Велика маса тіла для гестаційного віку і макросомія плода
Плоди, які мають масу тіла більше 90-ї перцентилі вважаються великими для свого гестаційного віку (ВГВ). Але цей діагноз є менш важливим, ніж діагноз макросомії плода. Визначення поняття «макросомія» дуже варіює.
Згідно з рекомендаціями ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), під макросомією плода розуміють масу плода > 4500 г. Згідно з іншими визначеннями, під макросомією плода розуміють збільшення маси плода > 4000 г (або > 4200 г).Плід з макросомією має більший ризик дистоції плечиків, пологової травми внаслідок перелому ключиці, ушкодження плечового нервового сплетення, необхідності неонатальної реанімації та ін. У таких дітей збільшується частота низької оцінки за шкалою Апгар, гіпоглікемії, поліцитемії, гіпокальціємії, жовтяниці; вони мають збільшений ризик розвитку ожиріння, лейкемії, пухлини Вільмса й остеосаркоми в дитинстві.
Матері дітей з великою масою тіла підлягають більшому ризику кесаревого розтину, травми промежини, післяпологових кровотеч. Висока частота кесаревого розтину зумовлюється зростанням частоти ускладнених пологів (диспропорція між голівкою і тазом матері), ризиком дистоції плечиків і пов’язаними з цим ускладненнями.
Етіологія. Найбільш суттєвими факторами ризику макросомії плода є гестаційний або прегестаційний цукровий діабет матері; ожиріння матері (маса тіла > 90 кг), надмірне збільшення маси тіла протягом вагітності; народження дітей з великою масою тіла в анамнезі; гестаційний вік > 40 тиж. Вплив повторних пологів і старшого віку матері вважають вторинним, внаслідок зростання частоти ожиріння і цукрового діабету у таких жінок. З іншого боку, вік матері до 17 років також вважають фактором ризику макросомії плода.
-------------------------------- Фактори ризику макросомії плода-----------------------------------
Діабет
Ожиріння матері
Переношена вагітність
Народження дітей з макросомією або великих для свого гестаційно- го віку в анамнезі
Конституція та зріст матері
Повторні пологи
Старший або юний вік матері
Чоловіча стать плода
Синдром Беквіда — Відемана (гіперплазія острівцевих клітин підшлункової залози)
Діагностика.
При пренатальному обстеженні вагітних можна запідозрити велику масу плода шляхом вимірювання висоти дна матки та окружності живота, в третьому триместрі — також за допомогою зовнішнього акушерського обстеження (прийоми Леопольда). Збільшення висоти дна матки на 3 см і більше для даного гестацій- ного віку є показанням для ультразвукового дослідження і визначення очікуваної маси плода (ОМТ). Чутливість зовнішнього акушерського обстеження щодо виявлення макросомії плода становить 10-43 %, специфічність — 99 %, позитивне прогностичне значення — 28-53 %. Якщо маса плода перевищує 4500 г (без діабету у матері), чутливість ультразвукової фетометрії становить 22-44 %, специфічність — 99 %, позитивне прогностичне значення — 30-44 %. При ультразвуковій фетометрії для визначення маси плода вимірюють біпарієтальний діаметр голівки, окружність живота і довжину стегна плода. Всі пацієнтки з діабетом, а також ті, що мали в анамнезі народження дітей з великою масою тіла, підлягають скринінговому ультразвуковому дослідженню в ІІІ триместрі гестації.Ведення вагітності. Ведення пацієнток із макросомією або великою масою плода включає профілактику, антенатальний нагляд та моніторинг і, в деяких випадках, індукцію пологів до досягнення макросомії. Пацієнтки з цукровим діабетом І і ІІ типів потребують постійного контролю за рівнем глюкози в крові протягом вагітності. При ретельному контролі за рівнем глікемії протягом вагітності у пацієнток із геста- ційним діабетом ризик народження дитини з макросомією зменшується, чого не завжди можна досягти у пацієнток з прегестаційним діабетом.
Пацієнткам з ожирінням рекомендують нормалізацію маси тіла до планованої вагітності. Протягом вагітності їм радять зменшити темп збільшення маси тіла, але не втрачати вагу. Таким вагітним необхідна консультація дієтолога для складання оптимального меню і контролю за калорійністю харчового раціону.
Розродження. Піхвові пологи у пацієнток із макросомією плода супроводжуються значним ризиком дистоції плечиків. У зв’язку з ризиком пологової травми внаслідок тривалих пологів (диспропорція між голівкою плода і тазом матері), при очікуваній великій масі тіла плода може бути здійснена індукція пологів до досягнення макросомії. За умови такої тактики зростає ризик недоношеності при неправильному визначенні гестаційного віку, а також ризик кесаревого розтину при невдалій спробі індукції пологів. Індукція пологів є методом вибору у випадку сприятливого стану шийки матки і досягнення зрілості легенів плода, що підтверджується об’єктивними методами дослідження, наприклад визначенням співвідношення лецитин/ сфінгомієлін в амніотичній рідині, одержаній шляхом амніоцентезу. Але в будь-якому разі частота кесаревого розтину залишається стабільно високою. Оперативне піхвове розродження (акушерські щипці та вакуум-екстракція) не показані у зв’язку з підвищеним ризиком дистоції плечиків і пологової травми.