Повне нетримання сечі

Патогенез. Повне нетримання сечі звичайно є наслідком сечових фістул, які утво­рюються між сечовим міхуром і піхвою (везиковагінальні фістули) (рис. 8.7) або між сечівником і піхвою (уретровагінальні фістули), або між сечоводом і піхвою (уретеро- вагінальні фістули).

У країнах, що розвиваються, найбільш частою причиною утворення сечостатевих фістул є акушерська травма (тривалий ІІ період пологів, оперативне розродження — використання акушерських щипців тощо). У розвинутих країнах сечостатеві фістули виникають переважно внаслідок попередніх хірургічних операцій на органах таза або опромінення органів таза (променевої терапії). Дивертикули уретри або ектопія сечово- да також можуть бути причиною повного нетримання сечі.

Епідеміологія. Попередня тазова хірургія і тазове опромінення становлять понад 95 % випадків повного нетримання сечі в жінок у багатьох країнах світу. Зокрема абдоміналь­на і вагінальна гістеректомія є причинами понад 50 % везиковагінальних фістул. Урет- ровагінальні фістули можуть виникати як ускладнення реконструктивних операцій з при­воду дивертикулів уретри, випадіння передньої стінки піхви або стресового нетримання сечі. Уретровагінальні фістули, що спостерігаються в 1-2 % після радикальної гістерек- томії, частіше виникають внаслідок деваскуляризації, ніж прямої хірургічної травми.

Факториризику повного нетримання сечі включають наявність в анамнезі травматич­них оперативних вагінальних пологів; операцій з приводу тяжкого ендометріозу, запаль­них захворювань органів таза, онкогінекологічних захворювань; іншої тазової хірургії; передопераційного опромінення органів таза.

Анамнез. Пацієнтки з повним нетриманням сечі скаржаться на наявність безболісно­го і постійного витікання сечі, яке виникло після травматичних пологів, операцій на та­зових органах або тазового опромінення. Розвиток фістули після операції відбувається звичайно через 5-14 днів.

Рис. 8.7. Везиковагінальна фістула (ано­мальне сполучення між сечовим міхуром і піхвою призводить до мимовільного виділен­ня сечі).

Діагностика.

Тест із метиленовим синім. У разі наяв­ності везиковагінальної фістули водний роз­чин метиленового синього, що інстилюється в сечовий міхур, витікає на прокладку або тампон, введений у піхву.

З метою діагностики уретеровагінальної фістули виконують внутрішньовенне введен­ня індигокарміну і контролюють забарвлен­ня тампону, введеного у піхву. Індигокармін фільтрується через нирки, потрапляє в сечо­води і далі в піхву. У разі уретеровагіналь- ної фістули тест з метиленовим синім буде негативним, а тест з індигокарміном — по­зитивним.

Цистоуретроскопія може бути корисною для ідентифікації кількості та локалізації фістул. Чутливими методами діагностики уретеровагінальних фістул також є внутрі­шньовенна пієлографія (екскреторна уро- графія) і ретроградна пієлографія (урогра- фія).

Лікування. Основним методом лікування повного нетримання сечі є реконструктив­на хірургія. Більшість акушерських фістул можуть бути відновлені відразу після пологів. Постхірургічні фістули звичайно оперують через 3-6 міс після попередньої операції. Цей період є необхідним для зменшення запальної реакції і, можливо, збільшення васкуля- ризації травмованих тканин.

При інфекціях сечових шляхів проводять курс етіотропної антибіотикотерапії; замі- сна терапія естрогенами має позитивний ефект у жінок у постменопаузі з симптомами урогенітальної атрофії. Для зменшення запальної реакції інколи використовують корти­костероїди, хоча їх роль ще не визначена.

Рис. 8.8. Нетримання сечі при перерозтягненні сечового міхура:

1 — нейрогенна втрата функ­ції детрузора спричинює ано­малії фази випорожнення, що призводить до перерозтягнення сечового міхура. Сечовий міхур звільнюється внаслідок надмір­ного розтягнення