 хвилин, що продовжуються 15-20 секунд;

— зміна форми та розташування шийки матки — прогресивне укорочення шийки матки і її згладжування. Розкриття шийки матки — збільшення діаметра просвіту ший­ки матки, вимірюється у сантиметрах;

— поступове опускання голівки плода до малого таза відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin. interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).

Діагностика періодів і фаз пологів наведена у табл. Д1.[*]

Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням плаценти.

Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів

1. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймаль­но-оглядовому відділенні (лікар акушер-гінеколог):

— ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагіт­ності та спостереження її у жіночій консультації. Звертається увага на дані загаль­ного, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні по­казники амбулаторного обстеження вагітної жінки;

Таблиця Д.1

Діагностика періодів і фаз пологів

— для оцінки стану роділлі здійснюється фізикальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, дихання, обстеження внутрішніх органів за органами і системами;

— здійснюється вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів таза.

— запитується про відчуття рухів плода самою роділлею та проводиться аускуль­тація серцебиття плода;

— проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається по­ложення, позиція та вид позиції плода, характер пологової діяльності, розкриття ший­ки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого таза;

— за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерсь­кого обстеження роділлі записують в історію пологів фактори ризику та ступінь про­гнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою A. Coopland, приділя­ють увагу, насамперед, інтранатальним факторам ризику;

— встановлюється акушерський діагноз і визначається план ведення пологів (ука­зується метод розродження, обсяг обстеження та спостереження, надання можливої допомоги) і узгоджується із жінкою, що народжує;

— пацієнтка направляється у фізіологічне пологове відділення у разі відсутності показань до госпіталізації в обсерваційне відділення;

— у роділлі із групи низького ступеня перинатального та акушерського ризику так­тика ведення пологів має відповідати принципам ведення нормальних пологів.

Призначення клізми та гоління лобка роділлі не рекомендується [А].

2. Спостереження та допомога роділлі в пологах

Для динамічного і наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис партограми [А].

Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів включає рутинні процедури, які заносяться акушером-гінекологом до партограми:

1. Оцінюється стан плода:

— підраховуються серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15 хвилин про­тягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів, ці показни­ки заносяться до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода використо­вується дворазова аускультація (до і після переймів або потуг);

— якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хви­лину, це розцінюється як початок розвитку дистресу плода.

2. Оцінюється загальний стан матері:

— вимірюється температура тіла — кожні 4 години; визначаються параметри пульсу — кожні 2 години; артеріального тиску — кожні 2 години; сеча — визначається кількість — кожні 4 години;

— визначається рівень білка й ацетону за показаннями;

— періодично визначається характер дихання.

3. Ефективність пологової діяльності визначається:

— частотою, тривалістю та інтенсивністю переймів — щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі;

— даними внутрішнього акушерського дослідження — кожні 4 години;

— рівнем опускання голівки плода — при проведенні кожного зовнішнього та внут­рішнього акушерського дослідження.

4. Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір навколо­плідних вод:

— наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостережен­ня і можливого втручання для надання допомоги у випадку дистресу плода;

— відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на змен­шення обсягу амніотичної рідини, що може бути пов'язане з дистресом плода.

Немає доказів ефективності проведення ранньої амніотомії у разі нормальних по­логів [А].

3. Підтримуючий догляд під час пологів і розродження [А]:

1) Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, найближчих ро­дичів чи обраного нею тренера під час пологів та розродження.

2) Забезпечується гарне порозуміння та психологічна підтримка медичним пер­соналом роділлі:

— пояснюється необхідність проведення процедур і маніпуляцій, одержується дозвіл на їх проведення; підтримується підбадьорлива атмосфера при розродженні, поважне відношення до бажань жінки; забезпечується конфіденційність стосунків.

3) Підтримується чистота роділлі та її оточення:

— заохочується самостійне прийняття ванни чи душу жінкою на початку пологів;

— перед кожним піхвовим дослідженням обмиваються зовнішні статеві органи і промежина роділлі, лікарем ретельно миються руки і одягаються стерильні гумові одноразові рукавички.

4) Забезпечується рухливість роділлі:

— жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;

— допомагають жінці вибрати положення для пологів.

5) Підтримується прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідини відновлює фізичні сили роділлі.

4. Знеболювання пологів за погодженням жінки

Якщо роділля страждає від болю під час переймів або потуг:

— психологічно підтримується та заспокоюється;

— пропонується перемінити положення тіла (рис. Д.1); заохочується до активних рухів; пропонується партнеру масажувати їй спину, тримати її руку і протирати об­личчя губкою між переймами; пропонується жінці дотримуватись спеціальної техні­ки дихання (глибокий вдих та повільний видих) — у більшості випадків це зменшує відчуття болю;

— можна застосовувати для знеболювання пологів музику та ароматерапію ефір­ними маслами, а також використовувати інші неінвазивні, нефармакологічні методи зняття болю (душ, ванна, масаж).

Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовуються неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональна анестезія. За фізіологічних пологів з цією метою застосовуються системні анальгетики, опіоїдні алкалоїди (при розкритті ший­ки матки не більше 5-6 см), похідні фенотіозину та анальгетики інших груп.

При застосуванні системних анальгетиків - похідних фенотіозину та анальгетиків інших груп — враховується їх трансплацентарне проникнення та можлива дія на ди­хальний та інші життєво важливі центри плода, експозиція від часу введення до на­родження плода.

5. Надання ручної допомоги у ІІ періоді пологів

У ІІ періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є зруч­ним як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних рукавичках.

У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс — кожні 10 хвилин), станом плода — контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по пологовому каналу.

Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводиться амніотомія.

Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, ме­тою якої є не тільки збереження цілісності промежини, але й попередження внутріш­ньочерепної та спінальної травми плода.

Якщо промежина є суттєвою перепоною до народження голівки (загроза розриву промежини), проводиться епізіо- або перинеотомія лікарем за показаннями із забез­печенням попереднього знеболювання [А].

6. Ведення ІІІ періоду пологів

З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом’язово вводиться 10 ОД окситоцину (А).

Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності оз­нак відділення плаценти від матки. При цьому однією рукою здійснюється обереж­не контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться безпо­середньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лобка, тобто у про­тилежному напрямку відносно контрольованої тракції.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду.

Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.

Рис. Д.1. Положення, що може прийняти жінка в пологах

Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки пло­дового міхура повністю видалені та матка скоротилася.

Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі проведеної епізіотомії або перинеотомії без­перервним або окремими швами полігліколевою ниткою, спостереження за загаль­ним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров’яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2 годин після пологів у пологовій залі і у наступні 2 годи­ни у післяпологовій палаті.

Використання пузиря з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому пері­оді не застосовується [А].

7. Оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету ново­народженого та раннє прикладання до грудей

За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена, чисті на­вколоплідні води, дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовіль­ний м’язовий тонус) дитина викладається на живіт матері, проводиться обсушуван­ня сухою пелюшкою, накривається іншою сухою пелюшкою, здійснюється клемуван- ня пуповини через одну хвилину і перетин пуповини. При необхідності проводить­ся видалення слизу з ротової порожнини грушею або електровідсмоктувачем. Одя­гається шапочка, шкарпетки. Протягом знаходження дитини на животі матері здійс­нюють спостереження за її життєво важливими функціями. Далі дитина вкладаєть­ся на груди матері і накривається разом з матір’ю ковдрою для забезпечення умов «теплового ланцюжка». Контакт «шкіра до шкіри» проводиться до реалізації смок­тального рефлексу, але не менш, як 30 хвилин. Після цього проводиться обробка пу­повини, дитину вільно пеленають; вона знаходиться спільно з матір’ю до переведен­ня породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься.

Оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар здійснюють на 1 і 5-й хвилинах, а також забезпечують підтримування температури тіла дитини.

Протягом перших 30 хвилин новонародженому вимірюють температуру тіла і за­писують у карту розвитку новонародженого.

Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом 1-ї години життя прово­дять із застосуванням 0,5%-ї еритроміцинової або 1%-ї тетрациклінової мазі відповід­но до інструкції застосування.

Порядок запису партограми

Партограма (графічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода) призначе­на для занесення інформації щодо результатів спостереження під час пологів за станом матері, плода, процесами розкриття шийки матки та просування голівки пло­да. Партограма дозволяє чітко відрізняти нормальний перебіг пологів від патологіч­ного та визначати період ускладнення пологів, що потребує втручання.

Партограма складається з трьох основних компонентів, які відображають 7 таб­лиць:

I — стан плода — частота серцевих скорочень, стан плодового міхура та навко­лоплідних вод, конфігурація голівки (табл. 1, 2).

II — перебіг пологів — темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки, режим введення окситоцину (табл. 3, 4, 5).

III — стан жінки — пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об’єм, білок, ацетон), ліки, що вводяться під час пологів (табл. 6, 7).

Заповнення партограми починається за умови впевненості у відсутності усклад­нень вагітності, які вимагали б термінових дій.

Паспортна частина містить інформацію про: прізвище, ім’я, по батькові роділлі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату та час госпіталізації, час розриву навколоплідних оболонок, № історії пологів.

І — Стан плода

Частота серцевих скорочень

Таблиця 1[†] служить для запису частоти серцевих скорочень плода, які у I періоді пологів підраховуються і заносяться до партограми кожні 15 хвилин, а у II періоді вислуховуються кожні 5 хвилин після потуги і заносяться до партограми кожні 15 хвилин. Кожен квадрат у таблиці являє собою проміжок часу в 15 хвилин. Часто­ту серцевих скорочень плода потрібно реєструвати впродовж 1 хвилини (до і після переймів або потуг), жінка при цьому лежить на боці.

Навколоплідні води та конфігурація голівки плода

Таблиця 2 відображає:

а) цілісність плодового міхура (Ц — цілий плодовий міхур) і стан навколоплід­них вод при розриві плодових оболонок (П — навколоплідні води прозорі, М — ме- коніальне забарвлення вод; К — води, забарвлені кров’ю), що визначається при кож­ному внутрішньому акушерському дослідженні;

б) ступінь конфігурації голівки плода (I ст. — кістки черепа роз’єднані сполуч­ною тканиною, шви легко промацуються, II ст. — кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються, III ст. — кістки находять одна на другу, не розділяються, ви­ражена конфігурація голівки). На партограмі I ст. конфігурації позначається познач­кою (-), II ст. — (+), III ст. — (++).

ІІ — Перебіг пологів

Розкриття шийки матки та опускання голівки плода

Таблиця 3 відображає:

1. Динаміку розкриття шийки матки і просування голівки плода. Ці дані визнача­ються під час кожного внутрішнього акушерського дослідження, що здійснюється при надходженні у пологове відділення, після вилиття навколоплідних вод або кожні 4 години протягом пологів. Результати відмічаються на партограмі позначкою (Х) у клітині відповідно до ступеня розкриття і часу обстеження. З лівого боку графіка біля квадратів проставлені числа від 0 до 10: кожен квадрат дорівнює 1 см розкрит­тя. Знизу графіка кожен квадрат — 1 год.

У I періоді пологів виділяють латентну, активну фази та фазу затримки. Три­валість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин. За цей час відбувається згладжування шийки матки та її розкриття до 3 см. Темп розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів становить не менше 1,0 см/год. Фаза затрим­ки характеризується ослабленням пологової діяльності протягом 1-1,5 години на­прикінці I періоду.

Лінія тривоги (1) — починається у тій точці, що відповідає розкриттю 3 см і продов­жується до позначки повного розкриття шийки матки з темпом розкриття 1 см/год.

Лінія дії (2) — проходить паралельно лінії 1, відступивши на 4 години вправо від лінії тривоги.

Рис. Д.2. Партограма

За умови нормального перебігу пологів графічне зображення розкриття шийки матки не заходить вправо за лінію тривоги. Якщо це відбувається, то проводиться критична оцінка причини затримки розкриття шийки матки та приймається рішен­ня щодо відповідного лікування такого стану.

Коли жінка надходить в активній фазі I періоду пологів, ступінь розкриття ший­ки матки наноситься на лінію тривоги. За умови задовільного перебігу пологів відоб­раження процесу розкриття буде на лінії тривоги або зліва від неї.

У випадках, коли тривалість пологів у латентну фазу менше 8 годин, відображен­ня процесу пологів одразу переноситься пунктирною лінією з ділянки латентної фази в ділянку активної фази на лінію тривоги.

2. Опускання голівки плода може не спостерігатись, доки шийка матки не роз­криється приблизно на 7 см. Для визначення відношення голівки плода до площи­ни входу у малий таз зовнішнім акушерським дослідженням (рис. Д.3) використо­вується метод пальпації голівки плода над симфізом і ширина пальців акушера, кількість яких відповідає ступеню вставлення голівки плода до малого таза (позна­чається знаком — о). Наприклад, 5/5 — ширина 5 пальців акушера визначає голів­ку плода над симфізом — голівка плода знаходиться над входом до малого таза, 4/5 — ширина 4 пальців акушера, голівка притиснута до входу у малий таз, 3/5 — ши­рина 3 пальців акушера, голівка малим сегментом у вході до м/таза, 2/5 — ширина 2 пальців акушера, голівка великим сегментом у вході до м/таза, 1/5 — ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині таза, 0/5 — на тазовому дні. Цей метод є більш надійним за внутрішнє дослідження у разі формування великого набряку пе- редлежачої частини голівки плода. Відношення нижнього полюса голівки плода до lin. Interspinalis визначається у разі проведення внутрішнього акушерського дослі­дження.

Таблиця 4. Кожен квадрат відповідає 1 переймам. Спостереження за переймами проводяться щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Частота переймів підраховується за 10 хвилин спостереження у секундах. Тривалість переймів визначається від моменту, коли перейми відчуваються у черевній порожнині до мо­менту, коли вони минають, виміряються в секундах; відповідно до цього заштрихо­вується необхідна кількість квадратів.

Рис. Д.3. Відображення процесу пологів

Таблиця 5 заповнюється у разі стимуляції пологової діяльності. Кожні 30 хвилин записується кількість крапель окситоцину за хвилину. Записується доза та спосіб вве­дення утеротонічного засобу.

ІІІ — Стан жінки

Таблиця 6 заповнюється у разі застосування інших медикаментів.

Таблиця 7 відображає АТ (визначається кожні 2 години), частоту пульсу (відмічається кожні 2 години позначкою •), температуру тіла (відмічається кожні 4 години), об’єм виділеної сечі (кожні 4 години), білок, ацетон сечі (за показання­ми).