Травми пологових шляхів. Акушерський травматизм

Розрив матки

Розрив матки може бути повним (через всі шари матки) і неповним (зі збереженням її серозного шару), спонтанним (гістопатичним) і травматичним. За локалізацією виді­ляють розриви дна, тіла нижнього сегмента матки і відрив матки від склепінь піхви.

Спонтанний (гістопатичний) розрив матки (без наявності рубця на матці) відбу­вається в 1 випадку на 10 000-20 000 пологів.

Розрив матки є більш ймовірним при наявності міоми матки, аномалій розвитку матки, клінічно вузького таза, застосування утеротоніків (окситоцину та простаглан­динів). У пацієнток із наявністю рубця на матці (після кесаревого розтину, особли­во класичного або з вертикальним розрізом у нижньому матковому сегменті, міомек- томії) ризик розриву матки збільшується до 0,5-1,0 % і зростає при наявності двох або більше операцій на матці.

Травматичний розрив матки може бути спричинений наявністю диспропорції між голівкою плода і тазом матері, надмірним застосуванням окситоцину, ускладненим оперативним розродженням при застосуванні акушерських щипців, екстракції пло­да. Розрив матки є більш частим у повторнородящих жінок (матка першороділлі «стійка» до розриву). Розрив нижнього сегмента матки може відбутись як продов­ження розриву шийки матки при стрімких або тривалих травматичних пологах.

Діагностика. При децелераціях ЧСС плода розрив матки підозрюють у пацієнток із рубцем на матці. Вагітна може відчувати раптовий гострий біль у животі «як постріл». При зовнішньому акушерському обстеженні можна виявити патологічне рет- ракційне кільце Бандля (загроза розриву матки). При розриві, що відбувся, передле- жача частина плода змінює своє положення (вище очікуваного). Інколи можна паль­пувати плід поза маткою. Може виникнути вагінальна кровотеча.

Лікування. При підозрі на розрив матки виконують ургентний кесарів розтин і, в разі неможливості ушивання розриву, гістеректомію.

До акушерського травматизму належать також розриви шийки матки, піхви, про­межини, гематоми вульви і піхви, післяпологовий виворіт матки. Причинами травм пологових шляхів можуть бути фізіологічні особливості тканин, гіперстимуляція ок­ситоцином, оперативне розродження (акушерські щипці, екстракція плода тощо).

Розриви слизової оболонки вульви і піхви можуть спричинити кровотечу після по­логів (особливо розриви клітора). Розриви ідентифікують і зашивають. Під адекват­ною анестезією, звичайно локальною,

Невеликі гематоми вульви і піхви розкривають і тампонують або прошивають і там­понують на 24 год, або ведуть консервативно (холод, знеболюючі засоби). Великі ге­матоми можуть супроводжуватися значною прихованою кровотечею у широку зв’язку матки та ретроперитонеальний простір. У разі необхідності гематому розкривають, осушують, дренують і прошивають травмовані судини.

Розриви шийки матки поділяють на 3 ступені: розрив І ступеня завдовжки до 2 см, розрив ІІ ступеня — довжиною > 2 см, але не досягає склепінь піхви; розрив шийки матки ІІІ ступеня досягає склепіння піхви. Для ідентифікації розривів ший­ки матки відразу після закінчення ІІІ періоду пологів шийку матки оглядають у дзер­калах. Виявлені розриви анатомічно відновлюють від верхнього краю рани (вище місця розриву) донизу.

Розриви промежини є дуже частими. Виділяють 4 ступені розривів промежини:

1) розрив промежини І ступеня включає ушкодження шкіри і слизової оболонки;

2) розрив промежини ІІ ступеня досягає центру промежини, але не поширюється на анальний сфінктер; 3) розрив промежини ІІІ ступеня поширюється на анальний сфінктер; 4) розрив промежини IV ступеня поширюється на слизову оболонку пря­мої кишки.

Відновлення поверхневих розривів, включаючи розрив промежини І ступеня, ви­конується безперервним швом. Розриви ІІ ступеня зашиваються пошарово, від вер­хівки розриву піхви до дівочої перетинки; потім шов продовжують до центру про­межини. Для зміцнення центру промежини (зшивання леваторів) застосовують вуз­луваті шви.

Розриви промежини ІІІ ступеня потребують попереднього відновлення анально­го сфінктера кількома швами, розриви IV ступеня — ретельного відновлення слизо­вої оболонки прямої кишки для запобіганню утворенню фістули. Подальше зашиван­ня розривів ІІІ—IV ступенів здійснюють так само, як при розриві ІІ ступеня.

Виворіт матки — рідкісне тяжке ускладнення, що може спричинити масивну кро­вовтрату і потребувати лапаротомії. Причинами цього ускладнення можуть бути стрімкі пологи, надмірна тракція за пуповину в ІІІ періоді пологів. Під інгаляційним наркозом в асептичних умовах здійснюють спробу мануального (ручного) вправлення матки в черевну порожнину.

Тяжкими рідкісними травмами внаслідок утруднених пологів при своєчасно не розпізнаній диспропорції між тазом матері та голівкою плода є розрив лобкового сим­фізу, утворення сечостатевих і прямокишково-статевих фістул. Лікування розриву лобкового симфізу здебільшого консервативне. Післяпологові фістули підлягають відновному хірургічному лікуванню (звичайно не раніше ніж через 2-3 міс після по­логів).