Рак піхви

Патогенез. Рак піхви є винятково рідкісним і найбільш часто метастатичним уражен­ням шляхом прямого поширення раку шийки матки. Найбільш частим типом раку піхви є плоскоклітинний рак (85-90 % випадків).

Епідеміологія. Середній вік хворих на плоскоклітинний рак вульви становить близь­ко 55 років. Пацієнтки зі світлоклітинною аденокарциномою звичайно є молодшими; за­хворювання може проявитись у віці до 30 років.

Клініка і діагностика. У багатьох пацієнток, хворих на рак піхви, захворювання має прихований перебіг. Найбільш частими симптомами можуть бути піхвові виділення, кро­вотечі та свербіж піхви. Як і у разі VAIN, скринінг раку піхви здійснюється при цитоло­гічному дослідженні та подальшій кольпоскопії, діагноз підтверджується при гістологіч­ному дослідженні біопсійного матеріалу з усіх підозрілих ділянок.

Таблиця 17.4

Стадіювання раку піхви (за FIGO)

Стадіювання.

Лікування раку піхви визначається стадією захворювання. При раку піхви І і ІІ стадії та ураженні верхньої третини піхви можлива хірургічна резекція пухлини. При ураженні нижніх 2/3 піхви і стадіях ІІІ і IV показана променева терапія.

При ураженнях, що поширюються на прилеглі тазові органи, може виконуватися па­ліативне хірургічне лікування, але воно не впливає на виживання хворих.

Аденокарцинома піхви підлягає лікуванню за тими самими принципами, що і плос- коклітинний рак піхви — широка резекція при ранніх стадіях і променева терапія при ІІІ-IV стадіях захворювання або при ураженні нижньої частини піхви. Метод резекції пухлини не може бути застосований у разі світлоклітинної аденокарциноми.

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих при плоскоклітинному раку піхви має пряму залежність від стадії захворювання.Так, для стадій І і ІІ 5-річне виживання становить 70-75 %, для ІІІ стадії — 30 %, для ZV — також паління та інфікування вірусом імунодефіциту людини.

Сьогодні єдиним доведеним фактором ризику раку шийки матки є інфікування віру­сом папіломи людини (ВПЛ). ДНК вірусу папіломи людини виявляється в уражених клітинах у 90 % випадків. Крім того, статеві партнери жінок із раком шийки матки в більшості випадків також мають субклінічну ВПЛ-інфекцію. Хоча серотипи ВПЛ 6 і 11 вважають причетними до розвитку кондилом, серотипи 16, 18, 31 і 45 вважаються ви- сокоонкогенними, і їх ідентифікація корелює зі збільшенням ризику раку шийки матки. Онкопротеїни ВПЛ Е6 і Е7 є основними трансформуючими генами ВПЛ-індукованого онкогенезу. Тестування на ВПЛ при аномальних даних цитологічного дослідження є важ­ливим для оптимізації лікування хворих із преінвазивними захворюваннями шийки мат­ки. У разі супутньої ВПЛ-інфекції цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN) має більший ризик прогресії в інвазивний рак шийки матки за відсутності лікування.

Епідеміологія. Щорічно у США, наприклад, діагностується 15 000 випадків раку шийки матки і 4 600 жінок з цим захворюванням помирають.

Скринінг і діагностика. Скринінг преінвазивних захворювань і раку шийки матки по­лягає у дослідженні клітин епітелію шийки матки в ділянці зовнішнього зіва у зоні транс­формації шийки матки за допомогою плоского шпателя. Враховуючи, що плоскоклітин- но-циліндричне з’єднання може бути в ендоцервікальному каналі, важливо також взя­ти матеріал з ендоцервікального каналу за допомогою щіточки. Взятий матеріал потім переноситься на предметне скло або в рідинне середовище і досліджується цитопато­логом.

Сучасні рекомендації полягають у щорічному дослідженні мазка шийки матки за Па- паніколау в усіх сексуально активних жінок або тих, що досягли 18 років. Аналіз за Па- паніколау інтерпретується таким чином: 1) нормальний клітинний матеріал; 2) інфек­ція; 3) запальні зміни; 4) дисплазія; 5) рак in situ; 6) інвазивний рак.

Цитологічне дослідження може дати попередні дані щодо можливого раку шийки мат­ки, але остаточний діагноз раку визначається тільки при біопсії.

Термін «дисплазія» означає аномальну диференціацію-атипію клітин (тобто неопла- стичний процес) всередині епітелію — над базальною мембраною. Рак in situ свідчить про тяжку дисплазію з вираженою ядерною атипією клітин, яка займає всю товщу епіте­лію (всі шари плоского епітелію). Термін «рак» означає наявність інвазії атипових клітин під базальну мембрану (інвазивна хвороба). За відсутності лікування рак in situ прогре­сує в інвазивний рак у 15-33 % випадків протягом 10 років.

Інша класифікація “Веійезба system” включає 4 варіанти плоскоклітинних аномалій:

1. Атипові плоскі клітини (ASC), атипові плоскі клітини з невизначеним значенням (ASCUS), атипові плоскі клітини, що не виключають плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня ризику (ASC-H).

2. Плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження низького ступеня ризику (LSIL-low grade squamous intraepitelial lesion).

3. Плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня ризику (HSIL- high grade squamous intraepitelial lesion).

4. Плоскоклітинний рак (SGG — squamous cell carcinoma).

Клітинні зміни при ASC можуть виникати внаслідок запальної реакції у відповідь на інфекцію або травму, але можуть свідчити і про неінвазивне неопластичне захворюван­ня. Близько 10-15 % ASC і LSIL свідчать про високий ризик раку, тому такі хворі по­винні одержати лікування і ретельний моніторинг. Близько 80-85 % ASC і LSIL спон­танно регресують через 1-2 роки. Вважають, що ASC і LSIL звичайно свідчать про тран- зиторну інфекцію, спричинену папіломавірусом, HSIL у більшій мірі асоційований із пер- систуючою інфекцією та прогресією в інвазивний рак (рис. 18.1).

Пацієнтки з ASCUS повинні пройти скринінг на високоонкогенні типи ВПЛ (16, 18). При наявності високоонкогенних серотипів ВПЛ такі пацієнтки підлягають кольпоскопії з прицільною біопсією. При відсутності ВПЛ-інфекції повторне дослідження показане через 1 рік. Повторний цитологічний аналіз і кольпоскопію за наявності ASCUS вико­нують через 4-6 міс. При наявності LSIL, HSIL, ASC-H показана кольпоскопія з при­цільною біопсією.

Відповідно до інших класифікацій, цитологічні зміни, підозрілі щодо ВПЛ-інфекції, легкої дисплазії, або цервікальної інтраепітеліальної неоплазії І ступеня (CIN І), зарахо­вують до LSIL. Помірну дисплазію (CIN II) і тяжку дисплазію (CIN III), або рак in situ, зараховують до HSIL (табл. 18.1). Пацієнтки з будь-якою дисплазією, ASC-H, HSIL, LSIL або CIN, а також з двома послідовними результатами ASCUS підлягають кольпо­скопії з прицільною біопсією для підтвердження діагнозу. У разі CIN II і CIN III в біопсійному матеріалі, такі пацієнтки підлягають лікуванню шляхом конізації шийки матки.

Кольпоскопія. Кольпоскопія використовується для ідентифікації змін епітелію ший­ки матки, підозрілих щодо преінвазивних уражень і раку шийки матки, з метою при­цільної біопсії. Термін «задовільна кольпоскопія» означає, що повністю візуалізується плоскоклітинно-циліндричне з’єднання і патологічний епітелій.

Рис. 18.1. Варіанти гістоструктури епіте­лію шийки матки: а — нормальний багатоша­ровий плоский епітелій шийки матки (екзо- цервікса); б — койлоцитарна атипія епітелію шийки матки під впливом папіломавірусної інфекції;в — цервікальна інтраепітеліальна неоплазія шийки матки (GIN III, рак in situ)

шийці матки. Незадовільна кольпоскопія ча­стіше має місце при запаленні або атрофії. Аномальний епітелій містить більшу кіль­кість клітин з великими ядрами і відбиває світло, тому має непрозорий вигляд після аплікації оцтової кислоти. Атиповий епі­телій ектоцервікса з проявами GIN може ха­рактеризуватись як ацетобілий епітелій, мо­заїка, пунктація (табл. 18.2). Лейкоплакія й атипові кровоносні судини більш часто ма­ють місце при ендоцервікальних ураженнях. Фокуси інвазивного раку можуть мати ви­гляд атипових судин. Поширений рак може бути представлений у вигляді великого ура­ження з виразками, збільшеною васкуляри- зацією, можуть виявлятися й інші клітинні типи. Підозрілими щодо аденокарциноми in situ можуть бути ацетобілий епітелій, сосоч­ки неправильної форми, злиті сосочки, гли­бокі отвори крипт з надмірною продукцією слизу.

Лікування. Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (GIN, дисплазія, LSIL, HSIL) вва­жається попередником раку шийки матки, тобто передраковим захворюванням. Так, LSIL потребує 7 років для прогресії в інва- зивний рак, HSIl — 4 роки. У зв’язку з більшою тяжкістю ураження і більшим ри­зиком прогресії в інвазивний рак, HSIL по­требує лікування шляхом хірургічної екс­цизії.

При визначенні діагнозу ASG-H або LSIL ведення пацієнток звичайно включає конт­рольне кольпоскопічне дослідження кожні 4-6 міс. У разі регресії цих станів, через 2 роки після нормалізації цитологічної та гістологічної картини, пацієнтка підлягає звичайному щорічному профілактичному

Таблиця 18.1

Співвідношення між різними класифікаційними системами неопластичних інтраепітеліальних захворювань шийки матки

Таблиця 18.2

Міжнародна кольпоскопічна термінологія

скринінговому обстеженню.

При визначеному при біопсії шийки матки діагнозі ESIL також виконується дест­рукція або ексцизія виявлених уражень у межах здорових тканин. Хірургічна ексцизія (конізація шийки матки) включає такі методики:

1) конізацію шийки матки скальпелем із видаленням її конусоподібної частини, із захопленням строми шийки матки й ендоцервікального каналу (рис. 18.2);

2) електрохірургічну петельну ексцизію (LEEP- loop electrosurgical excision procedure);

3) широку петельну ексцизію зони трансформації (Lletz — ⅛rge іоор єхсізіоп of the transformation zone);

4) СО₂-лазерну конусоподібну ексцизію шийки матки.

При маленьких ураженнях, обмежених екзоцервіксом, за умови виключення інвазив- ного захворювання, виконуються петельна ексцизія, кріодеструкція або лазерна вапори­зація видимих уражень без екстенсивного ушкодження шийки матки.

Якщо ураження локалізується в ендоцервіксі, виконується хірургічна ексцизія зони трансформації та дистальної частини ендоцервікального каналу. Це досягається шляхом двох LEEP-процедур ^ор hat): 1) при першій конізації видаляють екзоцервікс; 2) при другій невеликій конізації видаляють дистальну частину ендоцервікального каналу. Ура­ження, що локалізується в ендоцервікальному каналі, може також бути видалене за до­помогою СО₂-лазера або скальпеля.

Конізація шийки матки видаляє тканину шийки мат­ки без екстенсивного ушко­дження строми шийки матки, хоча в ендоцервікальному ка­налі може утворитися рубець. Ускладнення конізації шийки матки також можуть включа­ти цервікальний стеноз, іст- міко-цервікальну недостат­ність, інфекцію або кровотечу.

Рак шийки матки

Патофізіологія. Плоско- клітинний рак становить 90 % усіх випадків раку шийки матки і поділяється на такі ос­новні клітинні типи:

1) великоклітинний зрого­вілий;

2) великоклітинний незро- говілий;

3) дрібноклітинний.

Аденокарцинома стано­вить решту 10 % випадків раку шийки матки. Світлоклітин- ний рак шийки матки — різ­новид аденокарциноми — асо­ціюється з експозицією діе- тилстильбестролу (ДЕС) in utero. Рідкісними варіантами неопластичних процесів ший­ки матки є саркома і лімфома.

Шляхи поширення. Рак шийки матки має три шляхи поширення:

1) пряма інвазія в строму шийки матки, тіло матки, піхву і параметрії;

2) лімфогенне поширення і метастази;

3) гематогенна дисемінація.

Клінічна маніфестація. Незважаючи на те, що існує скринінговий метод діагностики раку шийки матки, пацієнтки нерідко звертаються з поширеними стадіями хвороби. Кла­сичними симптомами є посткоїтальні кров’яні виділення та інші аномальні вагінальні кро­вотечі, водянисті виділення з піхви, тазовий біль або відчуття тиску, симптоми пору­шення функції сечового міхура і прямої кишки («симптоми смерті»).

При дослідженні шийки матки у дзеркалах виявляється екзофітна пухлина, яка ви­пинається у піхву і легко кровоточить. При бімануальному дослідженні пальпується пух­лина шийки матки, інвазивне ураження верхньої частини піхви, часто має місце інфільтра­ція параметральної клітковини, поширення пухлини на дугласовий простір і стінку таза.

Діагностика. При аномальних даних цитологічного дослідження (Папаніколау) викону­ють біопсію шийки матки під контролем кольпоскопії (рис. 18.3). При візуальному ураженні шийки матки виконують біопсію видимої пухлини, ультрасонографію або комп’ютерну то­мографію для оцінки поширеності захворювання і наявності метастазів у лімфовузли.

Рис. 18.3. Кольпоскопічна картина плос- коклітинного раку шийки матки: а — мікро- інвазивний рак шийки матки (пунктація, мо­заїка); б — інвазивний рак шийки матки (ати­пові судини)

Рис.18.4. Стадіювання раку шийки мат­ки: а — стадія Іа, б — стадія Ів, в — стадія ІІа, г — стадія ІІв, д — стадія ІІІа, е — стадія ІІІв, ж — стадія IV; 1 — пряма кишка; 2 — обструк­ція сечовода; 3 — сечовід; 4 — поширення на верхні 2/3 піхви

Клінічне стадіювання. Рак шийки матки є одним із типів гінекологічного раку, який має клінічне стадіювання (табл. 18.3). Така система класифікації базується на тому факті, що рак шийки матки є основною при­чиною смерті жінок від раку в країнах, що розвиваються.

Клінічне стадіювання раку шийки матки базується на визначенні кількості структур, у які відбулася інвазія і метастатичних уражень (рис. 18.4).

Додатковими методами діагностики, що допомагають визначенню поширення хворо­би, є ультрасонографія, рентгенографія органів грудної клітки, екскреторна урографія (внутрішньовенна пієлографія), цистоскопія, проктоскопія та колоноскопія, магнітно-ре­зонансна томографія і комп’ютерна томографія.

Стадія І раку шийки матки обмежена шийкою. Стадія II поширюється за межі ший­ки, але не на стінку таза і не на нижню 1/3 піхви. Поширення за межі таза, інвазія суміж­них структур (сечового міхура, прямої кишки) або віддалені метастази свідчать про IV стадію захворювання.

Лікування

Преінвазивний і мікроінвазивнийрак шийки матки. У разі преінвазивного раку (стадія

Таблиця 18.3

Стадіювання раку шийки матки (за FIGO)

0, рак in situ) або мікроінвазивного раку (стадія Іа-1) стандартом лікування є проста гісте- ректомія. Оофоректомія при раку шийки матки не є обов’язковою. Конусоподібна біоп­сія (конізація) шийки матки може бути виконана лише у пацієнток, які бажають збере­ження фертильності (за винятком випадків аденокарциноми шийки матки).

Ранній рак шийки матки. При ранніх стадіях раку шийки матки (стадія Іа2-ІІа) ліку­вання полягає у радикальній гістеректомії (з двобічною тазовою лімфаденектомією) або променевій терапії (табл. 18.4), що сприяє низькій частоті рецидивів і виживанню хво­рих, як у разі преінвазивного або мікроінвазивного раку. Радикальна гістеректомія вклю­чає видалення первинного раку і проксимальної частини лімфатичного дренажу шийки матки. Для досягнення цієї мети видалений препарат повинен містити параметрії з обох боків, верхній купол піхви, крижово-маткові й кардинальні зв’язки і локальний судин­ний комплекс. Оофоректомія не є обов’язковою. Препарат видалених лімфовузлів по­винен включати затульні, зовнішні та внутрішні (гіпогастральні) та сечовідні лімфовуз­ли.

Ускладнення радикальної гістеректомії найчастіше включають дисфункцію сечового міхура внаслідок порушення чутливості сенсорних і моторних нервів детрузора. Ступінь

Таблиця 18.4

Примітка. * — зовнішня променева терапія, хіміотерапія на основі цисплатину та інтравагі- нальне опромінення.

Лікування раку шийки матки за стадіями

дисфункції корелює з об’ємом диссекції тканин. Іншими ускладненнями є кровотеча, інфекція, емболія легеневої артерії, утворення лімфокіст і, рідко, утворення сечовідної фістули внаслідок деваскуляризації під час мобілізації сечоводів.

Сучасні позиції щодо лікування раку шийки матки базуються на тому положенні, що первинне хірургічне лікування проводиться лише у тих випадках, коли пухлина може бути повністю видалена (тобто до стадії ІІа), а також при центральних рецидивах захво­рювання. Виживання хворих після хірургічного лікування є еквівалентним такому після хіміопроменевої терапії. Вибір методу лікування залежить також від віку хворих, прий­няття ними хірургічного або променевого лікування.

Переваги хірургічного лікування раку шийки матки включають:

1) презервацію яєчників;

2) можливість більш оптимальної сексуальної функції;

3) зменшення випадків циститу та ентериту.

Але якщо інтраопераційні дані свідчать про те, що ураження не може бути видалене у межах здорових тканин, більшість фахівців рекомендують відмовитися від хірургії на користь променевої терапії.

Молодим пацієнткам звичайно виконують хірургічне лікування для підтримки функції яєчників, яка може бути зменшена або виключена після променевої терапії. В багатьох сучасних клініках проводиться лапароскопічне лікування раку шийки матки, в тому числі лапароскопічна тазова і парааортальна лімфаденектомія.

Променева терапія є показаною у таких випадках:

1) пухлина обмежена тазом, звичайно у стадіях Ib-III;

2) локальне поширення хвороби на стінки таза і лімфатичні вузли;

3) при ранніх стадіях раку шийки матки у пацієнток, яким не може бути виконано хірургічне втручання;

4) у пацієнток старшого віку, які не зацікавлені у збереженні функції яєчників і сек­суальної функції;

5) як симптоматична терапія метастатичних уражень або контроль кровотеч із цент­ральної пухлини.

Променева терапія при лікуванні раку шийки матки звичайно виконується в два ета­пи.

На першому етапі виконується зовнішнє тазове опромінення з метою зменшення об’єму пухлини і стерилізації регіональних лімфовузлів.

На другому етапі виконується брахітерапія (введення катетера через шийку в порож­нину матки й опромінення безпосередньо пухлинної тканини через катетер.

Ускладнення променевої терапії звичайно не є тяжкими і включають діарею, радіацій­ний цистит, шкірну еритему. Віддалені наслідки включають безплідність внаслідок ток­сичного впливу на яєчники, обструкцію тонкої кишки (при опроміненні парааортальних лімфовузлів), стриктури товстої кишки, хронічний ентерит і цистит, атрофію піхви. Ат­рофію піхви можна зменшити шляхом регулярного використання дилататора.

Численні дослідження свідчать, що виживання хворих збільшується при поєднанні променевої терапії з хіміотерапією на основі цисплатину (хіміотерапія використовуєть­ся як сенситизуючий агент). Внутрішньовенне введення цисплатину проводять 1 раз на тиждень протягом 2-6 тиж. На жаль, плоскоклітинний рак шийки матки має низьку чут­ливість до хіміотерапії (10-25 % випадків).

Поширений рак шийки матки. При більш поширених стадіях раку шийки матки (стадії Πb-IV), поширенні пухлини на параметрії. Лікування полягає у комбінованій хіміопро- меневій терапії (табл. 18.4). Зовнішнє і внутрішнє (брахітерапія) опромінення поєдну­ють з хіміотерапією на основі цисплатину. Метою комбінованої хіміопроменевої терапії є ерадикація локального ураження і попередження метастатичної хвороби. Такий поєдна­ний хіміопроменевий вид лікування сприяє значному продовженню життя без рецидивів хвороби, ніж застосування однієї променевої терапії.

Рецидивнийрак шийки матки. Якщо рецидивний рак шийки матки має місце у паці­єнток, які одержували лише хірургічне лікування, їм показана променева терапія. Якщо центральні рецидиви раку шийки матки мають місце у пацієнток, які отримували про­меневу терапію, проводять хірургічне лікування в обсязі екзентерації таза, Екзентера- ція таза полягає у видаленні тазових органів, включаючи всі мюллерові структури, се­човий міхур, дистальну частину сечоводів, пряму кишку, сигмоподібну кишку, піхву, клітковину, зв’язки таза і м’язи тазового дна. Виживання хворих після екзентерації таза протягом 5 років коливається від 20 до 60 %.

Паліативне лікування. Паліативна променева терапія із зовнішнім і внутрішнім опро­міненням може бути використана з метою контролю кровотеч або зменшення больового синдрому. З метою паліативного лікування може використовуватися хіміотерапія з цис­платином, а також екзентерація таза у разі виникнення післяпроменевих фістул або кро­вотеч з пухлини. Пацієнткам з рецидивами раку шийки матки після екзентерації таза можна рекомендувати хіміотерапію, але частота смертності до 1 року перевищує 90 %.

Таблиця 18.5

П’ятирічне виживання хворих на рак шийки матки

Лікування аденокарциноми шийки матки звичайно проводиться за тими самими принципами, але має тенденцію до маніфес­тації у більш поширених стадіях. При адено­карциномі шийки матки консервативне ліку­вання стадії Іа не рекомендується.

Прогноз. Виживання хворих із раком шийки матки зменшується відповідно до стадії хвороби (табл. 18.5).