1.6 Принципы лечении опухолей и опухолевидных образовании яичников у женщин репродуктивного возраста

Мнение о том, что больная с овариальным образованием должна обязательно подвергаться хирургическому лечению, общепризнанно и правильность его подтверждена многочисленными наблюдениями.

Единственными образованиями, нс подлежащими обязательному оперативному лечению, являются функциональные кисты яичников - кисты желтого тела и фолликулярные, при отсутствии каких - либо осложнений. При этом врач должен быть полностью уверен в диагнозе. В данной ситуации консервативное лечение оправдано в большинстве процентов случаев (Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005).

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, вопросы, касающиеся выбора метода лечения, операционного доступа при больших и многокамерных новообразованиях, профилактики рецидивов, возрастных и других лимитирующих факторов для эндоскопической хирургии остаются весьма актуальными (Запорожан В.Н., Нагорная В.Ф., 1990;

Дячук А.В., Бсжснарь В.Ф., 2005; Semm V., Mealer L., 1990).

Одним из днсскусионных лечебно-тактических вопросов при доброкачественных опухолях яичников является выбор объема оперативного вмешательства. Объем операции при доброкачественных овариальных образованиях определяется характером и степенью распространения патологического процесса, а в репродуктивном возрасте - дальнейшими

планами деторождения (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 1996; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2001; Bollcn N., Camus М., 1992).

Основанием для проведения лапаротомии являются обоснованное подозрение на наличие злокачественного процесса и противопоказания к лапароскопии, обусловленные сопутствующими соматическими заболеваниями (Гаспаров А.С., 2000; Абдуллаева С.А., 2005; Lee V., Nais S., 1997).

Проведение оперативного вмешательства на яичниках лапаротомным доступом сопровождается высокой частотой образования послеоперационных снаек, что резко снижает фертильность у молодых женщин. Эндоскопическую операцию больные переносят лспс, в связи с чем возрастых ограничении для этого доступа не существует. Поэтому в настоящее время хирургическое лечение заболеваний яичников в большинстве случаев выполняют лапароскопическим путем при отсутствии противопокдзаний к этому доступу (Кулаков В.И., Гатаулнна Р.Г., 2005; Gomel V., Taylor P.J. 1995; Yucli P.M., Yu K.M., 1997).

Лапароскопия в настоящее время является методом выбора в диагносіике и лечении истинных опухолей и опухолевидных образований яичников. Удаление доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников лапароскопическим доступом показано практически при любом их диаметре. Размер образования может иметь значение только для технического выполнения лапароскопии. Большие овариальные образования, доходящие до уровня пупочного кольца и занимающие значительную часть брюшной полости, могут вызвать затруднения при введении лапароскопических инструментов и при работе с ними. Поэтому лапароскопический доступ наиболее удобен для удаления опухолей средних размеров (Ищенко А.И. 2004; Camran Nczliat 1996).

Однако лапароскопия имеет свои ограничения и недостатки, в частности, лапароскопическая диагностика и лечение затруднены при выраженном спаечном процессе, образованиях яичников больших размеров, возможной

днсссмннацнн при удалении опухоли. В 10,0 - 20,0% случаев возникает необходимость в расширении объема операции до лапаротомии (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 1999).

Основными принципами удаления доброкачественных опухолей яичников лапароскопическим путем являются, во-первых, полное удаление капсулы образования; во-вторых, производится дополнительная обработка ложа с помощью одного из видов энергии (СО2-лазср, ультразвуковой скальпель, аргонусилснная элсктрохирургия, биполяр, термокоагуляция) с целью повышения абластичности операции; в-третьих, зашивание тканей яичника производится только по специальным показаниям (Пучков К.В., Фумич Л.В., 2000; Абдуллаева С.А., 2005; Scully R.E., Young R.H., 1998).

Эндоскопические методики позволяют выполнить менее травматичные операции на половых органах у женщин репродуктивного возраста: частичная резекция яичников, цистэктомия, разделение спаек и опорожнение кистозной полости. Выбор объема оперативною вмешательства зависит от возраста, размеров и структуры овариального образования. При операциях по поводу пограничных опухолей возможно удаление большого сальника (по показаниям) лапароскопическим доступом (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Seltzer V., 1993).

Большинство заболеваний яичников требует удаления только очага патологического процесса (кисты, опухолевидные образования, эндометриоз), резекции яичника (при поликистозном яичнике), тогда как при запущенных гнойных процессах и подозрении на злокачественность показана оофороэктомия. При этом вместе с яичником часто удаляют и маточную трубу. При удалении доброкачественных опухолей и кист яичников, а также при клиновидной резекции очень важно сохранить кору яичника и первичные фолликулы. Операционная травма яичника ведет к глубоким расстройствам кровообращения и иннервации органа, к гибели части ее ключевых элементов, что в свою очередь приводігг к гормональному дисбалансу. Яичники являются

одним из важных звеньев в сложном механизме нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. Эндокринно-иммунные нарушения у женщин репродуктивного возраста после лапароскопических операций по поводу доброкачественных опухолей яичников могуч служить фоном для рецидива заболевания, возникновения заболеваний других органов репродуктивной системы. В зависимости от глубины и тяжести повреждения, обусловленного электрическим воздействием па ткань яичника, в послеоперационном периоде определяется объем и характер реабилитационных мероприятий, в том числе и гормональная коррекция. Учитывая гипергонадотропиые механизмы в развитии опухолей и кист яичников, можно считать целесообразным назначение монофазной гормонотерапии пациснчкам репродуктивного возраста, что существенно снижает риск развития рецидивов после оперативного вмешательства (Окосв Г.Г., 1991; Манухин И.Б., Высоцкий М.М., 1999; Кулавский В.Л., Жарикова С.М., 2005; Гатаулина Р.Г., 2003; Quan М., 1994).

С практической точки зрения, у больных с доброкачественными опухолями яичников большое значение имеют последствия органосохраняющих и радикальных оперативных вмешательств. В современных условиях при подобных операциях у женщин репродуктивного возраста особое внимание уделяется соблюдению принципов функциональной хирургии, в основе которой лежит удаление образования с максимальным сохранением неизмененной части яичника (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 2000; Абдуллаева С.А., 2005; Gardano G., De Lconardis et al., 1990).

Клиническое излечение после эндоскопического вмешательства наблюдается в 48,0-80,0% случаев. Ремиссия более одного года при эндометриоидных кистах имеет место в 98,0% случаев. Рецидивы после оперативного лечения отмечаются у 20,0% больных. Беременность после лапароскопического удаления опухолевидных образований яичников наступает в 60,0-70,0% случаев, после эндоскопического лечения эндометриоза -

в 21,0-64,3% (Оразмурадова Л.Д., Оразмурадов А.Л., 2001;

Абдуллаева С.А., 2005).

В последнее десятилетне в лечении воспалительных заболеваний придатков матки наметились два направления - консервативное и хирургическое. Наиболее сложная проблема возникает при необходимости оперативных вмешательств у женщин с нереализованной генеративной функцией, когда в условиях тяжелой хирургической ситуации при гнойном расплавлении и некрозе тканей необходимо обеспечить адекватность операции и сохранить по возможности детородные органы (Кулаков В.И., Адамян JI.В., 2000).

Эндоскопические технологии позволяют выполнить адекватное оперативное вмешательство и тщательную санацию брюшной полости, а проведение динамических лапароскопий позволяет избежать грозных послеоперационных осложнений (Стрижаков А.Н., Подзолкова А.И., 1996; Стрнжелецкий В.В., Жемчужина Т.Ю., 2005).

В целом лапароскопия является методом выбора хирургического лечения больных репродуктивного возраста, обеспечивающая как эффективность терапии, так и благоприятное течение послеоперационного периода с минимальным риском развития осложнений, нарушающих детородную функцию (Савельева Г.М., 1997; Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1999; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2002; Mann WJ., Stoval T.G., 1996).

Однако, до сих пор, многие гинекологи воздерживаются от эндоскопических операций на яичниках из-за отсутствия чсіких показаний; боязни кровотечения, которое может потребовать лапаротомии; возможной дисссминации опухоли при лапароскопическом удалении; неясности аспектов образования послеоперационных спаек и рецидивов заболевания (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 1999; Стрижова Н.В., Жордан иа К.И., 2001; Дячук А.В., Бсжснарь В.Ф., 2005).

Таким образом, целесообразность лапароскопическою доступа для хирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников до сих пор остается дискуссионной.

Учитывая весь выше изложенный материал, можно сделать вывод о том, что истинные опухоли и опухолевидные образования яичников являются широко распространенными заболеваниями. Кроме тою, в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости. Все это обуславливает необходимость индивидуального комплексного подхода к диагностике и лечению опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста. В настоящее время существуют много различных методов диагностики новообразований яичников, но ни один из них не позволяет с достоверностью судить о типе овариального образования. Требуется дальнейшее совершенствование диагностических методик, которые позволят точно дифференцировать объемные образования яичников, выработать тактику ведения, определить объем оперативного вмешательства, способы реабилитации после хирургического лечения у женщин репродуктивного возраст.

39