Акушерське обстеження в пологах

На початку пологів вагітну обстежують (скарги, загальний та акушерський анам­нез, стандартне лабораторне дослідження крові та сечі). Звичайно пацієнтки скаржать­ся на ритмічні болі (перейми), водянисті, слизові або кров’янисті піхвові виділення, рухливість плода.

Клінічна пельвіметрія. Жіночий таз звичайно належить до одного з чотирьох типів, що зустрічаються найчастіше: гінекоїдного, андроїдного, антропоїдного або пла- типелоїдного, або змішаного типу (рис. 11.1). В акушерській практиці мають значен­ня розміри входу в таз, вузької частини порожнини малого таза і виходу таза. Аку­шерська кон’югата — відстань між мисом крижів і серединою верхнього краю лобко­вого симфізу — є найкоротшим передньозаднім діаметром входу в таз. Передньозадній діаметр виходу таза вимірюється від верхівки крижів до нижнього краю лобкового симфізу і коливається у межах 9,5-11,5 см. Ці вимірювання можуть виконуватися як клінічними методами, так і за допомогою рентгенопельвіметрії.

Клінічна пельвіметрія базується на визначенні розмірів входу в таз, порожнини таза (вузької частини, або середнього тазу) і виходу таза.

Вхід у таз обмежений ззаду мисом крижів, спереду — лобковим симфізом (перед­ньозадній розмір входу в таз, або акушерська кон’югата) і латерально — погранич­ною лінією.

Рис. 11.1. Характеристика основних типів жіночого таза

Середній таз (вузька частина порожнини малого таза) обмежений з боків нижні­ми краями сідничих остей, спереду — нижнім краєм симфізу, ззаду — 4-5 крижови­ми хребцями.

Вихід таза обмежений з боків сідничними горбами, спереду — підлобковою ду­гою, ззаду — верхівкою крижів і складається з двох різних трикутників зі спільною основою — поперечним діаметром виходу таза.

Розрив плодових оболонок. У 10-15 % вагітних розрив плодових оболонок відбу­вається щонайменше за 1 год перед початком пологів (регулярних маткових скоро­чень), що одержало назву передчасного розриву плодових оболонок (ПРПО), або пе­редчасного вилиття навколоплідних вод. Якщо ПРПО має місце більш ніж за 18­24 год до початку пологів, має місце тривалий безводний проміжок. Тривалий безвод­ний проміжок створює реальну загрозу розвитку інфекції під час пологів.

Діагностика розриву плодових оболонок. Вагітна скаржиться на раптові значні во­дянисті виділення з піхви. З метою підтвердження діагнозу вилиття навколоплідних вод (диференційна діагностика з витіканням сечі, піхвовими виділеннями) викори­стовують спеціальні тести: тест-папороті, пул-тест і нітразиновий тест.

Пул-тест є позитивним, якщо при огляді шийки матки у дзеркалах спостерігаєть­ся накопичення рідини у піхві. Для підтвердження цього тесту вагітну просять по­кашляти або натужитись, що дозволяє побачити виділення рідини з шийки матки.

Нітразиновий тест. Амніотична рідина має лужну реакцію, а піхвовий секрет — кислу. Отже, якщо краплю амніотичної рідини помістити на нітразиновий папір, він відразу набуває синього кольору.

Тест папороті. Естрогени, які містяться в амніотичній рідині, сприяють кристалі­зації хлориду натрію, що є у навколоплідних водах.

Якщо тест на навколоплідні води є сумнівним, виконується ультразвукове дослі­дження для визначення кількості амніотичної рідини навколо плода. У разі нормаль­ної кількості навколоплідних вод, діагноз ПРПО спростовують. Маловоддя (олігогідр- амніон) свідчить про ПРПО. В ситуаціях, які потребують точної негайної діагности­ки (наприклад, достроковий передчасний розрив плодових оболонок при недоно­шеній вагітності) для підтвердження діагнозу можливе виконання амніоцентезу з введенням розчину індигокарміну для контролю за виділенням амніотичної рідини (тампон до шийки матки).

Дослідження шийки матки має виключно діагностичне значення в акушерстві. До­слідження шийки матки дозволяє визначити початок пологів, період пологів та пе­ребіг пологів (нормальний або патологічний) і включає 5 ознак: розкриття шийки, згладжування, консистенцію, положення шийки матки і місцезнаходження передле- жачої частини плода відносно сідничних остей (шкала Бішопа). Оцінка за шкалою Бішопа понад 8 балів свідчить про готовність шийки матки до спонтанних пологів або до індукції пологів (табл. 11.1). Розкриття шийки матки визначається при вве­денні одного або двох пальців руки до внутрішнього зіва. Розкриття шийки матки варіює від 0, якщо внутрішній зів закритий до 10 (повне розкриття, достатнє для про­ходження біпарієтального розміру голівки плода).

Згладжування шийки матки — також суб’єктивна ознака, яку оцінює лікар. Ступінь згладжування шийки матки демонструє, наскільки відбулося вкорочення, підняття, або стоншення, сплощення шийки матки (рис. 11.2). Звичайно довжина шийки мат­ки дорівнює 3-5 см. Якщо шийка матки вкорочена до 2 см (від зовнішнього до внут­рішнього зіва), вважають, що згладжування шийки дорівнює 50 %. Повне згладжу-

Шкала Бішопа

Таблиця 11.1

в

Рис.

б — згладжування на 50 %; в — повне згладжу­вання шийки матки

вання діагностується тоді, коли шийка матки є такої самої товщини, як і прилег­лий нижній матковий сегмент.

Місцезнаходження передлежачої час­тини плода — це відношення передлежа­чої частини плода до сідничих остей (до уявної горизонтальної площини, яка пе­ретинає сідничі ості). Якщо найбільш опущений сегмент передлежачої частини плода знаходиться на рівні сідничих ос­тей, це визначається як положення 0 («вставлена»). Місцезнаходження є нега­тивним, якщо передлежача частина пло­да знаходиться вище рівня сідничих ос­тей, і позитивне, якщо вона знаходиться нижче сідничих остей (просунута). Існу­ють дві системи для визначення відстані між передлежачою частиною плода і сідничими остями:

1. Місцезнаходження передлежачої частини плода у пологових шляхах матері визначають як від -5 до -1, згідно з від­станню в сантиметрах, на якій перебуває ця частина над уявною площиною, що перетинає сідничі ості; 0 — на площині, від +1 до +5 — згідно з відстанню в сан­тиметрах, на якій перебуває ця частина нижче площини.

2. Місцезнаходження передлежачої ча­стини плода у пологових шляхах матері при поділі поздовжньої осі пологових шляхів на три відрізки над площиною, про­веденою через сідничі ості, яке визначають як від -3 до -1, коли ця частина знаходить­ся над площиною; 0 — на площині; від +1 до + 3 (вхід до піхви), коли вона знаходить­ся нижче цієї площини (рис. 11.3).

Рис. 11.3. Співвідношення між передлежачою частиною плода і сідничими ос­тями (А — положення +1; Б — положення -2-1): 1 — потилиця над сідничими ос­тями; 2 — мис крижів; 3 — лобковий симфіз; 4 — сідничі ості

Консистенція шийки матки визначається лікарем при пальпації шийки (м’яка, твер­да або займає проміжну позицію — не повністю розм’якшена.

Положення шийки матки може бути дозаду, досередини, допереду. При положенні шийки дозаду, вона розміщується високо в тазі, за передлежачою частиною плода і її тяжко досягнути досліджуючим пальцем. При положенні шийки матки допереду вона легко доступна для дослідження, розміщується низько у піхві. На початку по­логів шийка матки часто змінює свою консистенцію (розм’якшується) і позицію (на­ближається допереду).