ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особый интерес в последнее десятилетие в современной педиатрии представляют патологические состояния новорожденных, возникающие в перинатальном периоде. Это обусловлено отсутствием единых подходов к диагностике, наблюдению и лечению этих заболеваний.

С целью предотвращения развития последствий перинатальной энцефалопатии у детей с неврологическими нарушениями оправдано раннее (в остром периоде) начало активной восстановительной терапии, что позволяет добиться более благоприятного исхода, в сравнении с поздним началом коррекции. При использовании в восстановительной коррекции принципов преемственности, комплексности, этапности,

имеется возможность улучшить качество жизни, связанное со здоровьем у индивида и предупредить развитие у него инвалидности [155].

Все вышеизложенное и .послужило основанием к проведению настоящей работы.

В диссертации представлены результаты анамнестического, катамнестического, клинико-инструментального, нейрофизиологического обследования, 86 детей, в возрасте от двух до двенадцати месяцев, проживающих в г. Красноярске.

II группу исследования составили 35 детей, в анамнезе которых в родильном доме был выставлен диагноз перинатальной гипоксически- ишемической энцефалопатии (церебральной ишемии 2-3 степени). Дети были направлены для осуществления реабилитационных мероприятий в отделение восстановительного лечения психоневрологического профиля МУЗ «ГДБ №1». При осмотре у этих детей отмечалась неврологическая симптоматика, диагностированы различные варианты синдромов ГИЭ (гипертензионный, гидроцефальный, двигательных нарушений, повышенной нервнорефлекторной возбудимости, задержки моторного, психического и психомоторного развития). В этой группе детям проведена комплексная; поэтапная, мультидисциплинарная восстановительная терапия с использованием абилитационной методики по программе раннего вмешательства.

I группа включала 51 ребенка аналогичного возраста и соотношения по половому признаку, имеющих верифицированный диагноз перинатальной* энцефалопатии, получавших «традиционную» медицинскую реабилитацию.

Применялись современные методы исследования, позволяющие дать комплексную оценку состояния общесоматической и нервной системы у детей обследованных групп до лечения, после проведенной терапии и в

катамнестическом наблюдении. Это позволило выявить у них функциональные нарушения со стороны вышеуказанных систем.

Программа обследования включала генеалогический, нейрофизиологический (ЭХО-энцефалография, нейросонография, спондило- и краниография), клинико-анамнестический методы, антропометрию, оценку по шкалам развития KID-R и R-CDI.

Проводился клинический осмотр с исследованием неврологического статуса, особое внимание уделялось наличию очаговой микросимптоматики, признаков страдания двигательного анализатора с обязательной оценкой степени спастичности по шкале Ashworth, гипервозбудимости, нарушений темпов становления моторного и психического развития, нарушений сна.

нейросонографическими признаками у детей с перинатальной энцефалопатией были: перивентрикулярная лейкомаляция (некроз белого вещества, визуализирующегося как белые пятна, смежные с внешними углами боковых желудочков), пери- и интравентрикулярные кровоизлияния (кровоизлияние в герминальный матрикс), парасагиттальный мозговой некроз (двустороннее симметричное повреждение коры мозга и подкоркового белого вещества в париетоокципитальной области), status marmoratus (гипоксически- ишемическое повреждение подкорковых ганглиев приводящее к мраморному рисунку этих областей), фокальный и мультфокальный ишемический нейрональный некроз, проявляющийся в отдаленных сроках увеличением индекса Эванса и расширением ликворопроводящих пространств. Критерии оценки соответствовали данным литературы [151, 209, 246, 247].

Осмотр офтальмолога включал осмотр глазного дна. Признаки внутричерепной гипертензии включали в себя застойные изменения в виде извитости и полнокровия вен, стушеванности границ дисков

зрительного нерва, ангиопатии сетчатки по гипертензивному типу, однако, при сравнении результатов осмотра офтальмолога с данными клинического осмотра, диагноз внутричерепной гипертензии не подтвердился.

Математическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета прикладных программ «Statisticks» и «Biostat» на персональном компьютере Pentium-4.

В результате проведенного обследования выявлено, что матери детей, перенесших церебральную ишемию, имели в анамнезе следующие предрасполагающие факторы к развитию заболевания: самопроизвольные выкидыши, замершие беременности, антенатальную гибель плода. Полученные данные были сопоставимы в обеих группах. Наибольшее процентное соотношение среди факторов риска занимали медицинские аборты. Частота медицинских абортов в группе I оказалась несколько выше, чем в группе II (39,2% в группе I и 42,9% в группе II). При сборе анамнеза настоящей беременности было установлено, что у всех матерей наблюдаемых групп были обнаружены те или иные угрожающие факторы и их сочетание (более двух).

Всем обследуемым детям в первые сутки жизни был выставлен диагноз церебральной ишемии. Церебральная ишемия легкой (І-H) степени

была диагностирована у 70,6% среди детей в I группе и у 74,3% в группе II. Число детей с церебральной ишемией средней и тяжелой степени (П-Ш) в группе I и группе II было также сопоставимо (29,4% в группе I и 25,7% в группе II). Критериями постановки диагноза явились аномально низкая оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте после рождения; неврологические нарушения в виде изменений движений, эпиприступов, комы, гипервозбудимости; данные о хронической внутриутробной гипоксии, специфические нейросонографические изменения головного мозга [118, 151, 212, 213, 244].

Синдром двигательных нарушений, как проявление церебральной ишемии в первые сутки жизни после рождения был диагностирован у всех детей, находящихся под наблюдением. Наибольшее количество детей с нарушениями движений, составили дети с повышением мышечного тонуса; несколько большее количество детей с повышенным тонусом в мышцах наблюдалось в группе II (группа I - 68,6%, группа II - 80,0%). Дети со сниженным или асимметричным тонусом в мышцах составили 31,4% в группе I и 20,0% в группе II. Наши данные несколько отличались от проведенных исследований, описываемых ранее другими авторами. По различным данным литературы, синдром двигательных нарушений приблизительно в 80% случаев острого периода заболевания ассоциируется со снижением двигательной активности и мышечной гипотонией, около 20 % случаев изменения двигательной активности — с повышением тонуса в мышцах [10, 18, 25, 68, 118, 212, 244].

данным нейросонографии зафиксировано не было. Этот факт объясняется тем, что исследования у них были проведены на первые сутки после рождения, когда характерные признаки ишемии еще не сформировались.

При неблагоприятном течении неонатального периода и при наличии среднетяжелой и тяжелой форм церебральной ишемии, восстановления функционирования нервной системы к концу острой фазы болезни не наступает. Заболевание перетекает в восстановительный период. В этом периоде посиндромная диагностика частично основана на жалобах, предъявляемых родителями. При поступлении в отделение восстановительного лечения основные жалобы, которые предъявляли родители детей, вошедших в исследование, были жалобы на нарушение процессов засыпания и сна; избыточную возбудимость, сопровождающуюся тремором подбородка и конечностей; изменение мышечного тонуса и двигательной активности. Верификация диагноза проводилась в соответствие с требованиями и согласно X Международной классификации болезней [71].

По различным данным литературы в периоде восстановления ГИЭ около 80 % случаев синдрома двигательных нарушений ассоциируется с повышением тонуса в мышцах и явлениями спастичнности, приблизительно в 20 % случаев изменения двигательной активности — со снижением двигательной активности и мышечной гипотонией [9, 118, 244]. В своей работе, анализируя анамнестические данные детей, перенесших церебральную ишемию, и прошедших в дальнейшем реабилитационные мероприятия в отделении восстановительного лечения, мы получили аналогичные результаты. Так, повышение мышечного тонуса в остром периоде заболевание было ведущим проявлением синдрома двигательных нарушений, а процентное соотношение таких детей выше в группе II (68,6% в группе I и 80,0% в группе II).

единая шкала спастичности Ashworth [44]. При оценке спастичности по этой шкале мы получили данные, что дети в исследованных группах имели приблизительно в равных процентных соотношениях легкую и среднюю степень спастичности (21,6% и 29,4% в группе I; 25,7% и 31,4% в группе II). Остальные дети имели выраженную и тяжелую степень спастичности. Снижение двигательной активности, ассоциированное с пониженным тонусом, по нашим наблюдением было в 21,6% случаев в группе I и в 20,0% случаев в группе II. Задержка темпов формирования психоречевого и моторного развития была значительно выше в группе II и составила 22,9% (в группе 1-11,8%).

Результаты проведенного анкетирования по шкалам развития KID-R показали, что задержка развития была выше в группе II (27,5% в группе I и 51,4% в группе II). Наибольшее количество детей составили дети с задержкой развития, связанной с нарушением социализации и самообслуживания. Количество детей с задержкой развития движений было достоверно выше в группе II (29,4% в группе I и 57,1% в группе II; р1-П