Зовнішні жіночі статеві органи

Вульва

До зовнішніх жіночих статевих органів належить вульва (pudendum femininum). Вульва включає анатомічні структури, які розміщуються зовні від лобка спереду до отвору відхідника ззаду.

Лобок (mons pubis, mons veneris) — округле підвищення, утворене жировою сполуч­ною тканиною, яке розміщується над лобковим симфізом. Кількість жирової ткани­ни в ділянці лобка збільшується в пубертатному періоді і поступово зменшується після менопаузи. Шкіра лобка протягом періоду статевого дозрівання вкривається кучерявим лобковим волоссям, яке рідшає після менопаузи. Верхня межа волосяно­го покриву у жінок звичайно утворює горизонтальну лінію, але може варіювати; донизу волосся росте по зовнішній поверхні великих соромітних губ і утворює три­кутник з основою біля верхнього краю симфізу — escutheon, щит. Шкіра лобка містить потові та сальні залози.

Великі соромітні губи (labia majora pudendi) — це дві округлі складки шкіри, які простягаються від лобка до промежини по обидва боки від соромітної щілини (rima pudendi). Ембріологічно великі соромітні губи гомологічні чоловічій мошонці. Спере­ду вони утворюють передню спайку соромітних губ, ззаду — дещо підвищений над поверхнею шкіри поперечний місточок — задню спайку соромітних губ. Великі со­ромітні губи мають довжину 7-8 см, ширину 2-3 см і товщину 1-1,5 см; містять жирову та фіброзну тканину, потові і сальні залози. Венозні сплетення в товщі ве­ликих соромітних губ у разі їх розриву при травмі сприяють розвитку гематоми. У верхній частині великих соромітних губ закінчується кругла зв’язка матки і розміщу­ється облітерований піхвовий відросток очеревини, processus vaginalis peritonei (ка­нал Нука).

До періоду статевого дозрівання зовнішня поверхня великих соромітних губ не відрізняється від оточуючої шкіри. Протягом пубертатного періоду великі соромітні губи зовні вкриваються волоссям. У дітей та жінок, які не народжували, великі соромітні губи зазвичай знаходяться у замкненій позиції і повністю закривають со­ромітну щілину; внутрішня поверхня їх гладка, стоншена і нагадує слизову оболон­ку. Після пологів великі соромітні губи повністю не змикаються, внутрішня їх по­верхня стає більш подібною до шкіри (хоча не вкривається волоссям), що більш помітно у жінок, які мали багато пологів. Після менопаузи великі соромітні губи підлягають атрофії, секреція залоз зменшується.

Малі соромітні губи (labia minora pudendi, s. nymphae) — дві маленькі, тонкі, чер­вонуваті складки шкіри, які розміщуються медіально від великих соромітних губ і затуляють вхід до піхви і зовнішній отвір сечівника. Малі соромітні губи дуже варію­ють за формою та розміром. У жінок, які не народжували, вони звичайно прикриті великими соромітними губами, а у тих, що мали багато пологів, — виступають за межі великих соромітних губ. Малі соромітні губи вкриті багатошаровим плоским епітелієм, не містять волосяних фолікулів, але мають численні сальні залози і кілька потових залоз. Сальні залози збільшуються в пубертатному періоді й атрофуються після менопаузи. У товщі малих соромітних губ міститься сполучна тканина з чис­ленними судинами і деякою кількістю м’язових волокон, як у типових еректильних структурах. Наявність численних нервових закінчень у малих соромітних губах сприяє їх надзвичайній чутливості. Зверху малі соромітні губи сходяться (передня вуздечка соромітних губ) і кожна з них розділяється на дві менші складочки, лате­ральна частина яких утворює крайню плоть клітора, а медіальна — вуздечку клітора. У нижній частині малі соромітні губи поступово стоншуються і утворюють задню вуздечку соромітних губ, що помітна у жінок, які не народжували.

Клітор — маленький, циліндричний орган довжиною зазвичай не більше 2 см, який розміщується у верхній частині присінка піхви між верхніми кінцями малих соромітних губ. Клітор складається з голівки, тіла і двох ніжок і є гомологічним чоловічому статевому члену. Довгі, вузькі ніжки клітора беруть початок від нижньої поверхні сідничо-лобкових гілок і з’єднуються під серединою лобкової дуги, утво­рюючи тіло клітора. Останнє містить два печеристі тіла, в стінці яких проходять гладкі м’язові волокна. Голівка клітора звичайно не перевищує 0,5 см у діаметрі або 1/3 довжини клітора. Вона утворена веретеноподібними клітинами і вкрита багато­шаровим плоским епітелієм, який містить численні чутливі нервові закінчення. При ерекції клітора його судини сполучаються з цибулинами присінка (bulbi vestibuli) — печеристою тканиною, яка локалізується по обидва боки піхви, між шкірою і цибули- но-губчастим м’язом (m. bulbospongiosus). Клітор є головною ерогенною зоною жінки.

Присінок піхви (vestibulum vaginae) — простір мигдалеподібної форми між кліто­ром зверху і задньою вуздечкою малих соромітних губ знизу, латерально обмежений малими соромітними губами. Присінок піхви є структурою, аналогічною ембріо­нальному урогенітальному синусу. В присінок піхви відкриваються 6 отворів: сечів­ника, піхви, проток бартолінових (великих присінкових) та, нерідко, скенових (ма­лих присінкових, парауретральних) залоз. Задня частина присінка піхви між входом у піхву та задньою вуздечкою соромітних губ утворює човноподібну ямку, або ямку присінка піхви (fossa navicularis s. fossa vestibulis vaginae), що зазвичай помітна у жінок, які не народжували.

Рис. 3.1. Анатомія зовнішніх жіночих статевих органів (І) та форми дівочої пе­ретинки (ІІ):

I. 1 — лобок; 2 — передня спайка; 3 — крайня плоть клітора; 4 — голівка кліто­ра; 5 — вуздечка клітора; 6 — отвір сечівника; 7 — протоки скенових (параурет- ральних) залоз; 8 — велика соромітна губа; 9 — мала соромітна губа; 10 — отвір піхви; 11 — протока бартолінової (великої присінкової) залози; 12 — дівоча пере­тинка (hymen); 13 — присінок піхви; 14 — човноподібна ямка (ямка присінка піхви); 15 — задня спайка; 16 — відхідник (onus)

II. а — кільцеподібна; б — перетинчаста; в — решітчаста; г — вхід у піхву жінки, яка народжувала

Бартолінові залози, або великі присінкові залози (glandulae vestibulares majore), — парні маленькі складні структури діаметром від 0,5 до 1 см, що розміщуються внизу присінка з обох боків входу в піхву і є аналогами куперівських залоз у чоловіків.

Зовнішній отвір сечівника (urethra) розміщується посередині присінка піхви, на 2 см нижче від клітора на дещо піднятій поверхні (сосочкоподібному підвищенні), звичайно має вигляд перевернутої літери V і може розтягуватися до 4-5 мм у діа­метрі. Довжина сечівника у жінок дорівнює 3,5-5 см. Нижні 2/3 сечівника розміщу­ються безпосередньо над передньою стінкою піхви і вкриті перехідним епітелієм, дистальна 1/3 — багатошаровим плоским епітелієм. Під зовнішнім отвором сечівни­ка розміщуються отвори малих присінкових (скенових, парауретральних) залоз (glandulae vestibulares minore), які є аналогами чоловічої передміхурової залози (prostata). Інколи їх протоки (діаметром близько 0,5 мм) відкриваються в задній стінці сечівника, всередині його отвору.

Цибулини присінка. Під слизовою оболонкою присінка піхви з кожного боку роз­міщуються цибулини присінка, які мають мигдалеподібну форму довжиною 3-4 см, шириною 1-2 см, і товщиною 0,5-1 см і містять численні венозні сплетення. Ці структури знаходяться в безпосередній близькості до сідничо-лобкових гілок і част­ково вкриті сідничо-печеристими м’язами, а також м’язами, які стискають вхід до піхви. Нижній край цибулин присінка звичайно локалізується посередині входу до піхви, а верхній край досягає клітора. Ембріологічно цибулини присінка відносять до аналогів спонгіозних тіл статевого члена. У дітей ці структури звичайно заходять за лобкову дугу, і тільки їх задній кінець частково оточує піхву. Але у разі травми розрив цих венозних структур може призвести до сильної зовнішньої кровотечі або утворення гематоми вульви.

Вхід до піхви дуже варіює за розміром і формою. У жінок, які не мали статевих зносин (virgo intacta), вхід до піхви оточений малими соромітними губами і майже повністю прикритий дівочою перетинкою.

Дівоча перетинка (hymen) — тонка, васкуляризована оболонка, яка відділяє піхву від її присінка. Існують значні варіації форм, товщини дівочої перетинки, а також форм її отвору: кільцеподібна, перетинчаста, решітчаста тощо (рис. 3.1, ІІ). Зазвичай отвір дівочої перетинки у жінок, які не мали статевих зносин, може пропускати 1, або, рідше, 2 пальці. Неперфорована дівоча перетинка є рідкісною аномалією і при­зводить до затримки менструальної крові, утворення гематокольпосу, гематометри, криптоменореї. Дівоча перетинка утворена еластичною і колагеновою сполучною тканиною з невеликою кількістю нервових волокон, не містить залозистих та м’язо­вих елементів і вкрита багатошаровим плоским епітелієм.

У новонароджених дівоча перетинка є дуже васкуляризованою; у вагітних епіте­лій її стовщується і містить багато глікогену; після менопаузи її епітелій стає тон­ким. Під час першого статевого акту дівоча перетинка зазвичай розривається в задній своїй частині, що не завжди супроводжується кров’яними виділеннями, хоча інколи може розвиватися профузна кровотеча. Інколи дівоча перетинка є ригідною і в разі неможливості статевого акту потребує її розтину (хірургічна дефлорація). Після по­логів залишаються лише її рештки — сосочки дівочої перетинки (carunculae myr- tiformes s. hymenales).

Зміни дівочої перетинки можуть мати не лише медичне, а й юридичне значення при вирішенні деяких проблем судової медицини (сексуальне насильство, наявність пологів тощо).

Кровопостачання вульви здійснюється численними гілками внутрішньої (від внут­рішньої клубової артерії) та зовнішньої (від стегнової артерії) соромітних артерій, нижніми прямокишковими артеріями. Вени супроводжують однойменні артерії.

Іннервація вульви здійснюється клубово-пахвинними, соромітними, стегновими шкірними і прямокишковими нервами.

Ділянку між задньою вуздечкою соромітних губ і зовнішнім отвором відхідника називають гінекологічною (передньою) промежиною.

Клінічні кореляції. Шкіра вульви може бути уражена місцевими і загальними шкір­ними захворюваннями. У вологій ділянці вульви нерідко виникають попрілості, у жінок з ожирінням ця зона є особливо сприйнятливою до хронічної інфекції. Шкіра вульви у жінок у постменопаузі є чутливою до місцевого призначення кортикосте­роїдів і тестостерону і нечутливою до естрогенів. Найчастішою кістозною структу­рою вульви є кіста бартолінової залози, яка стає болючою при розвитку абсцесу. Хронічні інфекції парауретральних залоз можуть призвести до утворення диверти­кулів сечівника, які мають клінічну симптоматику, подібну до інших інфекцій нижніх сечових шляхів: часте, нестримне і болюче сечовипускання (дизурія).

Травма вульви може призводити до утворення значної гематоми або профузної зовнішньої кровотечі, що пов’язано з багатою васкуляризацією і відсутністю кла­панів у венах цієї ділянки. З іншого боку, посилена васкуляризація вульви сприяє швидкому загоєнню ран. Тому ранова інфекція в ділянці епізіотомії або при аку­шерських травмах вульви розвивається рідко.