Травма при вагітності

Травма, незловмисна або зловмисна (суїцид, гоміцид, домашнє насильство), ус­кладнює приблизно 1 з 12 вагітностей і є провідною причиною смерті жінок репро­дуктивного віку. Травма також є провідною причиною неакушерської материнської смертності.

Найбільш частими причинами травми при вагітності в індустріально розвинутих країнах є мотоциклетна травма (2/3 випадків), падіння і безпосередній удар у живіт. Життєво небезпечна травма матері (шок, нейротравма з розвитком коми, ургентна лапаротомія за показаннями з боку матері) призводить до загибелі плода в 40-50 % випадків. При легких травмах цей ризик не перевищує 1-5 %. До 13 тиж гестації ри­зик ушкодження плода є невеликим завдяки захисту кісткового тазового кільця.

При тупій травмі живота збільшується ризик передчасного відшарування пла­центи, прямої травми плода, розриву матки, шоку і смерті матері.

При проникаючій травмі живота плід може загинути від прямої травми або уш­кодження плаценти і пупкового канатика.

Таблиця 19.1

Променева експозиція на яєчники при радіологічних діагностичних процедурах

Алгоритм дій лікаря при травмі вагітної включає:

1) стабілізацію життєвих функцій пацієнтки (відновлення дихання, припинення кровотечі, внутрішньовенна трансфузія, нормалізація гемодинаміки і серцевої діяль­ності);

2) при стабілізації стану матері подальше дослідження типу травми й оцінка стану плода (анамнез, об’єктивне обстеження, рентгенографія, комп’ютерна томографія, уль­тразвукове дослідження, визначення гестаційного віку та моніторинг ЧСС плода);

3) оцінка пологової діяльності або показань до розродження (передчасне відша­рування плаценти, розрив плодових оболонок);

4) заходи щодо профілактики і лікування гострої гіпоксії плода (диспозиція мат­ки вліво, інгаляція матері кисню, внутрішньовенна інфузія для покращання матко­во-плацентарного кровотоку);

5) загальні та додаткові лабораторні дослідження (група крові, резус-фактор, тест Кляйгауера — Бетке для визначення наявності еритроцитів плода в материнському кровотоку (наявність фетоматеринської кровотечі).

Таблиця 19.2

Фізіологічні зміни при вагітності, що впливають на оцінку ступеня тяжкості травми

Фізіологічні зміни, які можуть впливати на оцінку ступеня тяжкості травми при вагітності, подано у табл.

Показання до кесаревого розтину під час лапаротомії включають:

1) ушкодження або розрив маткових судин і матки, небезпечні для життя матері та плода; у разі неможливості відновлення розриву виконують гістеректомію;

2) механічна обструкція збільшеною маткою, яка виключає можливість хірургіч­ного лікування;

3) збільшення ризику внутрішньоматкового перебування плода порівняно з ри­зиком недоношеності;

4) нестабільна тораколюмбальна спінальна травма при наявності зрілого плода;

5) прогресування синдрому ДВЗ крові;

6) шок, що не корегується, і раптова смерть матері (не пізніше ніж через 4-10 хв після припинення дихання і серцевої діяльності).

При симультанному кесаревому розтині слід очікувати збільшення крововтрати під час операції не менше ніж на 500 мл (травма матки і ретроплацентарна гематома). Си­мультанна гістеректомія супроводжується збільшенням часу операції та збільшенням крововтрати, тому здійснюється у виключних випадках (неможливість відновлення хірургічної травми без гістеректомії або неможливість ушивання розриву матки, або якщо має місце тяжка гематома широкої зв’язки матки, або якщо кровотеча не зупи­няється при перев’язуванні маткових, яєчникових і гіпогастральних артерій).

Внутрішньоутробна смерть плода не є окремим показанням до кесаревого розти­ну. Кесарів розтин у цих випадках супроводжується збільшенням ризику коагуло- патії, хірургічної травми та інфекції. Травма і перелом кісток таза не є абсолютним протипоказанням до вагінальних пологів, але в тяжких випадках можуть робити не­можливим піхвове розродження.

Піхвові пологи не сприяють розходженню країв післяопераційної рани після ла­паротомії навіть у ранньому післяопераційному періоді.