Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Коагулопатичні кровотечі
Вагітність вважають гіперкоагуляційним станом, що супроводжується зростанням концентрації факторів І (фібриноген), VII, VIII, IX і X. Інші плазмові фактори і тромбоцити не зазнають суттєвих змін.
Рівень плазміногену значно зростає, хоча активність плазміну в антенатальному періоді звичайно зменшується порівняно з такою самою до вагітності. Численні стимули можуть спонукати конверсію плазміно- гену в плазмін, і одним із найбільш сильних є активація коагуляції. За нормальних обставин фізіологічна внутрішньосудинна коагуляція є відсутньою. Деяке підвищення фібринопептиду А, бета-тромбоглобуліну, фактора тромбоцитів 4 і продуктів деградації фібрину-фібриногену вважають пов’язаним із необхідністю підтримки матково-плацентарного судинного простору.За патологічних обставин дисемінована внутрішньосудинна коагуляція може активуватися зовнішнім шляхом внаслідок потрапляння тромбопластину зі зруйнованих тканин і внутрішнім шляхом за участі колагену та інших тканинних компонентів при дезінтеграції мембран ендотелію. ДВЗ-синдром може розвинутися внаслідок пре- еклампсії, передчасного відшарування плаценти, передлежання плаценти, емболії навколоплідними водами, при септицемії, при медичному або септичному аборті. Тканинний фактор вивільнюється і утворює комплекс з фактором VII, що призводить до активації тинази (фактор IX) і протромбінази (фактор Х). Тригерними факторами при акушерських кровотечах часто є тромбопластин при відшаруванні плаценти, а також ендотоксини й екзотоксини. Інший механізм полягає у прямій активації фактора Х протеазами (при наявності муцину або при неоплазіях). Амніотична рідина містить багато плодового муцину, тому при емболії навколоплідними водами наявна швидка дефібринація.
ДВЗ-синдром, коагулопатія споживання майже завжди є ускладненням будь-якого патологічного процесу, на лікування якого повинні бути спрямовані зусилля щодо усунення дефібринації.
Отже, лікування ДВЗ-синдрому полягає в лікуванні патологічного стану, який спричинив ДВЗ-синдром. Разом із патологічною активацією про- коагулянтів, які виступають у ролі тригерів дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції, спостерігається виснаження тромбоцитів і факторів коагуляції в різній кількості. Депозиція фібрину може відбуватися в маленьких судинах будь-якого органа і системи, хоча це рідко спричинює деструкцію органа. Маленькі судини є захищеними, тому що під час коагуляції вивільнюються мономери фібрину, які з’єднуються з тканинним активатором плазміногену і плазміногеном, який вивільнює плазмін. У свою чергу, плазмін розчинює фібриноген, мономери і полімери фібрину й утворює серію похідних фібриногену-фібрину, які дістали назву продуктів деградації фібриногену (спліт-продуктів).Додатково до кровотечі й обструкції судинного русла, що може спричинити ішемію внаслідок гіпоперфузії, коагулопатія споживання може бути асоційована з мікро- ангіопатичним гемолізом. Він виникає внаслідок механічного руйнування (дизрупції) мембран еритроцитів всередині маленьких судин, де відбувається депозиція фібрину. Розвивається гемоліз, який може бути виражений різним ступенем (анемія, ге- моглобінемія, гемоглобінурія, морфологічні зміни еритроцитів). Цей процес має місце при HELLP-синдромі.
При акушерській коагулопатії споживання важливість швидкого відновлення і підтримання ОЦК для лікування гіповолемії та персистуючої внутрішньосудинної коагуляції не може бути переоцінена. При адекватній перфузії життєво важливих органів активовані фактори коагуляції, циркулюючий фібрин і продукти його деградації швидко видаляються ретикулоендотеліальною системою. В цей час посилюється печінковий і ендотеліальний синтез прокоагулянтів.
Наслідки масивних акушерських кровотеч, ускладнених коагулопатією споживання, залежать не тільки від поширеності дефектів коагуляції, але й від цілісності кровоносних судин. Невеликі дефекти коагуляції при дезінтеграції судинної стінки закінчуються фатальними геморагіями, тимчасом як при цілісності судин кровотечу звичайно можна припинити.
Клінічне і лабораторне підтвердження дефектів гемостазу. Масивна кровотеча з місць найбільшої травми завжди свідчить про дефект гемостазу. Постійна кровотеча з місць ін’єкцій, розрізу передньої черевної стінки, травми при катетеризації сечового міхура, спонтанна носова кровотеча свідчать про можливість дефектів коагуляції. Петехіальні пурпурні висипи в місцях найбільшого тиску можуть свідчити про коа- гулопатію або, більш часто, тромбоцитопенію.
Гіпофібриногенемія. В пізні терміни вагітності рівень фібриногену дорівнює 3-6 г/л. При активації коагуляції цей високий рівень фібриногену може інколи відігравати захисну роль проти клінічно значущої гіпофібриногенемії. Для забезпечення клінічної коагуляції рівень фібриногену не повинен бути меншим 1,5 г/л. При наявності значної гіпофібриногенемії кров’яний згусток цільної крові в скляній пробірці спочатку може бути м’яким, хоча його об’єм відчутно не зменшується. Але через деякий час (близько 30 хв) він стає маленьким, коли еритроцити і рідина вивільнюються з нього.
Фібрин і деривати фібриногену. Продукти деградації фібриногену у сироватці крові є чутливим маркером коагулопатії, і їх визначення полягає в основі багатьох тест-систем (моноклональні антитіла, які виявляють D-димери). Підвищення вмісту продуктів деградації фібриногену свідчить про виражену коагулопатію споживання.
Тромбоцитопенія. Виражена тромбоцитопенія має місце при наявності петехіаль- них висипів, нездатності кров’яного згустка до ретракції протягом > 1 год або при різкому зменшенні кількості тромбоцитів у мазку крові. Підтвердження тромбоцитопенії проводять при підрахунку кількості тромбоцитів.
Протромбіновий і частковий тромбопластиновий час. Уповільнення цих тестів коагуляції може бути доказом значного дефіциту коагулянтів, необхідних для утворення тромбіну, вираженої гіпофібриногенемії (< 1 г/л) та підвищення кількості циркулюючих продуктів деградації фібриногену-фібрину. Але уповільнення протром- бінового і часткового тромбопластинового часу не є доказом дисемінованої внутріш- ньосудинної коагуляції (ДВЗ-синдрому).
Гепарин не повинен застосовуватися при акушерських коагулопатичних кровотечах, які супроводжуються порушенням цілісності судинного русла (передчасне відшарування плаценти тощо). Застосування гепарину 5000 ОД 3 рази на день показане при коагулопатії, яка не супроводжується порушенням цілісності судинної системи. Затримка пологів на 2 тиж і більше після антенатальної смерті плода спричинює ДВЗ-синдром внаслідок потрапляння масивних доз тканинного тромбопластину з тканин мертвого плода в материнську судинну систему, що спричинює коагу- лопатію споживання і гіпофібриногенемію. Гепарин блокує подальше патологічне споживання фібриногену та інших факторів коагуляції і тимчасово перериває патологічне коло споживання фібриногену і фібринолізу. Отже, гепарин може бути застосований у ситуаціях, які не супроводжуються активною кровотечею, одночасно зі здійсненням заходів щодо ефективного розродження.
Епсилон-амінокапронова кислота (ЕАК) не рекомендується при акушерських коагулопатичних кровотечах. Її застосовують з метою контролю фібринолізу (інгібітор фібринолізу) шляхом пригнічення конверсії плазміногену в плазмін і протеолітичної дії плазміну на фібриноген, мономери і полімери фібрину (згусток). Порушення механізму вимивання полімерів фібрину з мікроциркуляторного русла може призвести до ішемії та інфарктів паренхіматозних органів, зокрема кортикального некрозу нирок.
Емболія навколоплідними водами. Цей комплексний розлад характеризується раптовим розвитком гіпотензії, гіпоксії та коагулопатії споживання і має варіабельну клінічну маніфестацію. При розродженні або відразу після пологів у матері розвивається задишка, судоми, зупинка дихання і серцевої діяльності, що ускладнюється дисемінованою внутрішньосудинною коагуляцією, масивною кровотечею і завершується смертю.
Патогенез. Амніотична рідина потрапляє у мікроциркуляцію внаслідок порушення фізіологічного бар’єру, який в нормі існує між материнською і плодовою судинною системою. Воротами для потрапляння елементів тканин плода у материнську судинну систему можуть бути травма, амніоцентез, але найчастіше це розриви шийки матки і нижнього маткового сегмента під час пологів.
Кесарів розтин також надає можливість змішування материнської крові та плодових тканин. Патофізіологічний каскад запускається численними хемокінами і цитокінами. Після короткої початкової фази легеневої та загальної гіпертензії відбувається зменшення периферичної судинної резистентності й ударного робочого об’єму лівого шлуночка. Транзиторна, але глибока дезатурація кисню в початкову фазу призводить до неврологічних ускладнень у тих хворих, що виживають. У тих, хто виживає після початкового серцево-судинного колапсу, розвивається вторинна фаза ураження легенів і коагулопатії споживання.Гіпертонус матки не є причиною емболії, як часто вважають. Матковий кровотік повністю припиняється при зростанні внутрішньоматкового тиску до 35-40 мм рт. ст. Отже, гіпертонічні скорочення матки є найменш імовірним часом для фетоматеринсь- кого обміну. Згідно з даними сучасних досліджень, застосування окситоцину не має зв’язку зі збільшенням випадків емболії навколоплідними водами.
Діагностика емболії навколоплідними водами раніше базувалася на знаходженні клітин плоского епітелію плода в центральних легеневих судинах матері, що вважалося патогномонічною ознакою емболії. Сучасні дослідження свідчать, що плоскі клітини плода, трофобласт та інші продукти плодового походження можуть знахо- литись у материнській судинній системі без зв’язку з емболією навколоплідними водами. Отже, наявність плодових тканин у легеневих судинах не є ані чутливим, ані специфічним діагностичним тестом. Діагноз емболії навколоплідними водами визначається методом виключення інших причин смерті.
Лікування емболії навколоплідними водами полягає у стабілізації життєвих функцій (легенево-серцева реанімація), відновленні ОЦК та лікуванні порушень коагуляції. Але немає вірогідних даних, що будь-яке втручання покращує прогноз при емболії навколоплідними водами. Якщо емболія навколоплідними водами наявна до розродження, рекомендують ургентний кесарів розтин з метою врятування життя плода. Але за умови нестабільності гемодинаміки матері можливість такого втручання ускладнюється.
Якщо хвора виживає, прогноз для матері та плода ускладнюється можливістю серйозних постгіпоксичних неврологічних розладів. Наслідки для плода погіршуються при збільшенні інтервалу від епізоду емболії до розродження.
Хвороба фон Віллебранда — природжений розлад коагуляції внаслідок кількісного та якісного дефіциту великого глікопротеїну — фактора фон Віллебранда (vWF), роль якого полягає у сприянні адгезії тромбоцитів до клітин ендотелію і утворенні комплексу з фактором VIII для його стабілізації захисту від швидкого вимивання у судинне русло. Пацієнткам із хворобою фон Віллебранда застосовують лікування кріопреципітатом для відновлення активності фактора VIII.