Внутрішні жіночі статеві органи

Внутрішні жіночі статеві органи локалізуються у порожнині таза і включають піхву, шийку та тіло матки, маткові (фаллопієві) труби, або яйцепроводи, яєчники та оточуючі їх підтримуючі тазові структури (рис.

Піхва

Піхва (vagina, colpos — грец.) — трубчаста, м’язово-сполучнотканинна структура між вульвою та маткою, яка розміщується між сечівником та сечовим міхуром спе­реду та прямою кишкою ззаду. Довжина піхви становить 6-8 см уздовж передньої стінки і 7-10 см уздовж задньої. Піхва має багато функцій: вона є екскреторним каналом матки (виділення маткового секрету і менструальної крові); жіночим копу- лятивним органом і частиною пологового каналу. Верхня частина піхви походить з мюллерових проток, нижня — з урогенітального синуса. Спереду піхва відділяється від сечового міхура і сечівника за допомогою сполучної тканини — міхурово-піхво- вої (везиковагінальної), а ззаду від прямої кишки — прямокишково-піхвової (ректо- вагінальної) перегородки. Зазвичай верхня чверть піхви відділена від прямої кишки куполоподібною кишенею очеревини — прямокишково-матковою (дугласовою) за­глибиною (“cul-de-sac”). Звичайно передня і задня стінки піхви прилягають одна до одної із залишенням лише невеликого простору між її латеральними краями таким чином, що на поперечному розтині піхва має Н-подібну форму (рис. 3.3). Під час пологів піхва значно розтягується.

Верхній кінець піхви охоплює шийку матки і утворює переднє, заднє і два боко­вих склепіння піхви. Заднє склепіння є більшим, ніж переднє, бокові займають про­міжне положення за розмірами. Клінічне значення склепінь піхви полягає у можли-

Рис. 3.2. Внутрішні жіночі статеві органи:

1 — отвір піхви; 2 — відхідник; 3 — зовнішній сфінктер відхідника; 4 — м'яз- підіймач відхідника (m. levator ani); 5 — пряма кишка; 6 — склепіння піхви; 7 — ший­ка матки; 8 — задній дуглас; 9 — крижово-маткова зв'язка; 10 — мис крижів; 11 — сечовід; 12 — лійкотазова зв'язка; 13 — маткова труба; 14 — яєчник; 15 — зовнішні клубові судини; 16 — власна зв'язка яєчника; 17 — тіло матки; 18 — кругла зв'язка матки; 19 — дно матки; 20 — передній дуглас; 21 — сечовий міхур; 22 — лобковий симфіз; 23 — піхва; 24 — сечівник; 25 — урогенітальна діафрагма; 26 — ніжка кліто­ра; 27 — мала соромітна губа; 28 — велика соромітна губа

вості пальпації органів таза через їх тонкі стінки.

Стінки піхви мають товщину близько 3 мм і складаються з трьох шарів: слизової оболонки, сполучної тканини (перивагінальна внутрішньотазова фасція) і м'язових волокон (внутрішній циркулярний та зовнішній поздовжній шари). Слизова обо­лонка піхви дорослої жінки має блідо-рожевий колір, вистелена незроговілим бага­тошаровим плоским епітелієм, не має залоз і на передній та задній стінках утворює поздовжні складки. Під час вагітності слизова оболонка піхви набуває ціанотичного кольору. У жінок, які не народжували, слизова оболонка піхви має численні попе­речні зморшки (rugae), які утворюють стовпи (columnae rugarum). Ці зморшки не виявляються до менархе, зменшуються після пологів і поступово зникають після менопаузи.

Рис. 3.3. Схематичне зображення поперечного розрізу жіночого таза. Н-подібна форма піхви.

1 — пряма кишка; 2 — сіднича кістка; 3 — піхва; 4 — сечівник; 5 — лобко­ва кістка; 6 — зовнішній затульний м'яз; 7 — внутрішній затульний м'яз; 8 — м'яз-підіймач відхідника (m. levator ат), 9 — сідничо-відхідникова ямка; 10 — великий сідничний м'яз

Піхвові виділення складаються з лужного секрету шийки матки, десквамованих клітин епітелію та бактерій. Епітелій піхви багатий на глікоген, який за допомогою лактобацил (домінуючі бактерії піхви, особливо при вагітності) перетворюється на молочну кислоту. В нормі рН піхви дорівнює близько 4,5, що є одним із захисних механізмів щодо розвитку інфекції.

Піхва має багате кровопостачання: верхня третина її постачається шийково-піхво­вими гілками маткової артерії; середня третина — нижніми міхуровими артеріями; нижня — середніми прямокишковими та внутрішніми соромітними артеріями. Піхво­ва артерія може розпочинатися безпосередньо від внутрішньої клубової артерії.

Венозні сплетення, які оточують піхву, також є вираженими, венозні судини по­вторюють шлях артерій і впадають у внутрішню клубову вену.

У більшості випадків лімфа від нижньої третини піхви, як і від вульви, відтікає у пахвинні лімфовузли, від середньої третини — у внутрішні клубові лімфовузли, від верхньої — в клубові лімфовузли.

Клінічні кореляції. Назва діагностичних та хірургічних процедур у ділянці піхви походить від грецької назви органа — colpos: кольпоскопія, кольпотомія, кольпора- фія тощо. Клініцисти повинні зважати на Н-подібну форму піхви при виконанні дослідження за допомогою дзеркал і обстеженні стінок піхви. Заднє склепіння піхви має велике хірургічне значення, тому що надає прямий доступ до дугласового про­стору. Дистальний хід сечовода має важливе значення у вагінальній хірургії. Ушко­дження сечовода можуть виникати при накладанні піхвових швів для досягнення гемостазу при травмах піхви. Анатомічна близькість та тісне взаємовідношення су­динної та лімфатичної сітки піхви і сечового міхура можуть проявлятись у наявнос­ті суміжних симптомів при запаленні цих органів. Так, вагініт нерідко супроводжу­ється частим сечовипусканням і дизурією.

Кісти гартнерової протоки, або мезонефральні кісти, — кістозне розширення за­лишків ембріональних мезонефральних проток. Їх звичайно виявляють на боковій стінці піхви. В нижній третині піхви ці кісти можуть локалізуватися на передній її стінці і становити труднощі у диференціальній діагностиці з великим дивертикулом сечівника.

Зволоження піхви під час статевого акту виникає внаслідок транссудації з роз­ширеного судинного сплетення, яке оточує піхву. Численні лікарські препарати швид­ко потрапляють у системний кровотік при інтравагінальному призначенні.

Анатомічні співвідношення між поздовжньою віссю піхви та іншими тазовими органами можуть бути порушені при змінах анатомії тазового дна (релаксації таза) внаслідок травми при пологах. Атрофія або слабкість внутрішньотазової фасції та м’язів, які оточують піхву, може призводити до утворення тазових пролапсів: цисто- целє, ректоцелє та/або ентероцелє. Однією з популярних операцій при пролапсах піхвової стінки є фіксація верхівки піхви до крижово-остьової зв’язки (lig.

Шийка матки

Шийка матки (cervix uteri) — нижня циліндрична або конічна частина матки, яка розташована нижче перешийка. Спереду, у верхній частині шийки, внутрішній зів розміщується приблизно на рівні переходу очеревини на сечовий міхур. Піхва при­єднується в косому напрямку приблизно посередині шийки матки і утворює 4 скле­піння: найбільше переднє, найменше заднє і два бокових. На рівні склепінь піхви шийка розділяється на дві частини: нижню — піхвову і верхню — надпіхвову. Над- піхвова частина шийки на задній поверхні вкрита очеревиною і з боків оточена пухкою жировою сполучною тканиною — параметрієм. З боків шийку утримують кардинальні (головні, поперечні шийкові, Макенродта) зв’язки, які є продовженням внутрішньої фасції таза (фасції Купера). Спереду шийку матки відділяє від сечово­го міхура шар пухкої сполучної тканини. Канал шийки матки (цервікальний канал, ендоцервікс) має веретеноподібну форму і є найбільш широким у середній частині. Його довжина варіює від 2,5 до 3 см, ширина може досягати 7-8 мм. Ширина церві- кального каналу залежить від кількості пологів, гормональних впливів. Цервікаль- ний канал відкривається в порожнину матки внутрішнім зівом, у піхву — зовнішнім зівом. Зовнішній зів локалізується в нижньому кінці піхвової частини шийки матки і варіює за формою. До пологів зовнішній зів має маленький, правильний, округлий отвір, після пологів він стає сплощеним, поперечним і розділяє шийку матки на передню і задню губи (рис. 3.4). При значних розривах шийки матки під час пологів зовнішній зів набуває неправильної, вузлуватої або зірчастої форми. Форма зовніш­нього зіва шийки матки може мати юридичне значення (наявність пологів через природні пологові шляхи).

Шийка матки складається переважно зі сполучної тканини, яка містить колаге­нові, еластичні волокна, кровоносні судини і невелику кількість гладких м’язових

волокон.

не перевищує 10 %, за винятком жінок із істміко-цервікальною недостатністю, які мають більше м’язових елементів у структурі шийки. Структурні аномалії шийки матки можуть бути пов’язані з впливом діетилстильбестролу in utero (гребенеподіб­на шийка).

Слизова оболонка цервікального каналу складається з одного шару високих війча­стих циліндричних клітин, які розміщуються на тонкій базальній мембрані. Ядра знаходяться в базальній позиції, цитоплазма містить муцин. У шийці немає суб- мукозної оболонки, і численні шийкові залози проходять у підлеглу сполучну тканину. При закупоренні вивідних проток шийкових залоз утворюються ре- тенційні (Наботові) кісти, або фолікули (ovulae Nabothii). У жінок, які не на­роджували, слизова оболонка цервікального каналу зібрана у поздовжні паль­моподібні складки, які розгалужуються в косому напрямку знизу догори (arbor vitae). Ці складки стають невиразними або зникають після пологів через при-

У нормі плоский епітелій піхвової частини шийки матки і циліндричний епітелій цервікального каналу утворюють чітку демаркаційну лінію близько до зовнішнього зіва — плоскоклітинно-циліндричне з’єднання. У відповідь на запальний процес або травму плоский епітелій може поширюватися вгору на цервікальний канал (від 1/3 до 1/2 каналу), що особливо помітно у жінок з деформацією шийки матки внаслідок пологів. У деяких випадках циліндричний епітелій виступає за зовнішній зів (при­роджений ектропіон).

Кровопостачання шийки і тіла матки має тісні взаємозв’язки. Артеріальна кров потрапляє до шийки матки через низхідну гілку маткової артерії. Ця шийкова арте­рія проходить з латерального боку шийки матки і утворює коронарні артерії, які колом оточують шийку.

вузлів, а також вісцеральних вузлів над задньою поверхнею сечового міхура.

Іннервація шийки матки. Строма ендоцервікса містить численні нервові закін­чення. Чутливі нервові волокна супроводжують парасимпатичні волокна до друго-

Клінічні кореляції. Найбільше артеріальне кровопостачання шийки матки спостері­гається у латеральних стінках шийки, в позиції на 3-тю і 9-ту годину. Глибокий вісімко- подібний шов через слизову оболонку піхви і шийкову строму проведений на 3-тю і 9-ту годину може допомогти зупинити значну кровотечу, наприклад при конусо­подібній біопсії шийки матки. Якщо цей шов буде накладений занадто високо у скле­піннях піхви, існує небезпека ушкодження або захоплення дистального відділу сечо- вода.

Зона трансформації шийки матки (перехідна зона між плоским і циліндричним епітелієм) є важливим анатомічним орієнтиром для клініцистів. Локалізація зони трансформації по відношенню до поздовжньої осі шийки матки залежить від віку та гормонального статусу жінки. У зоні трансформації звичайно починається диспла- зія епітелію шийки матки.

Шийка матки має багато нервових закінчень. Із цим фактом пов’язують мож­ливість масо-вагального рефлексу при трансцервікальних процедурах. Так, при вве­денні внутрішньоматкової спіралі у деяких жінок може розвиватися брадикардія. Сенсорна іннервація екзоцервікса є менш вираженою, ніж ендоцервікса або зовніш­ньої шкіри. Отже, лікувальні процедури на екзоцервіксі (каутеризація, кріовплив, лазерний вплив) можуть бути виконані без значного дискомфорту для пацієнтки і звичайно не потребують знеболювання.

Матка

Матка (uterus, s. metra, hystera) — непарний порожнинний м’язовий орган, що має форму сплощеної груші та локалізується між сечовим міхуром спереду і прямою кишкою ззаду та широкими зв’язками з боків. Майже вся задня стінка матки вкрита очеревиною, нижня частина якої утворює прямокишково-маткову заглибину (excavatio rectouterina, дугласів простір, або задній cul-de-sac). Тільки верхня частина передньої стінки матки вкрита очеревиною; нижня прилягає до задньої стінки сечо­вого міхура і відділяється від нього чітко відокремленим шаром пухкої сполучної тканини. Очеревина, що покриває задню поверхню сечового міхура, на рівні пере­шийка переходить на матку (міхурово-маткова складка), утворюючи міхурово-мат- кову заглибину (передній cul-de-sac).

Матка має дві основні нерівні частини: верхню — тіло (corpus uteri) і нижню, циліндричну, веретеноподібну — шийку (oerυix uteri), яка випинається у піхву. В шийці матки виділяють піхвову і надпіхвову частини. В нижній частині тіла матки, між внутрішнім зівом та порожниною матки, знаходиться звужена ділянка — пере­шийок (isthmus uteri). Перешийок має особливе акушерське значення — він формує нижній матковий сегмент під час вагітності. Передня поверхня матки є майже плос­кою, задня — конвексною. Маткові (фаллопієві) труби, або яйцепроводи, відходять від рогів матки (cornua uteri) біля з’єднання передньої та бокової поверхні матки. Конвексний верхній сегмент між місцями відходження маткових труб називається дном матки (fundus uteri). Бокова поверхня матки, нижче від місця відходження маткових труб, безпосередньо не вкрита очеревиною і є місцем відходження широ­кої зв’язки матки.

Матка дуже варіює за розміром і формою, залежно від віку та дітонародження (кількості пологів) жінки. До пубертатного періоду довжина матки становить 2,5— 3,5 см. Матка дорослої жінки, яка не народжувала, має довжину до 8 см, ширину до 5 см, товщину до 2, 5 см і масу 40-50 г. Матка жінки, яка мала 2 та більше пологів, збільшується у 1,2 разу і маса її збільшується на 20-30 г, максимально до 110 г. Протягом вагітності матка значно збільшується за рахунок гіпертрофії м’язових во­локон: її маса збільшується у 10-20 разів і досягає 1100 г при доношеній вагітності, а об’єм — 5 л. Дно матки набуває куполоподібної форми і кругла зв’язка розміщуєть-

Рис. 3.5. Матка наприкінці вагітності:

1 — отвір сечовода; 2 — внутрішня клубова вена; 3 — сечовід; 4 — маткова вена;

5 — маткова артерія; 6 — внутрішня клубова артерія; 7 — судини яєчника; 8 — мат­кова труба; 9 — кругла зв'язка матки; 10 — внутрішнє пахове кільце; 11 — сечовий

міхур; 12 — зовнішнє пахове кільце

ся на межі середньої та верхньої третини органа (рис. 3.5, 3.6). Після менопаузи матка зменшується за розмірами і масою внаслідок атрофії міометрія та ендометрія.

Співвідношення між довжиною тіла і шийки матки також дуже варіабельні. У дівчаток до менархе довжина тіла матки становить половину довжини шийки. У дорослих жінок, які не народжували, тіло матки і шийка майже однакові за довжи­ною. У жінок, які народжували двічі і більше, шийка становить лише 1/3 довжини тіла матки (рис. 3.7).

Аномалії злиття мюллерових проток в ембріональному періоді (мюллерові ано­малії) можуть призводити до утворення різноманітних аномалій розвитку матки.

Стінка матки складається з трьох шарів, як і більшість порожнинних тазових органів. Тонка зовнішня, серозна оболонка (периметрій) представлена вісцераль­ною очеревиною. Очеревина тісно прилягає до матки, за винятком її передньої по­верхні, на рівні внутрішнього зіва шийки матки. Середня, м’язова оболонка (міо- метрій), складається з трьох шарів гладких м’язових волокон. Зовнішній поздовжній шар є продовженням м’язового шару маткових труб та піхви. Середній шар містить косі та спіралеподібні пучки гладких м’язових волокон та великі венозні сплетення. Внутрішній м’язовий шар містить поздовжні волокна. Внутрішня слизова оболонка

Рис. 3.6. Анатомічні відділи матки:

А — поза вагітністю (вигляд збоку): 1 — шийка матки; 2 — перешийок; 3 — тіло матки; 4 — маткова труба; 5 — дно матки; 6 — порожнина матки; 7 — кругла зв'яз­ка; 8 — внутрішній зів; 9 — зовнішній зів; 10 — склепіння піхви; 11 — піхва;

Б — зміни анатомічних відділів матки при вагітності: І — невагітна матка; II — матка при доношеній вагітності; III — матка в першому періоді пологів; IV — мат­ка у другому періоді пологів; 1 — шийка матки; 2 — перешийок (а — анатомічний внутрішній зів; б — гістологічний внутрішній зів); 3 — тіло матки; 4 — зовнішній зів; 5 — нижній матковий сегмент; 6 — активний матковий сегмент

(ендометрій) складається з базального і функціональ­ного шарів.

Тіло матки, на відміну від шийки, є м’язовою структурою. Внутрішні поверхні передньої та зад­ньої стінки майже приля­гають одна до одної: по­рожнина матки на фрон­тальному розрізі має три­кутну сплощену форму. Після пологів порожнина матки збільшується і втра­чає форму трикутника.

Ендометрій (слизова оболонка матки у невагіт- них жінок) — тонка, роже­ва, оксамитова оболонка, що пенетрується числен­ними ендометріальними (матковими) залозами. Ен- дометрій представлений

б

а-

Рис. 3.7. Зміни співвідношення тіла матки і шийки матки в різні вікові періоди: а) шийка матки; б) тіло матки; 1 — матка новонародженої дівчинки; 2 — матка жінки, яка не народжува­ла; 3 — матка жінки, яка мала кілька пологів

поверхневим епітелієм, матковими (ендометріальними) залозами і міжзалозистою мезенхімальною тканиною з численними кровоносними судинами. Завдяки цикліч­ним змінам протягом репродуктивного періоду ендометрій дуже варіює за товщи­ною (від 0,5 до 5 мм). Поверхневий епітелій ендометрія складається з одного шару високих циліндричних війчастих клітин. Овальні ядра розміщуються в нижній час­тині клітин, але не так низько, як в ендоцервіксі. Війчасті клітини ендометрія чергу­ються з безвійчастими; лише останні мають секреторну активність. Напрямок руху війок війчастих клітин збігається з таким у фаллопієвих трубах: від фімбріального кінця труб до зовнішнього маткового зіва.

Трубчасті маткові (ендометріальні) залози представлені інвагінацією епітелію, вистелені одним шаром циліндричних, частково війчастих клітин і розміщуються на базальній мембрані таким чином, що нагадують «пальці рукавички». Залози прохо­дять всю товщу ендометрія до міометрія й інколи пенетрують міометрій на незначну відстань; вони виділяють лужний секрет.

Ендометрій розділяють на внутрішній базальний та зовнішній функціональний шари. Функціональний шар, у свою чергу, інколи розділяють на внутрішній компакт­ний і зовнішній, спонгіозний шари. Тільки функціональний шар ендометрія підля­гає циклічним гормонально контрольованим змінам протягом кожного яєчникового (менструального) циклу. Ці зміни розділені на 3 основні фази: менструальну, про- ліферативну (фолікулінову) і секреторну (лютеїнову) (див. розділ «Репродуктивна фізіологія»).

Сполучна тканина ендометрія, яка локалізується між поверхневим епітелієм і міометрієм, представлена мезенхімальною стромою. Безпосередньо після менструа­ції строма складається зі щільно прилеглих одна до одної веретеноподібних клітин із незначною кількістю цитоплазми. Внаслідок набряку строми клітини відмежову­ються одна від одної, набувають зірчастої форми; цитоплазматичні відростки клітин утворюють численні анастомози і концентруються більш компактно навколо залоз та кровоносних судин. За кілька днів перед менструацією стромальні клітини збільшуються, подібно до децидуальних клітин, і зазнають дифузної лейкоцитарної інфільтрації.

Судинна архітектура ендометрія має першочергове значення у феноменах менст­руації та вагітності (рис. 3.8). Артеріальна кров надходить у матку по маткових та яєчникових артеріях. Артеріальні гілки пенетрують стінку матки в косому напрямку і досягають її внутрішньої третини; потім змінюють напрямок і проходять паралель­но поверхні матки (аркуатні артерії). Від аркуатних артерій перпендикулярно до ендометрія відходять радіальні артерії. Артерії ендометрія представлені спіральни­ми артеріями, які є продовженням радіальних артерій, і базальними (прямими) арте­ріями, які відходять від радіальних під гострим кутом. Спіральні артерії постачають кров’ю більшу частину середньої і всю поверхневу третину ендометрія. Стінки цих судин є чутливими до дії численних гормональних, особливо вазоконстрикторних стимулів, що відіграє важливу роль у механізмі менструації. Прямі (базальні) ендо- метріальні артерії є меншими за діаметром і довжиною, ніж спіральні, і поширюють-

Рис. 3.8. Судинна архітек­тура ендометрія:

1 — радіальна артерія; 2 — міометрій; 3 — пряма артерія; 4 — вена; 5 — залоза; 6 — ендо- метрій; 7 — спіральна артерія; 8 — артеріовенозний анасто­моз; 9 — залозисте капілярне сплетення; 10 — веновенозний анастомоз; 11 — стромальне капілярне сплетення; 12 — ве­нозна лакуна; 13 — підепіте- ліальне капілярне сплетення; 14 — ендометрій; 15 — міо­метрій; 16 — маткова артерія; 17 — аркуатна артерія; 18 — спіральна артерія; 19 — пряма артерія; 20 — радіальна арте­рія; 21 — отвори залоз на по­верхні ендометрія ся лише в базальному шарі ендометрія або на короткій відстані в його середньому шарі, і не відповідають на гормональні стимули.

Міометрій займає найбільший об’єм матки і складається з пучків м’язових воло­кон, оточених сполучною тканиною з великою кількістю еластичних волокон. Кіль­кість м’язових волокон поступово зменшується в каудальному напрямку до 10 % у шийці матки. Внутрішній шар міометрія є більш м’язовим, ніж зовнішній, а передня і задня стінки — більш м’язові, ніж бокові. Протягом вагітності відбувається зрос­тання міометрія шляхом гіпертрофії м’язових волокон без значного збільшення м’я­зових компонентів шийки матки.

Зв'язки матки

Широкі зв’язки матки — парні крилоподібні структури, які йдуть від латеральних (бокових) країв матки до стінки таза, і, таким чином, розділяють порожнину таза на передню і задню частини. Кожна широка зв’язка являє дуплікатуру складки очере­вини і має передній, задній, нижній і медіальний краї. Широкі зв’язки здійснюють незначну підтримку матки, але вміщують дуже важливі анатомічні структури: мат­кові труби, власні зв’язки яєчника, круглі зв’язки матки, сечовід, яєчникові й мат­кові артерії та вени; параметральну тканину, ембріональні залишки мезонефральних проток, тіла Вольфа (залишки первинної нирки) і вторинні зв’язки — брижу матко­вої труби (мезосальпінкс) і брижу яєчника (мезоваріум) (рис. 3.9-3.11). Мезо- сальпінкс займає внутрішні 2/3 верхнього краю широкої зв’язки. Зовнішня третина верхнього краю широкої зв’язки, яка простягається за фімбріальний кінець маткової труби до стінки таза, утворює лійкотазову зв’язку (Iigamentum infUndibulopelvicum), або підвішувальну зв’язку яєчника (ligamentum suspensorium ovarii), в якій проходять яєчникові судини.

У латеральній частині кожної широкої зв’язки очеревина переходить на стінку таза. Основа широкої зв’язки, яка є досить товстою, продовжується зі сполучної тканини тазового дна. Найбільш щільною її порцією є кардинальна зв’язка (попе­речна шийкова зв’язка, або зв’язка Макенродта), яка складається зі сполучної ткани­ни і медіально міцно з’єднується з надпіхвовою частиною шийки матки. Латерально кардинальна зв’язка прилягає до фасції над діафрагмою таза, медіально сполучаєть­ся з волокнами внутрішньотазової фасції (fascia endopelvica). Зв’язка містить крово­носні судини і гладкі м’язові волокна. Кардинальні зв’язки допомагають утриманню анатомічного положення шийки матки і верхньої частини піхви, а також надають основну підтримку матці та шийці.

В основі широкої зв’язки проходять маткові судини та нижня частина сечовода. Вертикальний розріз через матковий кінець широкої зв’язки має форму трикутника, в основі якого проходять маткові судини. Нижня частина широкої зв’язки заповне­на сполучною і жировою тканиною, яка приєднується до шийки, одержала назву параметрія. У вищих відділах широка зв’язка утворює 3 складки, в яких проходять маткова труба, матково-яєчникова зв’язка (власна зв’язка яєчника, ligamentum ovarii propria) і кругла зв’язка матки.

Кругла зв’язка також виконує невелику підтримку матки, містить сполучнотка­нинні та м’язові елементи й ембріологічно є аналогом повідця яєчка (gubernaculum testis) у чоловіків. Вона бере початок від передньоверхнього краю матки спереду і нижче від маткової труби і проходить у широкій зв’язці в косому напрямку лате­рально і каудально, перетинає клубові судини, входить до пахвинного каналу і закін­чується у сполучній тканині верхньої частини великих соромітних губ. У плода невеликий пальцеподібний відросток очеревини, канал Нука, супроводжує круглу

Рис. 3.9. Топографічна анатомія матки і тазового дна:

1 — фасція, що вкриває цибулино-губчастий м'яз (m. bulbocavernosus); 2 — круг­ла зв'язка; 3 — фасція Колліса (Colles’) — глибокий листок поверхневої фасції таза; 4 — глибокий поперечний м'яз промежини, урогенітальна діафрагма; 5 — передня і задня фасції урогенітальної діафрагми; 6 — передня і задня фасції м'яза-підійма- ча відхідника (m. levator апі); 7 — сідничо-лобкова гілка; 8 — м'яз-підіймач відхідни­ка (m. levator апі: m. Uiococcygeus), 9 — внутрішній затульний м'яз; 10 — внутрішня затульна фасція; 11 — затульна мембрана; 12 — верхній край входу в таз; 13 — клу­бові судини; 13 а — площина розрізу; 14 — матка (підтягнута догори); 15 — кругла зв'язка матки; 16 — маткова труба; 17 — широка зв'язка матки; 18 — яєчник (підтяг­нутий догори); 19 — розсічений край очеревини; 20 — лійкотазова зв'язка; 21 — сухожилкова дуга; 22 — маткові судини; 23 — кардинальна зв'язка; 24 — сечовід; 25 — піхвова артерія; 26 — внутрішньотазова (матково-піхвова) фасція (fascia endopelvica); 27 — сідничо-відхідникова (ішіоректальна) ямка; 28 — ніжка клітора; 29 — сідничо-печеристий м'яз (m. ischiocavernosus); 30 — широка фасція стегна; 31 — поверхневий простір промежини; 32 — артерія клітора; 33 — артерія проме­жини; 34 — цибулино-печеристий м'яз (m. bulbocavernosus); 35 — цибулина при- сінка піхви; 36 — велика соромітна губа; 37 — стінка піхви; 38 — дівоча перетинка (hymen); 39 — мала соромітна губа; 40 — присінок піхви; 41 — піхва

Рис. 3.10. Топографічні співвідношення матки, матко­вої артерії, сечового міхура, сечовода і прямої кишки (ви­гляд збоку):

1 — сечівник; 2 — пряма кишка; 3 — задній дуглас; 4 — сечовід; 5 — міхурово-маткова заглибина; 6 — маткова арте­рія; 7 — кругла зв'язка матки;

8 — власна зв'язка яєчника;

9 — маткова труба

зв'язку в пахвинному каналі, а потім облітерується. За відсутності облітерації цього каналу у дорослих жінок можуть виникати кісти каналу Нука.

У невагітних жінок кругла зв'язка має діаметр 3-5 мм. Протягом вагітності круг­ла зв'язка зазнає вираженої гіпертрофії, збільшується її довжина та діаметр (див. рис. 3.5).

Крижово-маткові зв’язки (lig. Sacrouterinae) відходять від задньобокової частини надпіхвової частини шийки матки, оточують пряму кишку і закінчуються у фасції над другим і третім крижовими хребцями. Крижово-маткові зв'язки складаються зі сполучної тканини та деякої кількості гладких м'язових волокон і вкриті очереви­ною. Ці зв'язки латерально обмежують прямокишково-маткову заглибину (дугласів простір, дугласову кишеню). Зовнішня поверхня крижово-маткових зв'язок утворе­на нижньозадньою складкою очеревини основи широких зв'язок. Середня частина крижово-маткових зв'язок містить переважно пучки нервових волокон. Крижово- маткові зв'язки відіграють незначну роль в анатомічній підтримці шийки матки.

Положення матки

Якщо невагітна жінка знаходиться у вертикальній позиції, тіло матки звичайно займає майже горизонтальне положення і дещо зігнуте допереду так, що дно матки знаходиться над сечовим міхуром, а шийка матки спрямована до мису крижів (див. рис. 3.2). Зовнішній зів матки знаходиться приблизно на рівні сідничих остей. Від­носно поздовжньої осі таза тіло матки у 75 % жінок зігнуте допереду (anteflexio), а у 25 % — дозаду (retroflexio). Тіло матки відносно шийки також частіше нахилене наперед і знаходиться над сечовим міхуром (anteversio), рідше — назад і лежить над прямою кишкою (retroversio). Тіло матки змінює своє положення в малому тазі за­лежно від ступеня наповнення сечового міхура і прямої кишки. В нормі матка є частково мобільним органом (тіло матки можна вільно переміщувати в передньо- задньому напрямку), на відміну від шийки.

Кровопостачання матки (рис. 3.12-3.13) здійснюється матковими та яєчникови­ми артеріями. Маткова артерія (a. uterina) відходить від внутрішньої клубової ар-

Рис. 3.11. Зв'язки матки і топографічна анатомія матки:

1 — мис крижів; 2 — загальні клубові судини; 3 — сечовід; 4 — зовнішні клубові судини; 5 — крижово-маткова зв'язка; 6 — ректальна (прямокишкова) фасція; 7 — кардинальна зв'язка (Макенродта); 8 — шийка матки; 9 — маткові судини; 10 — матково-піхвова (внутрішньотазова) фасція; 11 — верхня фасція діафрагми таза; 12 — затульна артерія; 13 — затульний канал; 14 — аорта; 15 — середні сакральні судини; 16 — сигмоподібна кишка; 17 — складка урахуса; 18 — сечовий міхур; 19 — надчеревна складка; 20 — дно матки; 21 — кругла зв'язка матки; 22 — тіло матки; 23 — власна зв'язка яєчника; 24 — широка зв'язка матки; 25 — шийка матки; 26 — яєчник; 27 — зовнішні клубові судини; 28 — Дугласа кишеня; 29 — крижово-мат­кова зв'язка; 30 — маткова труба; 31— сечовід; 32 — лійкотазова зв'язка; 33 — склад­ка урахуса; 34 — сечовий міхур; 35 — фасція сечового міхура (везикальна); 36 — затульна фасція

терії (a. iliaca interna, s. hypogastrica), входить до основи широкої зв’язки і проходить медіально до бокової поверхні матки. Відразу після досягнення надпіхвової частини шийки матки маткова артерія розділяється на дві основні гілки. Менша з них, ший­ково-піхвова артерія, забезпечує кров’ю нижню частину шийки і верхню частину піхви. Основна гілка повертає догори і проходить по боковому краю матки. Вона дає початок відносно великій гілці, яка забезпечує верхню частину шийки і числен­ним іншим гілкам, які пенетрують тіло матки. Перед тим як основна гілка маткової артерії досягає маткової труби, вона розділяється на три кінцеві артерії: фундальну (артерію дна матки), трубну та яєчникову. Яєчникова гілка маткової артерії анасто- мозує з кінцевою гілкою яєчникової артерії; трубна гілка проходить через брижу маткової труби (мезосальпінкс) і кровопостачає частину яйцепроводу; фундальна гілка розподіляється у верхній частині тіла матки.

На відстані близько 2 см латерально від шийки маткова артерія перетинає се­човід (див. рис. 3.10). Співвідношення маткових артерій та вени і сечоводу має дуже важливе хірургічне значення (можливість травми або перев’язування сечово­ду разом з матковими судинами під час гістеректомії).

Велика роль у кровопостачанні таза належить внутрішній клубовій артерії (a. iliaca interna, s. hypogastrica) (рис. 3.14, 3.15). Похідними переднього стовбура внутрішньої клубової артерії, які проходять поза матковою артерію, є пупкові, середні та нижні міхурові, середні прямокишкові, затульні, внутрішні соромітні, середні гемороїдальні, піхвові і нижні сідничні артерії. Похідні заднього стовбура внутрішньої клубової ар­терії включають верхні сідничні, латеральні крижові та клубово-поперекові артерії.

Рис. 3.13. Кровопостачання матки і придатків (ангіограма). Анастомози між яєчниковою та матковою артеріями:

1 — ліва маткова артерія; 2 — мезометрій (широка зв’язка матки); 3 — яєчник; 4 — ліва яєчникова артерія; 5 — торочки маткової труби; 6 — мезосальпінкс; 7 — маткова труба; 8 — власна зв’язка яєчника (матково-яєчникова зв’язка); 9 — матка

Рис. 3.14. Кровопостачання таза (артеріограма клубових судин): 1 — біфурка­ція аорти; 2 — загальні клубові артерії (рівень 4-го поперекового хребця — L-4); 3 —зовнішні клубові артерії; 4 — внутрішні клубові артерії; 5 — матка; 6 — стегнова артерія; 7 — поперекова артерія; 8 — клубово-поперекова артерія; 9 — серединна крижова артерія; 10 — маткова артерія; 11 — латеральна крижова артерія; 12 — за- тульна артерія; 13 — внутрішня соромітна артерія; 14 — верхня сіднична артерія; 15 — нижня надчеревна артерія; 16 — глибока огинальна клубову кістку артерія; 17 — глибока артерія стегна; SP — лобковий симфіз (symphisis pubis)

Яєчникова артерія безпосередньо відходить від аорти, входить до широкої зв’яз­ки матки через лійкотазову зв’язку (lig. suspensorium ovarii). У воротах яєчника вона розділяється на кілька менших гілок, які підходять до яєчника. Основний стовбур яєчникової артерії перетинає всю товщу широкої зв’язки в безпосередній близькості до мезосальпінкса, віддає латеральну, середню і медіальну трубні гілки і підходить до бокового краю тіла матки, де анастомозує з яєчниковою гілкою маткової артерії. Існують численні додаткові анастомози між артеріями на обох сторонах матки. Коли матка знаходиться у стані скорочення м’язових волокон, численні венозні простори

Рис. 3.15. Кровопостачання тазових органів:

1 — ниркова вена; 2 — яєчникова артерія; 3 — аорта; 4 — нижня порожниста вена; 5 — поперековий м'яз (m. psoas); 6 — загальна клубова артерія; 7 — сечовід; 8 — лійкотазова зв'язка; 9 — серединні крижові судини; 10 — кругла зв'язка матки; 11 — підчеревна (внутрішня клубова) артерія; 12 — зовнішня клубова артерія; 13 — передній стовбур підчеревної артерії; 14 — затульна артерія; 15 — затульний нерв; 16 — сечовід; 17 — пупкова артерія; 18 — піхвова артерія; 19 — маткова арте­рія; 20 — кругла зв'язка матки; 21 — шийкова гілка маткової артерії; 22 — нижня надчеревна артерія; 23 — нижня міхурова артерія; 24 — верхня міхурова артерія; 25 — серединна пупкова зв'язка; 26 — сечовий міхур; 27 — урахус

Рис. 3.16. Тазові і парааортальні лімфовуз­ли:

1 — внутрішні клубові; 2 — зовнішні клу­бові; 3 — затульні; 4 — загальні клубові; 5 — аортальні; 6 — підаортальні; 7 — верхні сідничні; 8 — нижні сідничні лімфовузли

спадаються, але у стінках матки на значній площі залишаються розширені венозні синуси. Вени матки супроводжу­ють однойменні артерії. Аркуатні вени об’єднуються у маткову вену, яка впадає у внутрішню клубову вену і далі потрап­ляє в загальну клубову вену.

Частина крові від верхньої ділянки матки, яєчників і верхньої частини ши­рокої зв’язки матки збирається у кілька вен всередині широкої зв’язки, які утво­рюють лозоподібне сплетення, судини якого впадають у яєчникову вену. Права яєчникова вена впадає в нижню порож­нисту вену, а ліва впадає у ліву ниркову вену.

Протягом вагітності спостерігається значне посилення кровопостачання мат­ки. Швидкість матково-плацентарного кровотоку досягає 500-700 мл/хв.

Лімфатичний дренаж ендометрія дуже розвинений, хоча справжні лімфатичні судини знаходяться переважно в його базальному шарі. Лімфозабезпечення підлеглого міометрія зростає у напрямку до серозної поверхні матки, де наявні лімфатичні сплетення, які більше вира­жені на задній поверхні матки, ніж на передній.

Лімфа з різних сегментів матки по­трапляє до різних лімфатичних вузлів. Так, лімфа від шийки матки збирається переважно до внутрішніх клубових (гіпо- гастральних) лімфовузлів, які розміщу­ються поблизу біфуркації загальних клу­бових судин (рис. 3.16, 3.17). Лімфа від тіла матки розподіляється до кількох груп

лімфовузлів: внутрішніх клубових, поперекових і, після приєднання лімфи з яєчни­кової ділянки — до парааортальних лімфатичних вузлів. Інколи метастази раку тіла матки знаходять у верхніх пахвинних лімфовузлах (метастазування через лімфа­тичні судини круглої зв’язки матки).

Іннервація матки (рис. 3.18, 3.19) здійснюється переважно симпатичною нерво­вою системою і частково цереброспінальною та парасимпатичною нервовою систе­мами. Парасимпатична система представлена з обох боків тазовим нервом, який містить волокна, що беруть початок від другого, третього та четвертого крижових нервів і йдуть разом з симпатичними нервами (на відміну від інших тазових органів); їх тяжко ідентифікувати у складі шийкового ганглія (вузла Франкенгойзера). Сим­патична нервова система представлена внутрішнім клубовим сплетенням (гіпогастральним), яке походить від аортального сплетення і локалізується безпосе­редньо під мисом крижів і яєчниковим сплетенням. Після опущення з кожного боку це сплетення вступає до матково-піхвового сплетення Франкенгойзера, яке пред-

Рис. 3.17. Лімфатичний дренаж таза:

1 — загальні клубові лімфовузли; 2 — серединний крижовий; 3 — парааортальні; 4 — латеральний крижовий; 5 — підчеревний; 6 — сечовідний; 7 — верхній зовніш­ній клубовий; 8 — затульний; 9 — нижній зовнішній клубовий; 10 — Клоке вузол (Cloquet’s); 11 — поверхневі стегнові; 12 — глибокі стегнові

Рис. 3.18. Лімфатичний дренаж таза, інтраперитонеальні (І) і екстраперитоне- альні (II) лімфовузли.

I — інтраперитонеальні лімфовузли: 1 — сечовий міхур; 2 — піхва; 3 — сечовід­ний вузол; 4 — маткова артерія; 5 — затульний вузол; 6 — сечовід; 7 — крижово- маткова зв'язка; 8 — затульний нерв; 9 — зовнішній клубовий вузол; 10 — підче­ревний вузол; 11 — лійкотазова зв'язка.

II — екстраперитонеальні лімфовузли: 1 — вузол мису крижів; 2 — загальний клубовий вузол; 3 —латеральний крижовий вузол; 4 — підчеревний вузол; 5 — се­човід; 6 — підчеревні судини; 7 — затульний нерв; 8 — зовнішній клубовий вузол; 9 — маткова артерія; 10 — очеревина; 11 — сечовідний вузол; 12 — затульний ву­зол; 13 — кругла зв'язка

Рис. 3.19. Іннервація таза

1 — матково-піхвове сплетення; 2 — пряма кишка; 3 — прямокишкове сплетен­ня; 4 — куприковий м'яз; 5 — грушоподібний м'яз; 6 — аортальне сплетення; 7 — аорта; 8 — нижня порожниста вена; 9 — загальна клубова артерія; 1° — серединна крижова вена; 11 — мис крижів; 11а — сечовід; 12 — верхнє підчеревне сплетення (крижовий нерв); 12а — очеревина; 12б — підочеревинний жир; 12в — симпатичні ганглії і стовбур; 12г — сигмоподібна кишка; 13 — матка; 14 — нижнє підчеревне нервове сплетення; 15 — серединне підчеревне нервове сплетення; 16 — зовнішня клубова артерія; 17 — підчеревна артерія; 18 — яєчникове сплетення; 19 — симпа­тичний ганглій; 2° — симпатичний стовбур; 21 — сечовід; 22 — нижнє підчеревне нервове сплетення; 23 — внутрішній затульний м'яз; 24 — тазове сплетення; 25 — сечовий міхур; 26 — міхурове сплетення; 27 — парасимпатичні нерви; 28 — матка

Рис.3.20. Іннервація тазових органів при вагітності:

1 — 4-й грудний нерв; 2 — симпатичний ланцюг; 3 — аортальне сплетення; 4 — 12-й грудний нерв; 5 — клубово-підчеревний нерв; 6 — клубово-паховий нерв; 7 — підчеревне сплетення; 8 — 1-й крижовий нерв; 9 — матково-піхвове сплетення; 10 — соромітний нерв; 11 — пряма кишка; 12 — піхва; 13 — промежинний нерв

Сенсорні волокна від тіла і дна матки і моторні волокна до тіла і дна матки — симпатичні; сенсорні волокна від шийки матки і верхньої частини піхви і моторні волокна до нижнього маткового сегмента, шийки матки і верхньої частини піхви — парасимпатичні; сенсорні волокна від нижньої частини піхви і промежини і мо­торні волокна до нижньої частини піхви і промежини — соматичні

ставлене гангліями різного розміру, що розміщуються з кожного боку шийки матки і безпосередньо над заднім склепінням піхви спереду прямої кишки. Гілки цього спле­тення іннервують матку, сечовий міхур, верхню третину піхви. Деякі з цих нервів вільно закінчуються серед м’язових волокон, а деякі разом з артеріями досягають ендометрія.

В 11 і 12-й грудні нервові корінці входять аферентні чутливі нервові волокна від матки, які передають больові стимули внаслідок маткових скорочень в центральну нервову систему. Чутливі нервові волокна від шийки і вищих відділів пологового каналу прямують з тазовими нервами у другий, третій і четвертий крижові нерви, а чутливі нервові волокна від нижньої частини пологового каналу проходять у складі соромітного нерва.

Клінічні кореляції. Численні оперативні втручання на матці одержали назву від грецького терміну hystera — матка: гістеректомія (видалення матки), гістеротомія, гістероскопія тощо. Больовий синдром маткової етіології (первинна дисменорея) може бути успішно вилікований шляхом застосування інгібіторів простагландин- синтетази, але в деяких випадках він не підлягає медикаментозній корекції. Одним із варіантів лікування такого болю є перетин нервових волокон, які проходять у складі симпатичних нервів — пресакральна невректомія. Протягом цієї операції хірург повинен контролювати хід сечоводу і можливе виникнення кровотечі із судин рет­роперитонеального простору.

Положення дна матки по відношенню до довгої осі шийки та піхви дуже варіює, навіть у однієї жінки при різних варіантах її активності (антефлексіо, антеверзіо, ретрофлексіо, ретроверзіо). В 30-40 роках минулого століття положення матки в ретрофлексіо вважали причиною тазового болю і виконували операцію вентросус- пензії матки. Сьогодні більшість гінекологів відмовилися від цієї операції як засобу лікування тазового болю.

Артерії входять у матку з її латеральних країв. Ця обставина допускає можливість морцеляції збільшеної матки для полегшання видалення її без значної крововтрати протягом вагінальної гістеректомії.

Багато років вивчали можливості трансцервікальної стерилізації жінок шляхом оклюзії маткових отворів фаллопієвих труб у рогах матки. Процедура сліпого вве­дення каустичних (корозивних, руйнівних) речовин у роги матки мала значний відсо­ток уражень. Індивідуальні варіації розмірів і форми порожнини матки, м’язовий спазм були головними причинами невдалих операцій у 2θ % випадків (каустичні речовини не досягали маткових труб).

Маткові труби

Маткові труби (tubae uterinae) (рис. 3.21) — фаллопієві труби, яйцепроводи — парні органи, які відходять від верхньобокової частини матки, проходять у верхній частині широкої зв’язки матки (яка вкриває їх очеревиною) і роблять завиток на­вколо яєчників. Брижа маткової труби (мезосальпінкс) містить судини і нерви. Мат­кові труби з’єднують порожнину матки з черевною порожниною. Довжина матко­вих труб коливається від 10 до 14 см, зовнішній діаметр не перевищує 1 см. Діаметр маткового отвору труби дорівнює 1,5 мм, черевного — 3 мм. Кожна маткова труба розділяється на 4 анатомічних відділи, або сегменти: інтрамуральний, істмічний, ам- пулярний і лійковий. Матковий інтрамуральний (корнуальний інтерстиціальний) відділ має довжину 1-2 см і оточений міометрієм. Істмічний відділ починається, коли маткова труба виходить з матки; він має довжину близько 4 см. Цей сегмент є прямим (горизонтальним) і найвужчим, його внутрішній діаметр не перевищує 1­2 мм. Істмічний відділ має найбільш розвинену мускулатуру. Ампулярний відділ завдовжки 4-6 см, внутрішній діаметр — близько 6 мм. Він ширший і більш звивис-

Рис. 3.21. Анатомічні співвідношення матки і придатків:

1 — тіло матки; 2 — дно матки; 3 — Дугласа кишеня (задній дуглас); 4 — крижо­во-маткова зв'язка; 5 — сечовід; 6 — широка зв'язка матки; 7 — тіло матки; 8 — яєч­ник; 9 — жовте тіло яєчника; 10 — лійкотазова зв'язка; 11 — ампула маткової труби; 12 — над'яєчник (epoophoron); 13 — абдомінальний отвір маткової труби; 14 — пере­шийок (isthmus) маткової труби; 15 — дно матки; 16 — маткова труба; 17 — мезо- сальпінкс;18 — гідатида Моргагні (Morgagni), 19 — торочки маткової труби; 20 — власна зв'язка яєчника; 21 — перешийок фаллопієвої труби; 22 — яєчник; 23 — ме- зосальпінкс; 24 — ампула фаллопієвої труби; 25 — складки ендосальпінкса ампули труби; 26 — лійкотазова зв'язка; 27 — фімбрії; 28 — гідатида Моргагні (Morgagni); 29 — яєчникові судини; 30 — фолікул; 31 — над'яєчник (epoophoron); 32 — біле тіло (corpus albicans); 33 — жовте тіло (corpus luteum) 34 — власна зв'язка яєчника; 35 — ендометрій; 36 — міометрій; 37 — широка зв'язка матки; 38 — маткові судини; 39 — внутрішній зів матки; 40 — кардинальна (Макенродта) зв'язка; 41 — ендоцервікаль- ний канал; 42 — склепіння піхви; 43 — зовнішній зів шийки матки; 44 — піхва

тий, ніж попередній сегмент. Фертилізація яйцеклітини зазвичай відбувається в ам­пулярному відділі труби. Дистальний відділ представлений трубоподібною лійкою, яка має 20-25 пальцеподібних виступів-торочок, або фімбрій, які оточують абдомі­нальний отвір труби. Одна з найдовших торочок прилягає до яєчника (fimbria ovarica).

Просвіт маткової труби вистелений слизовою оболонкою. Слизова оболонка тру­би і підлегла її строма утворюють численні поздовжні складки, які є найбільш вира­женими в ампулярному сегменті. Слизова оболонка маткової труби представлена трьома різними типами клітин. Циліндричні епітеліальні війчасті клітини станов­лять близько 25 %, вони найбільш виражені навколо яєчникового кінця труби. Секре­торні циліндричні клітини становлять 60 % і концентруються переважно в істмічно- му відділі. Вузькі штифтоподібні клітини знаходяться між секреторними і війчасти­ми клітинами і, можливо, є морфологічним варіантом секреторних клітин. Строма є розсіяною, але між епітеліальним і м’язовим шарами проходить товста власна плас­тинка (lamina propria), в якій містяться судинні канали. Наявність дивертикулів мат­кових труб може бути причиною розвитку трубної вагітності.

Гладкі м’язи маткових труб представлені внутрішнім циркулярним і зовнішнім поздовжнім шарами. У дистальній частині маткової труби м’язові волокна є менш вираженими, особливо поблизу фімбріального кінця труби. Трубна мускулатура підлягає ритмічним скороченням залежно від гормональних змін протягом яєчнико­вого циклу. Найбільшої частоти й інтенсивності скорочення маткової труби досягає під час транспорту яйцеклітини. Під час вагітності ці скорочення найслабші і най- повільніші.

Між перитонеальною поверхнею маткових труб і їх м’язовим шаром розміщуєть­ся адвентиційна оболонка, яка містить судини і нерви.

Артеріальне кровопостачання маткових труб (див. рис. 3.12, 3.13) здійснюється за рахунок кінцевих гілок маткових та яєчникових артерій, які анастомозують у мезосальпінксі. Кров від маткової артерії постачає медіальні 2/3 кожної труби. Вени супроводжують однойменні артерії. Лімфатичний дренаж здійснюється у зовнішні клубові та аортальні лімфовузли, які оточують аорту і нижню порожнисту вену на рівні ниркових судин.

Іннервація маткових труб здійснюється симпатичними і парасимпатичними нер­вами від маткового і яєчникового сплетень. Чутливі нервові волокна проходять у складі T₁₁, T₁₂ і L₁ спинномозкових сегментів.

Клінічні кореляції. Ектопічна вагітність найчастіше виникає в маткових трубах. Гострий абдомінальний і тазовий біль при позаматковій вагітності пов’язаний з внут­рішньочеревною кровотечею. Більшість випадків катастрофічних кровотеч при трубній вагітності пов’язані з імплантацією плодового яйця в інтрамуральному сег­менті маткової труби.

При введенні лапароскопа слід пам’ятати про відхилення вертикальної осі пупка в каудальному напрямку у жінок з ожирінням та розвиненою підшкірною кліткови­ною.

Операції стерилізації жінок найчастіше виконують в істмічному відділі маткових труб (кліпування, перетинання тощо). Права маткова труба та апендикс знаходяться в безпосередній анатомічній близькості, що може утруднювати диференціальну діаг­ностику сальпінгіту і гострого апендициту. Додаткові отвори маткових труб можуть зустрічатися в ампулярному відділі і завжди мають сполучення з просвітом труби.

Широкий мезосальпінкс ампулярного відділу труби сприяє перекрученню (torsion) та ішемічному некрозу маткової труби. Паратубарні і параоваріальні кісти зазвичай мають діаметр 5-10 см; їх нерідко приймають за кісти яєчника при доопераційному обстеженні.

верхневої фасції промежини; 3 — нижня фасція урогенітальної діафрагми; 4 — ар­

терія промежини; 5 — артерія клітора; 6 — внутрішня соромітна артерія; 7 — верх­ня фасція урогенітальної діафрагми; 8 — м'яз-підіймач відхідника (m. levator апі); 9 — піхвова артерія; 10 — шийкова гілка маткової артерії; 11 — сечовід; 12 — мат­кові судини; 13 — медіальна трубна гілка яєчникової артерії; 14 — середня трубна гілка яєчникової артерії; 15 — латеральна трубна гілка яєчникової артерії; 16 — яєч­

никові судини; 17 — внутрішня соромітна артерія; 18 — артерія промежини; 19 — поперечна промежинна артерія; 20 — поверхневий простір промежини; 21 — зад­ня губна артерія; 22 — дорсальна артерія клітора; 23 — глибока артерія клітора; 24 — цибулинна артерія; 25 — глибокий поперечний м'яз промежини; 26 — нижня фасція урогенітальної діафрагми; 27 — артерія клітора; 28 — нижня гемороїдальна артерія; 29 — ішіоректальна ямка; 30 — гілка маткової артерії у круглій зв'язці; 31 — яєчникова гілка маткової артерії; 32 — трубна гілка маткової артерії

Б — анатомічні співвідношення тазових органів:

1 — відхідник; 2 — піхвова артерія і сечовідна гілка; 3 — внутрішні клубові артерія і вена; 4 — аорта; 5 — сечовід; 6 — зовнішні клубові артерія і вена; 7 — очеревина; 8 — пряма киш­ка; 9 — матка; 10 — маткова артерія; 11 — пупкова артерія; 12 — верхня міхурова артерія; 13 — сечовий міхур; 14 — сечівник; 15 — піхва

Хоча в матково-трубно­му з’єднанні відсутній ана­томічний сфінктер, тимча­совий спазм отворів мат­кових труб може бути ви­явлений під час гістеро- сальпінгографії. Тимчасо­вий спазм можна усунути за допомогою внутрішньо­венного введення седатив­них препаратів, глюкагону, або парацервікальної бло­кади.

Яєчник

Яєчник — жіноча стате­ва залоза, що продукує жіночі статеві клітини і жіночі статеві гормони. Це парний овальний орган дещо сіруватого кольору, який за формою і розміром нагадує великий мигдаль (рис. 3.22). Поверхня яєч­ника дорослої жінки має ознаки попередніх ову­ляцій. Яєчники містять 1­2 млн ооцитів при наро­дженні дівчинки. Протя­гом репродуктивного пе­ріоду життя жінки близь­ко 8000 фолікулів почина­ють розвиток. Ріст багатьох фолікулів переривається на різних стадіях розвит­ку, але 300-500 фолікулів можуть дозрівати. Розмір і положення яєчників зале­жать від віку жінки і на­явності пологів. Протягом репродукивного періоду розміри яєчників звичайно не перевищують 1,5 см ?

2,5 см ? 4 см, а маса коливається від 3 до 6 г. Зі збільшенням віку жінки яєчники

стають меншими і твердішими.

У жінки, яка не народжувала, у положенні стоячи, довга вісь яєчника є верти­кальною. У жінок, які не народжували, яєчники розміщуються у верхній частині черевної порожнини у заглибині очеревини — яєчниковій ямці (fossa ovarica). До яєчникової ямки безпосередньо примикають зовнішні клубові судини, сечовід, за-

тульні судини і нерви.

В яєчнику розрізняють дві поверхні — присередню, повернуту в бік черевної порожнини, і бічну, повернуту до стінки таза; два кінці — матковий і трубний; два краї — опуклий вільний (margo liber) і брижовий (margo mesovarica). У брижовому краї знаходяться ворота яєчника (hilus ovarii), через які в яєчник проходять судини і нерви

Існують три важливі зв’язки, які визначають анатомічну мобільність яєчників. Задня частина широкої зв’язки матки утворює брижу яєчника — мезоварій (mesovarium), який прикріплюється до переднього краю яєчника. Мезоварій містить судинні анастомози яєчникової і маткової артерій, венозні сплетення і латераль­ний кінець власної зв’язки яєчника. Власна зв’язка яєчника являє собою вузький, короткий, фіброзний валик, що простягається від нижнього полюса яєчника до матки. Лійкотазова зв’язка, або підвішувальна зв’язка яєчника, утворює верхньо- бокову частину широкої зв’язки матки. Лійкотазова зв’язка містить яєчникові ар­терію, вену і нерви і проходить від верхнього полюса яєчника до бічної стінки таза.

Гістологічно яєчник поділяється на зовнішню кіркову речовину (кору) і внутрі­шню мозкову речовину (мозок). Зовні яєчник вистелений одним шаром поверхне­вого целомічного кубоїдального (циліндричного) епітелію (стара назва «зародко­вий», або «гермінальний» епітелій). Епітелій відокремлюється від підлеглої строми за допомогою базальної мембрани і білкової оболонки (tunica albuginea). Строма кори яєчника скаладається зі щільно розміщених клітин, які оточують фолікули і утворюють їх тека-оболонку. Тека-клітини синтезують яєчникові андрогени (дегід- роепіандростерон, андростендіон, тестостерон).

Мозкова речовина містить яєчникові судини і строму. В стромі виявляються ба­гатогранні гілюсні клітини, які є аналогічними інтерстиціальним клітинам (кліти­нам Лейдига) в яєчках.

Ембріональні залишки. Придаток яєчника (прияєчник, parovarium) виявляється у сполучній тканині широкої зв’язки матки поблизу мезосальпінкса і містить численні вузенькі вертикальні трубочки, вистелені війчастим епітелієм. Ці трубочки у верх­ньому їх кінці збираються у поздовжній канал, який проходить під матковою тру­бою і далі по боковому краю матки і закінчується біля внутрішнього зіва. Інколи цей канал, який є залишком вольфової (мезонефральної) протоки у жінок і називається Гартнеровою протокою, може продовжуватися латерально по боковій стінці піхви і закінчуватися на рівні дівочої перетинки. Прияєчник також є залишком вольфової протоки і ембріологічно є аналогом головки над’яєчка у чоловіків. Краніальна час­тина придатка яєчника дістала назву над’яєчника (epoophoron), або органа Розен­мюллера, каудальна частина, під’яєчник (paraophoron) представлені групою руди­ментарних мезонефральних трубочок у широкій зв’язці матки. Вони є гомологічни­ми прияєчку у чоловіків. Звичайно у дорослих жінок прияєчник зникає, але може бути джерелом утворення кіст (див. рис. 3.21).

Кровопостачання яєчників здійснюється яєчниковими артеріями, які беруть свій початок безпосередньо від аорти нижче рівня відходження ниркових артерій (рис. 3.22). Яєчникова артерія проходить ретроперитонеально, потім перетинає передню поверхню великого поперекового м’яза та внутрішні клубові судини, входить у лійко- тазову зв’язку і ворота яєчника і досягає мезоваріума в широкій зв’язці матки. Ліва яєчникова вена впадає в ліву ниркову вену, а права — в нижню порожнисту вену. Лімфа від яєчників відтікає до парааортальних лімфатичних вузлів на рівні нирко­вих судин, але метастази раку яєчників можуть виявлятись і в клубових лімфовуз­лах. Симпатичні і парасимпатичні нервові волокна проходять поруч з яєчниковими судинами і сполучаються з яєчниковим, гіпогастральним та аортальним сплетення­ми (див. рис. 3.19, 3.20).

Клінічні кореляції. Розміри «нормального» яєчника протягом репродуктивного та постменопаузального періоду мають велике значення в клінічній практиці. До мено- паузи довжина «нормального» яєчника не повинна перевищувати 5 см, а при наяв­ності фізіологічних кіст — 6-7 см. У постменопаузі «нормальні» яєчники не повинні пальпуватися при гінекологічному дослідженні. Яєчники та оточуюча їх очеревина не позбавлені больових і тактильних рецепторів, тому при бімануальному гінеколо­гічному обстеженні і пальпації яєчників пацієнтка може відчувати дискомфорт.

Для зменшення симптомів хронічного тазового болю було запропоновано опера­цію денервації яєчників шляхом перетинання або перев’язування лійкотазової зв’яз­ки. Але в подальшому від цієї операції відмовились у зв’язку з випадками кістозної дегенерації яєчників внаслідок порушення їх кровопостачання, пов’язаного з невр- ектомією.

Тісні анатомічні співвідношення яєчника, яєчникової ямки і сечовода мають особ­ливе значення при хірургічному лікуванні тяжкого ендометріозу або запальних захво­рювань органів таза. Важливо простежити хід сечовода для полегшення видалення капсули яєчника, яка сполучена з прилеглою очеревиною і оточуючими структура­ми для запобігання його ушкодженню або розвитку синдрому резидуального яєчни­ка в майбутньому (при ретроперитонеальних залишках частини яєчника). Профі­лактична оофоректомія звичайно виконується при гінекологічних операціях у жінок в постменопаузі. Двобічна оваріоектомія при вагінальному доступі може бути техніч­но складнішою, ніж при абдомінальній гістеректомії. Вагінальне видалення яєчників може бути полегшене при ідентифікації анатомічних орієнтирів, як при абдоміналь­них операціях, а також при роздільному клемуванні круглих і лійкотазових зв’язок.