Вагітність: загальні положення

Бурхливий еволюційний розвиток, покращання харчування протягом останніх кількох століть привів до змін будови, зросту і маси тіла жінки, що сприяло більш ранньому настанню менархе та овуляції, скороченню періоду лактації за рахунок по­пуляризації штучного годування, зменшенню тривалості пов’язаних з дітонароджен­ням періодів ановуляції та аменореї.

Розвиток плодово-материнських взаємовідношень. Після запліднення розвиток ва­гітності керується бластоцистою, ембріоном, плодом та екстраембріональними тка­нинами. Біомолекулярна комунікаційна система встановлюється між зиготою — бла­стоцистою — ембріоном — плодом і матір’ю, яка діє від моменту перед нідацією до розродження, триває протягом періоду грудного годування і, деякою мірою, цей зв’я­зок продовжується все життя. Раніше вважали, що ця система є однонаправленою і спрямована на постачання живильних речовин від матері до плода. Тепер відомо, що плід також відсилає матері численну інформацію, тобто ця система є двонаправленою.

Плодово-материнські взаємовідношення є важливими для успішної імплантації бластоцисти, розпізнавання матір’ю вагітності, імунологічного сприйняття зародка (концептуса), підтримки й адаптації матері до вагітності, живлення і дозрівання пло­да, і, можливо, ініціації пологів.

Плодово-материнська комунікаційна система має дві основні ланки. Однією з них є плацентарна ланка, функціональними компонентами якої є живильні, ендокринні та імунні процеси. Другою є паракринна ланка, функціональні компоненти якої спря­мовані на імунологічне сприйняття та підтримання вагітності, гомеостаз амніотич- ної рідини і фізичний захист плода (рис. 7.1).

Плацентарна ланка цієї системи підтримується двома основними факторами. Пер­шим є постачання материнської крові у міжворсинчастий простір плаценти через ен- дометріальні (децидуальні спіральні) артерії. Материнська кров залишає ці судини і

Рис. 7.1. Плодово-материнська комунікаційна система. Зображення прокси­мальних анатомічних частин двох ланок цієї системи. Кров плода потрапляє в пла­центу через плодові ворсинкові капіляри. Кров матері безпосередньо омиває трофобласт. Амніотична рідина, яка складається переважно з сечі плода і містить секрет його легенів і шкіри, омиває безсудинний амніон, який прилягає до безсу- динного гладкого хоріону. Гладкий хоріон і decidua vera s. parietalis (парієтальна децидуальна оболонка) має прямий клітинний (“cell-to-cell”) контакт. Трофобласт- ний «щит» відсепаровує ембріонально-фетальні клітини і кров від материнських у всіх анатомічних частинах цієї системи.

1 — парієтальна децидуальна оболонка (decidua parietalis); 2 — міжворсинчас- тий простір; 3 — базальна децидуальна оболонка (decidua basalis); 4, 5 — судини хоріона, 6 — плацентарний амніон; 7 — плодовий амніон; 8 — гладкий хоріон (chorion laeve); 9 — судини пупкового канатика

безпосередньо омиває ворсинки синцитіотрофобласта. Другим фактором є плодова кров, яка обмежена капілярами, що перетинаються у міжворсинчастому просторі з плацентарними ворсинками.

Паракринна ланка комунікаційної системи мати — плід встановлюється прямими міжклітинними (cell-to-cell) контактами і біомолекулярним рухом між плодовими обо­лонками (гладкий хоріон, chorion laeve) і материнською парієтальною децидуальною оболонкою (decidua vera, s.

Організація плодово-материнської комунікаційної системи. На самому початку ва­гітності, під час імплантації бластоцисти, існує лише один анатомічно визначений зв’язок між бластоцистою та матір’ю. Він встановлюється між трофектодермою бла­стоцисти та ендометрієм (децидуальною оболонкою) і, пізніше, материнською кро­в’ю. З цього моменту починаються двобічні відношення між матір’ю і плодом.

Плацентарна ланка: транспорт живильних речовин та гормонів. Плацента (вор­синчастий трофобласт, синцитій) відіграє вирішальну роль у транспорті живильних речовин від матері до плода. Плацента також є найважливішою ендокринною тка­ниною під час вагітності, яка продукує плацентарні стероїдні гормони з їх материнсь­ких і плодових попередників. Проксимальними анатомічними частинами плацентар­ної гілки (транспорт живильних речовин та ендокринна функція) плодово-материнсь­кої комунікаційної системи є плодова кров, синцитій і материнська кров. Плацента- ція людини є гемохоріоендотеліальною. Мікроворсинчаста поверхня синцитіотрофо- бласта безпосередньо омивається материнською кров’ю, тимчасом як плодова кров є обмеженою плодовими капілярами, які проходять у плацентарних ворсинках. Отже, плодова кров є відділеною від синцитіотрофобласта стінкою плодових капілярів, ме­зенхімою ворсинок і цитотрофобластом. За нормальних обставин прямий контакт материнської та плодової крові відсутній.

Паракринна ланка: плодові оболонки та парієтальна децидуальна оболонка. Про­тягом зростання ембріона та екстраембріональних тканин амніон і гладкий хоріон розвиваються як міцні безсудинні оболонки, які наближаються одна до одної і при­лягають до внутрішньої поверхні парієтальної децидуальної оболонки, яка не зайня­та плацентою.

Динамічна роль плода при вагітності. Плід більше не розглядається як пасивний елемент вагітності. Він відіграє в цьому «оркестрі» дуже важливу роль (рис. 7.2). Біо­хімічне забезпечення імплантації контролюється продуктами бластоцисти і трофо­бласта. Інвазія материнського ендометрія і кровоносних судин керується біологічно активними речовинами, які синтезуються трофобластом. Розпізнавання вагітності стає можливим завдяки сигналам, які генеруються трофобластом і взаємодіють з яєч­никами матері. Імунологічне сприйняття напівчужорідного плода стає можливим зав­дяки регуляції експресії трофобластом лімфоцитарних антигенів людини (human lymphocyte antigen, HLA). Подальший розвиток вагітності забезпечується внеском пло­да у синтез трофобластом стероїдних гормонів. Адаптаційні зміни органів і систем матері під час вагітності пов’язані з впливом речовин, що утворюються і секретуються плацентою. Висловлюється думка, що плід ініціює процес розродження в терміні по­логів.

Імплантація. Фертилізація яйцеклітини сперматозооном відбувається в матковій трубі протягом короткого часу (хвилини або кілька годин після овуляції. На 6-й день після фертилізації починається процес імплантації бластоцисти в ендометрій. Без­сумнівно, ендометрій не є тканиною, необхідною для імплантації.

Рис. 7.2. Роль плода у розвитку вагітності

Експериментально доведена можливість імплантації яйцеклітини в багатьох тканинах, навіть у яєчках. Отже, саме бластоциста (трофобласт) керує процесом імплантації.

Імплантація бластоцисти супроводжується деякими запальними та «неопластич- ними» процесами. Так, бластоциста продукує або сприяє виробленню простаглан­динів, тромбоцит-активуючого фактора, активатора плазміногена. Доведено, що по­вна децидуалізація ендометрія при вагітності у людини відбувається лише після імплантації бластоцисти. Трофобласт виробляє ферменти-металопротеїнази, які спри­чинюють деградацію білків екстрацелюлярного матриксу ендометрія подібно до ме­ханізму, який наявний при метастазуванні неопластичних клітин. У клітинах Лан- ганса цитотрофобласт експресує незвичайний мономер HLA-G антигену (клас І).

Материнське розпізнавання вагітності, індуковане плодом. Розпізнавання матір’ю вагітності супроводжується серією біологічних процесів, кульмінаційними з яких є такі:

1. Продовження періоду життя жовтого тіла в яєчнику з продукцією прогестерону.

2. Модифікація експресії трофобластом антигенів головного комплексу гістосу- місності (HLA) для сприйняття зародка і плода материнськими тканинами.

Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ, або hCG), що продукується трофо­бластом, «рятує», підтримує жовте тіло і постійну секрецію ним прогестерону яєч­никами до того моменту, коли плацента буде здатна виробляти достатню кількість цього гормону для підтримання вагітності. В експерименті на вівцях встановлено, що бластоциста та ембріон ссавців продукують так звані трофобластичні протеїни - ре­човини, подібні до інтерферонів, які викликають «децидуальний спокій» і підтриму­ють процес вагітності.

Жовте тіло вагітності. Тривалість функції жовтого тіла вагітності залишається предметом численних досліджень.

Секреція прогестерону. Одночасно з імплантацією бластоцисти жовте тіло менст­руації під дією hCG та, можливо, інших факторів, які продукуються бластоцистою, «рятується». Синтез прогестерону продовжується, але на відносно короткий термін - близько 8 тиж (менструальний вік), що є необхідним для підтримання вагітності. Пізніше основним місцем синтезу прогестерону стає синцитіотрофобласт, а продук­ція прогестерону жовтим тілом вагітності між 6 і 8-м тижнями поступово зменшуєть­ся. Інколи, при видаленні жовтого тіла (у зв’язку з кровотечею) до 10 тиж вагітності, останню можна підтримати шляхом внутрішньом’язового введення 150 мг 17-окси- прогестерону капронату. Між 8 та 10-м тижнями прогестерон призначають лише під час хірургічного втручання. Між 6 та 8 тиж вагітності може бути потреба у повтор­ному введенні прогестерону через 1 тиж після операції.

Роль плода у сприйнятті матір’ю напівчужорідного продукту концепції. Під час імплантації або відразу після неї експресія антигенів головного комплексу гістосум- існості (HLA) пригнічується екстраембріональною фетальною тканиною-трофоблас­том, яка безпосередньо контактує з материнськими тканинами. Це може бути найбільш важливим механізмом, завдяки якому бластоциста, ембріон і плід набува­ють імунологічної сприйнятливості материнськими тканинами. Трофобласт утворює безперервне кільце навколо ембріона таким чином, що за нормальних обставин ма­теринські тканини ніколи не мають прямого контакту з кров’ю та іншими тканина­ми ембріона і плода.

Роль плода в ендокринних змінах під час вагітності. Гормональні зміни під час ва­гітності у людини за своєю кількістю та вираженістю є неперевершеними і незрівнян­ними в ендокринології та ендокринній патології і включають всі компоненти ембрі- офетоплацентарних функцій без винятку. Концептус (бластоциста, ембріон, плід) бере активну участь в ендокринній відповіді при вагітності. Синтез естрогенів під час вагітності відбувається шляхом ароматизації в плаценті С₁₉-стероїдів, які, в свою чергу, продукуються наднирковими залозами плода. Масивна кількість прогестеро­ну виробляється синцитієм з материнського холестеролу ліпопротеїдів низької щільності (ЛНЩ). Гідроліз в плаценті ефірів холестеролу ЛНЩ вивільнює есенці- альні жирні кислоти, а гідроліз ліпопротеїдів ЛНЩ — вільні амінокислоти, включа­ючи есенціальні амінокислоти.

Прогестерон, який синтезується синцитієм, конвертується в дезоксикортикосте­рон, потенційний мінералокортикостероїд ненадниркового походження у матері та плода. Плацентарний прогестерон, що секретується материнською частиною, також має непряму дію і сприяє зростанню синтезу ангіотензину ІІ, стимулюючого секре­цію альдостерону наднирковими залозами матері в 20 і більше разів порівняно з не- вагітними жінками та чоловіками. Зростання продукції мінералокортикоїдів (альдо­стерону і дезоксикортикостерону) є важливим для адекватного збільшення об’єму крові при вагітності. Всі ці ендокринні зміни, як і багато інших, зазнають впливу пло­дових тканинних гормонів під час нормальної вагітності у людини.

Плацентарний розподіл живильних речовин. Плодовий ворсинчастий синци- тіотрофобласт є надзвичайно важливим для екстракції та розподілу есенціальних еле­ментів і живильних речовин з материнської крові. Так, наприклад, у вагітної з тяж­кою залізодефіцитною анемією гематокрит плода буде нормальним («паразитування» плода). Отже, вимоги плода завжди і «будь-якою ціною» виконуються материнським організмом.

Роль плода в ініціації пологів. Плід може контролювати своєчасний початок пологів шляхом відміни «міометрального спокою», який спостерігається в 90-95 % нормаль­них вагітностей (фаза 0 пологів). Важлива роль плода в підтримці вагітності та ініціації пологів може бути зрозуміла при оцінці наслідків вагітності після смерті пло­да. Після внутрішньоматкової смерті плода пологова діяльність не розвивається відра­зу; вагітність може продовжуватись дні, тижні і навіть місяці до спонтанного почат­ку пологів. Наводяться дані, що при смерті плода внаслідок резус-конфлікту до 35 тиж гестації, 50 % цих вагітностей за відсутності будь-якого впливу продовжували­ся протягом 5 тиж. В експерименті на макаках-резус було показано, що видалення плода не призводило до відшарування плаценти і вона затримувалась у матці до мо­менту очікуваних пологів. Вважають, що не існує механізмів, які б у разі смерті чи видалення плода сприяли б звільненню порожнини матки. Спонтанне розродження за цих обставин може відбутися лише за умови відміни «прогестеронової домінан­ти», що може мати місце при дегенерації плаценти внаслідок тривалої відсутності фе- топлацентарного кровотоку.

Роль плода і новонародженого у встановленні та припиненні лактації. Протягом вагітності пролактин і кортизол разом діють на тканину материнської молочної за­лози і викликають необхідні морфологічні та біохімічні процеси, які спричинюють дозрівання органа та його підготовку до процесу лактації. Прогестерон попереджує лактогенез, але відразу після відміни дії прогестерону (народження плаценти) лак­тогенез встановлюється швидко. Пізніше смоктання новонародженого спричинює пе­ріодичне виділення окситоцину нейрогіпофізом матері. Окситоцин діє на міоепітел- іальні клітини проток молочних залоз і спричинює виділення молока. Безперечно, цей процес є необхідним для виживання новонародженого.

Це лише деякі факти, які дають змогу зрозуміти, що ембріон, плід, екстраембріо- нальні плодові тканини відіграють визначну роль в «оркестрі» материнської адаптації до вагітності (див. рис. 7.1). Материнський організм є пасивним відповідачем, навіть до моменту власної загибелі. Всі зазначені механізми розвитку і підтримання вагіт­ності більш детально представлені у відповідних розділах підручника.