Цукровий діабет типу 2
Патофізіологічні основи цукрового діабету типу 2 відрізняються від таких самих при діабеті типу 1. При цукровому діабеті типу 1 наявна аутоімунна деструкція ост- рівцевих клітин підшлункової залози, що призводить до зменшення продукції інсуліну.
При цукровому діабеті типу 2 спостерігається інсулінорезистентність. Більшість пацієнток із цукровим діабетом типу 2 до вагітності одержують оральні гіпоглікемічні препарати або дотримуються спеціальної дієти, але під час вагітності вони звичайно потребують призначення інсуліну. Оральні гіпоглікемічні засоби переважно не застосовують під час вагітності у зв’язку з небезпекою розвитку гіпоглікемії у плода, а також з причини їх потенційної тератогенності. Але останніми дослідженнями доведено відсутність значного ризику їх застосування для плода. Крім того, добре підібрана доза цих препаратів може бути більш доцільною, ніж потенційно небезпечні режими інсуліну.Якщо оральні гіпоглікемічні агенти не є адекватними для досягнення еуглікемії під час вагітності, таким пацієнткам додають інсулін або повністю переводять їх на інсуліновий режим. Звичайно призначають інсулін середньої тривалості дії (NPH) у першій половині дня і на ніч для контролю за дією препарату протягом дня. Інсулін короткої дії (хумалог та ін.) призначають під час їжі для негайного покриття вуглеводного навантаження. Якщо пацієнтку переводять на інсулін, за нею здійснюють контроль так само, як і за вагітними з цукровим діабетом типу 1, хоча дози інсуліну звичайно залежать від ступеня резистентності хворої до інсуліну.
Оцінка стану плода. З метою скринінгу аномалій розвитку плода пацієнткам із цукровим діабетом проводять скринінгове дослідження рівня альфа-фетопротеїну (АФП) у 14-22 тиж гестації. Важливо зазначити, що у пацієнток з інсулінозалежним діабетом результати цього тесту можуть бути на 20 % нижчими, ніж у жінок, які не мають цукрового діабету.
Ультразвукова діагностика та ехокардіографія також застосовуються для скринінгу аномалій розвитку плода у пацієнток із прегестаційним діабетом.У пацієнток із прегестаційним діабетом антенатальну оцінку стану плода звичайно починають з 32 тиж гестації, але при непевному контролі за рівнем глікемії контроль за станом плода здійснюють з більш ранніх термінів гестації. Щотижнево оцінюють НСТ, біофізичний профіль плода або модифікований біофізичний профіль для оцінки об’єму амніотичної рідини. Ультразвукову фетометрію для спостереження за темпами росту плода та відповідності гестаційному віку проводять серійно в 3236 тиж гестації.
Антенатальна смерть плода. Причину антенатальної смерті плода у пацієнток із поганим контролем за рівнем глікемії можна пояснити таким чином. Гліколізований гемоглобін зв’язує менше кисню, ніж звичайний гемоглобін. Він активніше зв’язує кисень і повільніше віддає його в ділянках із низьким напруженням кисню, зокрема в плаценті. Гостра материнська гіперглікемія спричинює гіперглікемію у плода і стимулює його підшлункову залозу продукувати більше інсуліну. Гіперінсулінемія плода потребує збільшення постачання кисню для плодових тканин, що випереджає можливості плацентарного кровотоку. Отже, хронічна і гостра гіперглікемія плода призводять до летального ступеня гіпоксемії. Тому найкращим методом профілактики внутрішньоутробної смерті плода у пацієнток із цукровим діабетом буде суворий контроль за рівнем глікемії.
Розродження. При адекватному контролі за рівнем глікемії та підтвердженій зрілості легенів плода пацієнткам з інсулінозалежним цукровим діабетом звичайно проводять розродження в 37 тиж гестації. При відмові пацієнтки від індукції пологів або без оцінки зрілості легенів плода розродження виконують у 39-40 тиж вагітності. Показаннями для більш ранніх пологів є несприятливий стан плода за даними НСТ і біофізичного профілю, неадекватний глікемічний контроль, приєднання або збільшення гіпертензії, декомпенсація ниркових захворювань або ЗВУР плода.
Протягом пологів оцінка рівня глікемії є утрудненою. У зв’язку з фізичним навантаженням у процесі пологів потреба в інсуліні звичайно зменшується. Тому таким пацієнткам застосовують інфузію 5%-го розчину глюкози (декстрози) з інсуліном короткої дії або призначають інсулінові краплі для підтримання рівня глюкози в крові 5,55-6,66 ммоль/л. Якщо рівень глюкози крові перевищує 6,66 ммоль/л, збільшують дозу інсуліну; і навпаки, якщо рівень глікемії близько 4,44-5,55 ммоль/л, починають або збільшують внутрішньовенне введення глюкози (декстрози).
Після пологів потреба в інсуліні звичайно зменшується у зв’язку з видаленням плаценти, і, отже, припиненням дії численних антагоністів інсуліну. Потреба в інсуліні в післяпологовому періоді може зменшитися до рівня, який існував до вагітності, особливо у жінок, які годують груддю. Пацієнтки з діабетом типу 2 в післяпологовому періоді можуть не потребувати введення інсуліну взагалі, але при діабеті типу 1 введення інсуліну є обов’язковим у зв’язку з відсутністю його ендогенної продукції.
Віддалені наслідки. В післяпологовому періоді пацієнтки з прегестаційним діабетом переходять на звичайний режим, якого вони дотримувалися до вагітності. Але жінки, які приймали оральні гіпоглікемічні засоби, не можуть їх застосовувати при годуванні груддю, тому що ці препарати спричинюють гіпоглікемію у новонародженого. У пацієнток із супутніми хронічними захворюваннями нирок перевіряють кліренс креатиніну і добову протеїнурію через 6 тиж після пологів для оцінки тяжкості перебігу захворювання. Контрольне офтальмологічне обстеження виконують через 12-14 тиж після пологів. Через 6-8 тиж після пологів пацієнток із цукровим діабетом переводять під постійне спостереження ендокринолога і сімейного лікаря.