Анатомія нижнього відділу сечового тракту
Рис. 8.1. Анатомія нижнього відділу сечового тракту:
І — внутрішній сфінктер; ІІ —зовнішній сфінктер
1 — центр промежини; 2 — піхва; 3 — сечівник; 4 — урет- ровагінальний м’яз; 5 — m.
compressor urethrae; 6 — m. sphincter urethrae; 7 — задня петля; 8 — петля Хейсса; 9 — трикутне кільце; 10 — сечовід;Розуміння анатомічних співвідношень між сечовими шляхами і тазовим дном є важливим для оцінки механізмів різних видів нетримання сечі (рис. 8.1).
М’язовий шар сечового міхура являє сітку гладких м’язових волокон детрузорного м’яза, які сходяться в трикутній зоні основи сечового міхура. Внутрішній сфінктер є з’єднанням між сечовим міхуром і сечівником (уретровезикальне з’єднання). М’язовий шар сечівника також складається з гладких м’язових волокон. Сечівник підтримується за допомогою пубоуретральних зв’язок, які беруть початок від лобкових кісток і проходять до середньої третини сечівника, утворюючи зовнішній сфінктер.
Утримання сечі в спокої відбувається внаслідок того, що інтрауретральний тиск перевищує інтравезикальний тиск, а також завдяки постійним скороченням внутрішнього сфінктера. Зовнішній сфінктер забезпечує близько 50 % резистентності сечівника і є другою лінією захисту від нетримання сечі. Якщо уретровезикальне з’єднання знаходиться у своїй оригінальній позиції, будь-яке раптове підвищення інтраабдомінального тиску розподіляється рівномірно на сечовий міхур і проксимальну третину уретри. Отже, доти, доки інтраурет- ральний тиск перевищує інтравезикальний тиск, утримання сечі зберігається.
Додатково до дії внутрішнього і зовнішнього сфінктерів, утриманню сечі сприяє дія субмукозної судинної системи уретри. Якщо ця судинна система наповняються кров’ю, інтрауретральний тиск зростає, що запобігає мимовільному виділенню сечі (рис.
8.2). Цей механізм — «слизове замикання-коап- тація» є естрогенчутливим, що пояснює більшу частоту розладів утримання сечі після менопаузи.Неврологічний контроль функцій сечового міхура і
ІІ
Рис. 8.2. Коаптація слизової оболонки сечівника. Естрогени збільшують тиск спокою в сечівнику. Дефіцит естрогенів призводить до зменшення тонусу спокою в сечівнику:
1 — сечовий міхур; 2 — сечівник; 3 — високий рівень естрогенів; 4 — коаптація слизової оболонки сечівника; 5 — низький рівень естрогенів; 6 — витікання сечі внаслідок зменшення або відсутності коаптації
уретри забезпечується автономною (симпатичною і парасимпатичною) і соматичною нервовою системою (рис. 8.3). Парасимпатична нервова система надає можливість здійснення акту сечовипускання. Парасимпатичний контроль функції сечового міхура забезпечується тазовими нервами, що походять з S2-4 та сегментів спинного мозку. Симпатична нервова система запобігає сечовипусканню шляхом скорочення шийки сечового міхура і внутрішнього сфінктера. Симпатичний нервовий контроль сечового міхура здійснюється гіпогастральним нервовим сплетенням, що походить від T10-L2 — сегментів спинного мозку. Крім того, соматична нервова система допомагає запобіганню довільного сечовипускання шляхом іннервації поперечно-смугастих м’язів зовнішнього сфінктера і тазового дна (соромітний нерв).
Протягом акту сечовипускання сечовий міхур звільняється від свого вмісту під довільним контролем завдяки серії координованих зусиль сечівника і детрузорного м’яза. Рецептори розтягнення в стінці сечового міхура посилають сигнал до центральної нервової системи (ЦНС) розпочати довільний акт сечовипускання. Цей тригерний механізм пригнічується симпатичним крижовим і соромітним нервом, що забезпечують релаксацію сечівника, зовнішнього сфінктера і леваторних м’язів (m. levator ani). Це відбувається безпосередньо після активації парасимпатичного тазового нерва, що веде до скорочення детрузорного м’яза і початку сечовипускання.
Об’єктивне обстеження. Обстеження пацієнток із нетриманням сечі повинно починатися з ретельного збирання загального і хірургічного анамнезу. Виконують зовнішнє і внутрішнє тазове (гінекологічне) дослідження. Враховуючи, що іннервація сечового міхура є тісно пов’язаною з іннервацією нижніх кінцівок і прямої кишки, пацієнтки повинні пройти неврологічне обстеження, зокрема визначення глибоких сухожилкових рефлексів, анального рефлексу (скорочення анального сфінктера), контрактильної здатності м’язів тазового дна і контрактильної здатності бульбокавернозного м’яза (шляхом раптового стиснення клітора пальцями).
Діагностика. Існують численні діагностичні тести, які допомагають дослідженню нетримання сечі. Щоденник сечовипускань характеризує частоту позивів, частоту сечовипускань, об’єм виділеної сечі, необхідність зміни прокладок і об’єм виділеної сечі. Загальний і бактеріологічний аналіз сечі допомагають виявленню інфекції сечових шляхів як можливої причини нетримання сечі.
Рис. 8.3. Іннервація нижнього відділу сечового тракту:
1 — соромітний нерв; 2 — тазовий нерв; 3 — рецептори розтягнення; 4 — парасимпатичні волокна; 5 — пригнічення з боку кортикальних центрів; 6 — симпатичні волокна
Об’єктивною ознакою нетримання сечі є виділення сечі із зовнішнього отвору сечівника при фізичному напруженні. Для цього застосовують кашльову пробу: жінці, що знаходиться у гінекологічному кріслі (ступні впираються в опори крісла на рівні крижів) з повним сечовим міхуром пропонують покашляти 2-3 рази. З кожним ка- шльовим поштовхом з уретри виділяється сеча у вигляді фонтанчика. Проба може виконуватися після випорожнення сечового міхура (визначення залишкового об’єму сечі) з подальшим введенням у сечовий міхур 150-200 мл фізіологічного розчину; або при положенні жінки стоячи (стоячий стресовий тест).
Пробу Вальсальви, або пробу з натужуванням, проводять аналогічно кашльовій.
Після наповнення сечового міхура хворій пропонують зробити глибокий вдих і, не випускаючи повітря, натужитись. Оцінюють виділення сечі із зовнішнього отвору сечівника. При цій пробі відносно тривале і плавне навантаження дозволяє виключити вольові механізми утримання сечі. Крім того, відносно плавне та тривале підвищення внутрішньочеревного тиску не провокує у значній мірі активність детрузора. Отже, проба Вальсальви дозволяє більш точно оцінити функціональний стан гладком’язового сфінктера сечівника.З метою виявлення гіпермобільності шийки сечового міхура (гіпермобільності сечівника, справжнього стресового нетримання сечі) використовують «тест із ватним тампоном». Для цього дослідження необхідний кутомір і паличка з ватним тампоном. Хворій, яка знаходиться в гінекологічній позиції, вводять в уретру змочену 2%-м розчином лідо- каїну паличку з ватним тампоном до рівня шийки сечового міхура (до 3 см). Визначають кут між віссю палички та лінією горизонту. Потім хвору просять натужитися. При гіпермобільності сечівника зовнішній кінчик палички відхиляється вверх більш ніж на
Рис. 8.4. Тест з ватним тампоном: а — нормальний; б — гіпермобільна шийка сечового міхура
30° за рахунок опущення міхурово-уретрального сегмента, що свідчить про недостатню підтримку сечового міхура та уретри (рис. 8.4).
Цистометрографія дозволяє відрізнити справжнє стресове нетримання сечі від нестабільності детрузора. За допомогою пресорного датчика визначають тонус сечового міхура і сфінктера при наповненому сечовому міхурі. Оцінюють ємність сечового міхура, наявність детрузорного рефлексу, здатність пацієнтки контролювати або пригнічувати сильне бажання сечовипускання.
Урофлоуметрія — неінвазивний тест, що оцінює евакуаторну функцію та дозволяє виключити можливість обструкції уретри і сечового міхура. Жінці, яка лежить на гінекологічному або урологічному кріслі, пропонують здійснити сечовипускання і оцінюють потік сечі. Цей тест проводять пацієнткам, які скаржаться на зволікання виділення сечі, неповне випорожнення сечового міхура, слабкий напір сечі або її затримку.