Позаматкова вагітність

Під позаматковою, або ектопічною, вагітністю розуміють імплантацію плодового яйця поза порожниною матки (поза ендометрієм). У 97,7- 99 % випадків ектопічна вагітність виникає в матковій трубі (рис.

------------------ Критерії яєчникової вагітності (критерії Спігелберга) ----------------------

Інтактна труба, включаючи fimbria ovarica

Плодове яйце на яєчниковій поверхні

Гестаційний мішок з’єднується з маткою за допомогою матково-яєч­никової зв’язки

Гістологічна верифікація наявності тканини яєчника на стінці гес- таційного мішка

Частота позаматкової вагітності зросла протягом останніх 10 років і становить 1:100 всіх вагітностей. Це зростання частоти ектопічної вагітності пояснюють впли­вом репродуктивних технологій; поширенням захворювань, що передаються стате­вим шляхом (ЗПСШ) і запальних захворювань органів таза (ЗЗОТ).

Перервана позаматкова вагітність є невідкладним станом, який потребує ургент­ної хірургічної допомоги, а при запізнілому втручанні може призвести до масивної кровотечі, геморагічного (гіповолемічного) шоку і смерті жінки. Ектопічна вагітність залишається основною причиною материнської смертності в І половині вагітності і займає ІІ місце серед усіх причин материнської смертності (10-15 % усіх випадків материнської смертності).

Пацієнтки, які скаржаться на кров’яні виділення з піхви та/або біль у животі, по­винні бути терміново обстежені щодо наявності позаматкової вагітності.

Фактори ризику. Основними факторами ризику позаматкової вагітності вважають порушення архітектоніки труби, структури епітелію або зменшення перистальтики маткових труб.

Рис. 12.1. Локалізація по­заматкової вагітності:

1 — фімбріальна; 2 — роз­рив маткової труби в ампу­лярному відділі; 3 — інтерсти- ціальна; 4 — істмічна; 5 — ам- пулярна; 6 — яєчникова; 7 — шийкова

заважає нормальній ім­плантації бластоцисти в порожнину матки (табл. 12.1). Прогестеронвміщу- ючі ВМС мають найбіль­ший ризик позаматкової вагітності серед усіх видів контрацепції. Невдала спроба стерилізації спри­чинює 3 % випадків поза­маткової вагітності. Попе-

редні хірургічні втручання на маткових трубах, паління матері в період запліднення, а також кількісні та струк­турні аномалії хромосом плода можуть збільшувати ризик ектопічної вагітності. При трубній хірургії (як реконструктивній, так і при лігації труб) ризик позаматкової ва­гітності збільшується при використанні техніки коагуляції. Ризик повторної позамат­кової вагітності дорівнює 7-15 %.

---------------------- Фактори ризику позаматкової вагітності-------------------

Захворювання, що передаються статевим шляхом в анамнезі

Запальні захворювання органів таза в анамнезі

Попередня ектопічна вагітність

Попередні хірургічні втручання на маткових трубах

Попередні втручання на тазових і черевних органах з розвитком спайкового процесу

Ендометріоз

Вживання екзогенних гормонів, у тому числі прогестерону (в більшій мірі) або естрогенів

Фертилізація in vitro та інші репродуктивні технології

Аномалії розвитку статевих органів внаслідок експозиції діетил- стильбестролу in utero

Природжені аномалії розвитку фаллопієвих труб (мюллерові ано­малії маткових труб)

Застосування ВМС з метою контрацепції

Паління

Невдала спроба стерилізації

Аномалії кількості та структури хромосом у плода

Діагностика.

Таблиця 12.1

Вплив методів контрацепції на ризик позаматкової вагітності

Пацієнтки можуть скар­житися на затримку менст­руації (35 %), біль унизу живота (90 %) і піхвову кровотечу. При з’ясуванні анамнезу важливо вияви­ти будь-які аномалії попе­реднього менструального циклу. Френікус-симптом (біль у ділянці плечового пояса) може спостерігатись у 25 % випадків при гемопери- тонеумі та подразненні діафрагми.

При об’єктивному обстеженні можна виявити болючість при пальпації передньої черевної стінки (у 90 % випадків); збільшення придатків з одного боку (у 50 %, причо­му у 20 % з них трубна вагітність виявляється з протилежного боку), чутливість або болючість їх при пальпації. Нормальні розміри матки виявляються в 70 % випадків, або вона є меншою, ніж при очікуваному терміні вагітності; можуть бути кров’яні виділен­ня з цервікального каналу. При порушенні ектопічної вагітності (розрив маткової труби з розвитком внутрішньочеревної кровотечі) можуть розвиватися блідість шкірних по­кривів і слизових оболонок, гіпотензія, тахікардія, симптоми подразнення очеревини внаслідок гемоперитонеуму, шоковий стан із втратою свідомості.

При підозрі на позаматкову вагітність класичним лабораторним дослідженням є визначення рівня β-XΓΛ. ХГЛ виявляється у сироватці крові через 8-12 днів після фертилізації. На відміну від ранніх термінів маткової вагітності, коли рівень ХГЛ по­двоюється кожні 48 год, при позаматковій вагітності збільшення рівня ХГЛ відбу­вається повільно і не досягає високих показників.

При внутрішньочеревній кровотечі наявне зниження рівнів гемоглобіну (Hb) і ге­матокриту (Ht).

При ультразвуковому дослідженні можна виявити збільшення придатків з одно­го боку, візуалізувати плодове яйце, визначити наявність і кількість рідини в поза­матковому (дугласовому) просторі. Специфічною ультразвуковою ознакою трубної вагітності (близько 70 % випадків) є так зване трубне кільце: утворення діаметром 1-3 см з концентричними 2-4мм-гіперехогенними кільцями, які оточують гіпоехо- генний центр. Наявність плодового мішка з жовтковим мішком у порожнині матки є доказом маткової вагітності. В рідкісних випадках (1:4000-1:15 000) можлива так звана гетеротопічна вагітність (варіант багатоплідної вагітності, коли наявні як мінімум одна внутрішньоматкова і як мінімум одна позаматкова вагітності). Засто­сування новітніх методів індукції овуляції та фертилізації in vitro призводить до зро­стання ризику гетеротопічної вагітності до 3 % в успішних циклах перенесення емб­ріонів. Діагностика гетеротопічної вагітності є утрудненою, і 50 % таких випадків діагностуються після розриву труби.

Кульдоцентез (пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви) для діаг­ностики гемоперитонеуму використовується рідше, переважно за відсутності необ­хідного ультразвукового обладнання і моніторингу рівня ХГЛ. Кров, одержана при кульдоцентезі, у випадку порушеної позаматкової вагітності не згортається (гемолі- зована кров), її гематокрит дорівнює 15 %.

При непорушеній позаматковій вагітності ранніх термінів ультразвукове дослі­дження може не виявити ані плодового яйця в порожнині матки, ані збільшення при­датків. Тому пацієнтки з підозрою на позаматкову вагітність, яка не підтверджена клінічними даними та результатами ультразвукового дослідження, підлягають моні­торингу рівня ХГЛ у крові кожні 48 год для підтвердження діагнозу.

Диференційна діагностика. Лише 1/3 випадків позаматкової вагітності діагнос­тується на доопераційному етапі, що призводить до затримки лікувальних заходів і збільшує частоту ускладнень. Диференційну діагностику позаматкової вагітності про­водять з матковою вагітністю, мимовільним викиднем, ановуляторною матковою кро­вотечею, гестаційною трофобластичною хворобою, розривом кісти яєчника та інши­ми ускладненнями, які можуть спричинити картину «гострого живота» (перекрутом придатків матки, сальпінгітом, апендицитом, некрозом міоматозного вузла, ендомет- ріозом).

Стани, які потребують диференційної діагностики________________________________

з позаматковою вагітністю

Загроза викидня або неповний аборт

Гестаційна трофобластична хвороба

Розрив кісти жовтого тіла яєчника

Гострий сальпінгіт

Гострий аднексит

Дисфункціональна маткова кровотеча

Перекрут придатків матки

Некроз міоматозного вузла

Ендометріоз

Лікування. Хворі з порушеною позаматковою вагітністю у стані геморагічного шоку потребують ургентної хірургічної допомоги. Передопераційна підготовка про­водиться в найкоротші терміни і включає стабілізацію життєвих функцій шляхом внутрішньовенного введення розчинів (рефортан, реосорбілакт, 5%-й розчин глюко­зи, фізіологічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера), продуктів і компонентів крові (плазма, альбумін, еритроцитарна маса) і пресорних агентів (допамін тощо). Су­часні тенденції хірургічного лікування позаматкової вагітності полягають у збере­женні анатомії маткової труби. При підозрі на порушену позаматкову вагітність ме­тодом вибору є експлоративна лапароскопія для зупинки кровотечі та видалення пло­дового яйця. При нестабільному стані пацієнтки та відсутності необхідного облад­нання і кваліфікованого хірурга виконується експлоративна лапаротомія з тотальною або частковою сальпінгектомією.

Під час лапароскопії проводять евакуацію гемоперитонеуму, коагуляцію повер­хонь, які кровоточать, видалення позаматкової вагітності шляхом евакуації плодо­вого яйця (з лінійною сальпінготомією або без неї) з мінімальним ушкодженням ото­чуючих тканин, що є профілактикою наступної позаматкової вагітності.

Алгоритм ведення пацієнток із непорушеною позаматковою вагітністю включає кілька можливостей:

1) спостереження в умовах стаціонару і моніторинг ознак розриву труби — поси­лення болю в животі, кровотеча, погіршання гемодинамічних показників та рівнів Ht і Hb (хірургічне втручання лише при кровотечі). Наводяться дані, що близько 57 % випадків ектопічних вагітностей можуть спонтанно регресувати;

2) експлоративна лапароскопія;

3) медикаментозне лікування непорушеної позаматкової вагітності ранніх тер­мінів метотрексатом.

Хибнонегативні результати експлоративної лапароскопії при непорушеній ек­топічній вагітності можуть бути у 4 % випадків при вагітності малого терміну. Крім того, у 10 % хворих може спостерігатися персистенція трофобластної тканини, тому у сумнівних випадках призначають щотижневий моніторинг рівня ХГЛ до досягнен­ня ним нормальних значень.

Метотрексат є антагоністом фолієвої кислоти (порушує синтез ДНК і реплікацію клітин) і з успіхом використовується для лікування інтерстиціальної, абдомінальної та шийкової вагітності. Стандартний протокол лікування непорушеної трубної вагіт­ності метотрексатом включає внутрішньом’язове призначення 1 дози (50 мг/м² по­верхні тіла), що дозволяє досягти позитивного результату в середньому у 85 % ви­падків (65-95 % випадків). Відсутність зменшення рівня ХГЛ щонайменше на 15 % протягом 4-7 днів після призначення метотрексату (незадовільний результат) потре­бує додаткового призначення 1 або більше доз метотрексату або виконання лапаро- скопії. Прохідність ураженої маткової труби після лікування метотрексатом наявна у 80 % випадків.

Лікування метотрексатом звичайно призначають, якщо рівень ХГЛ у сироватці крові не перевищує 10 000 МО/мл або при діаметрі плодового мішка < 35 мм (табл. 12.2, 12.3).

Застосування метотрексату при непорушеній позаматковій вагітності

Таблиця 12.2

Таблиця 12.3

Побічні ефекти, пов’язані з лікуванням метотрексатом

Лікувальні альтернативи. З метою медикаментозного лікування непорушеної по­заматкової вагітності більших термінів використовують також актиноміцин Д (при ХГЛ > 10 000 МО/мл); комбінацію метотрексату з 600 мг антипрогестину міфеприс- тону (RU 486) (ефективність — 97 % випадків). При гетеротопічній вагітності вико­ристовують також ін’єкцію хлориду калію в серце плода, що спричинює асистолію.

Прогноз репродуктивної функції. Частота наступної маткової вагітності у пацієн­ток, які мали пологи, дорівнює 80 %, а у жінок, які не народжували — 40 % випадків.