Мимовільні аборти

Мимовільний аборт (викидень) — переривання вагітності в терміні до 20 (28) тиж гестації. Частота викиднів становить 15-25 % усіх вагітностей. Реальна частота ми­мовільних абортів є більшою, враховуючи, що викидні в терміні 4-6 тиж звичайно не реєструються і можуть розцінюватись як запізніла менструація.

Термінологія

Абортус — плід до 20 (28) тиж гестації, масою менше 500 (1000) г, довжиною мен­ше 25 (35) см, якщо відбулась його експульсія з матки.

Повний викидень — повна експульсія з матки продукту запліднення до 20 (28) тиж гестації.

Неповний викидень — часткова експульсія з матки продукту запліднення до 20 (28) тиж гестації (матка неповністю звільнена від продукту запліднення).

Неминучий викидень — викидень, при якому експульсія продукту запліднення відсутня, але має місце профузна або тривала піхвова кровотеча, яка супроводжується згладжуванням і розкриттям шийки матки.

Загрозливий викидень характеризується кров’яними виділеннями з матки, проте крововтрата є меншою, ніж при неминучому аборті, канал шийки матки є закритим і експульсії продукту запліднення не від­бувається.

Незавершений викидень (missed abor­tion) — загибель ембріона або плода до 20 (28) тиж гестації із повною затримкою його в матці; викидень часто відбуваєть­ся через 1-3 тиж або пізніше.

Інфікований (септичний) викидень — викидень, пов’язаний з інфекцією стате­вих шляхів.

Мимовільні викидні в І триместрі

Рис. 12.2. Мимовільний аборт:

1 — повний аборт; 2 — продукт повного аборту; 3 — неповний аборт; 4 — продукт не­повного аборту

трисомій зустрічається трисомія 16.

Причинами мимовільних викиднів можуть бути також інфекції, материнські

Етіологія. Причини спонтанних абор­тів розділяють на генетичні і зовнішні. Вважають, що 60-80 % мимовільних ви­киднів у І триместрі (ранніх мимовільних викиднів) пов’язані з хромосомними ано­маліями; ця частота насправді є вищою, враховуючи, що переривання аномальної вагітності може відбуватися до імплан­тації. Частота хромосомних аномалій пло­да при викиднях є меншою (30 %) у ІІ триместрі; частота хромосомних аномалій у мертвонароджених дорівнює лише 3 %. Зростання кількості мимовільних ви­киднів, пов’язаних з хромосомними ано­маліями, спостерігається у жінок, старше 35 років. Найбільш частим типом хромо­сомних аномалій (50 % випадків), які призводять до мимовільного аборту, є аутосомні трисомії (нерозходження хро­мосом протягом мейозу); в 2/3 випадків анатомічні аномалії, імунні та ендокринні фактори. В більшості випадків ранніх ми­мовільних абортів їх причина залишається невідомою.

шення ознак вагітності (припинення нудоти, розм’якшення молочних залоз тощо). При об’єктивному дослідженні оцінюють стан гемодинаміки, наявність лихоманки. При вагінальному дослідженні проводять диференційну діагностику з іншими ста­нами, які можуть спричинювати кровотечу (рис. 12.2). Звертають увагу на розміри матки, розкриття шийки матки. Лабораторне дослідження включає аналіз рівня ХГЛ,

Діагностика. Більшість пацієнток з мимовільним викиднем скаржиться на кров’­яні виділення з піхви. Хворі можуть скаржитися на перейми, біль унизу живота і змен- загальний аналіз крові, визначення групи крові та резус-фактора, у резус-негативних вагітних визначають також титр антирезусних антитіл. Ультразвукове дослідження дозволяє визначити ознаки життя або смерті плода й особливості плацентації. Ди-

Таблиця 12.4

Причини мимовільних абортів

ференційна діагностика раннього мимовільного викидня з позаматковою вагітністю полягає у моніторингу рівня ХГЛ.

---------- Диференційна діагностика при кровотечах у І триместрі вагітності--------------

Мимовільний аборт

Посткоїтальна кровотеча

Позаматкова вагітність

Ураження або травми шийки матки і піхви

Міхуровий занесок

Кровотечі, не пов’язані з вагітністю

Лікування залежить від типу викидня та бажання пацієнтки зберегти вагітність. Першим етапом лікування є стабілізація гемодинаміки. При повному аборті прово­дять спостереження за можливим виникненням повторної кровотечі або підвищен­ням температури тіла. Будь-яка тканина, яка видалена з матки, підлягає обов’язко­вому гістологічному дослідженню та хромосомному аналізу.

При неповному, неминучому і незавершеному викидні можливі такі варіанти ліку­вальної тактики:

Рис. 12.3. Алгоритм діагностики при кровотечі у І триместрі вагітності

1) вичікування до мимовільного завершення викидня (за умови стабільної гемо- динаміки);

2) вишкрібання порожнини матки;

3) призначення простагландинів (мізопростолу) для індукції маткових скорочень і розкриття шийки матки.

Пацієнткам із загрозливим викиднем, які бажають збереження вагітності, призна­чають ліжковий режим, забороняють статеві стосунки і введення будь-яких препа­ратів у піхву. Медикаментозне лікування часто включає прогестини (дюфастон, ут- рожестан), препарати хоріонічного гонадотропіну (пергонал, профазі). При кров’я­них виділеннях у ранні терміни гестації також застосовують естрогени для підтрим­ки імплантації (прогінова, мікрофолін) до зупинки кровотечі. Часто спостерігається спонтанне припинення кровотечі. Пацієнтки з епізодами кровотечі під час вагітності мають більший ризик передчасних пологів, передчасного розриву плодових оболо­нок при недоношеній вагітності. Резус-негативним пацієнткам, які мали епізоди кро­вотеч під час вагітності, слід призначити антирезусний імуноглобулін.

Мимовільні викидні в II триместрі

Мимовільні викидні в II триместрі можуть мати численні причини: інфекції, ма­теринські анатомічні дефекти тіла і шийки матки, істміко-цервікальну недостатність (неповноцінність шийки матки), експозицію фетотоксичних агентів, травму тощо. Хромосомні аномалії не є частою причиною пізніх мимовільних викиднів.

Діагностика. Пацієнтки часто скаржаться на піхвову кровотечу, перейми, біль у животі, регресію симптомів та ознак вагітності, припинення рухів плода. Об’єктив­не і лабораторне дослідження проводяться подібно до такого при мимовільних ви­киднях у І триместрі.

Лікування. Як і при викидні в І триместрі, після виключення діагнозу ектопічної вагітності, лікування проводиться залежно від типу викидня і бажання пацієнтки. Лікування починають зі стабілізації гемодинаміки хворої, якщо це необхідно. При повному аборті та у І триместрі необхідним є спостереження за можливим повторен­ням епізодів кровотечі або приєднанням ознак інфекції. При підозрі на часткову за­тримку продукту запліднення виконують вишкрібання порожнини матки. При вели­ких розмірах плода видалення продукту запліднення з порожнини матки може бути ускладненим.

При неповному або незавершеному викидні тактика може бути як вичікувальною, так і активною. В терміні 16-24 тиж можливе виконання як інструментального аборту (вишкрібання порожнини матки), так і індукція пологів за допомогою високих доз окситоцину або простагландинів. Перевагою інструментального аборту є коротший термін виконання, але він супроводжується більшим ризиком перфорації матки, трав­ми шийки матки, потребує спеціальної підготовки шийки матки (ламінарії тощо).

Мимовільні викидні у ІІ триместрі потребують диференційної діагностики з непов­ноцінністю шийки матки (істміко-цервікальною недостатністю) та загрозливими пе­редчасними пологами. Передчасні пологи починаються з розвитку маткових скоро­чень, які поступово призводять до відкриття шийки матки. Лікування загрозливих передчасних пологів полягає у застосуванні токолізу β-адреноміметиками (тербу- талін, гініпрал, партусистен). При істміко-цервікальній недостатності відбувається безсимптомне, безболісне розкриття шийки матки, що протребує термінового накла­дання зтягувального шва на шийку матки (серкляжу).

Істміко-цервікальна недостатність (неповноцінність шийки матки)

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) — патологічний стан, при якому спостері­гається безболісне згладжування та розкриття шийки матки, частіше в ІІ триместрі ва­гітності. Істміко-цервікальна недостатність є причиною 15 % викиднів у ІІ триместрі гестації і за відсутності лікування повторюється при кожній наступній вагітності.

Розкриття шийки матки супроводжується випинанням плодового міхура у піхву, що призводить до контамінації з вагінальною флорою і збільшує ризик травматизації плодових оболонок. Істміко-цервікальна недостатність часто призводить до розвит­ку інфекції, вагінальних виділень, розриву плодових оболонок. Пацієнтки інколи мо­жуть скаржитися на несильний біль внизу живота або скорочення матки, які призво­дять до розкриття шийки або відчуття тиску у піхві внаслідок випинання плодових оболонок через шийку матки.

Фактори ризику. Найбільш частими причинами істміко-цервікальної недостат­ності є хірургічна або інша травма шийки матки, аномалії розвитку шийки. Але в ба­гатьох випадках причина ІЦН залишається невідомою.

-------------------- Фактори ризику істміко-цервікальної недостатності-----------------------

Хірургія шийки матки в анамнезі (дилатація, конізація)

Травми шийки матки під час піхвових пологів

Аномалії розвитку матки

Експозиція діетилстильбестролу in utero

Діагностика.

Лікування повинно бу­ти індивідуалізованим. При нежиттєздатному пло­ді (термін вагітності до 24 тиж) накладають стягу- вальний шов на шийку матки (серкляж) або, рід­ше, обирають вичікуваль­ну тактику. У разі необхід­ності вагітність завершу­ють. При життєздатному плоді призначають суво-

Рис. 12.4. Серкляж Макдональда на шийку матки при істміко-цервікальній недостатності: 1 — накладання шва (вве­дення голки на 12 год і виведення на 10 год); 2 — проведення нитки, уникаючи зони розміщення судин — на 3 і на 9 год;

3 — накладання останнього шва, виведення голки на 13 год;

4 — зав’язування вузла спереду (на 12 год)

рий постільний режим, кортикостероїди (дексаметазон, бетаметазон) для прискорення дозрівання легенів плода. При наявності маткових скорочень виконують токоліз.

Серкляж — шов, який накладається вагінальним доступом навколо шийки матки на рівні шийково-піхвового з’єднання (серкляж Макдональда) або внутрішнього зіва (серкляж Широдкара). Метою цього шва є закриття шийки матки (рис. 12.4, 12.5). Існують численні модифікації стягувального шва на шийку матки при ІЦН (цирку­лярний, П-подібний шов тощо). Серкляж виконується в терміні 12-14 тиж гестації. При цій операції бувають такі ускладнення: розрив плодових оболонок, передчасні пологи, інфекція. Пацієнткам із ІЦН, у яких 1-2 спроби вагінального серкляжу на

Рис. 12.5. Трансвагінальний серкляж Широдкара при ІЦН (на рівні внутріш­нього зіва): 1 — розміщення шва; 2 — зав’язування вузла на задній поверхні ший­ки; 3 — серкляж на рівні внутрішнього зіва

шийку матки були неефективними, пропонують трансабдомінальний серкляж в терміні 12-14 тиж або перед очікуваною вагітністю (рис. 12.6).

Шов із шийки матки знімають у терміні 36-38 тиж гестації. Розродження пацієн­ток, яким виконувався трансабдомінальний серкляж на шийку матки, проводиться шляхом кесаревого розтину.