Стресове нетримання сечі

Патогенез. Стресове нетримання сечі (справжнє, або генуїнне стресове нетримання сечі) — це мимовільне виділення сечі через інтактний сечівник у відповідь на раптове підвищення інтраабдомінального тиску, наприклад, при кашлі або фізичному наванта­женні.

Фактори ризику. Фактори ризику стресового нетриман­ня сечі включають стани, які впливають на нормальну трансмісію інтраабдоміналь- ного тиску: ті, що збільшують інтраабдомінальний тиск, і ті, що зменшують інтрауретраль- ний тиск (табл. 8.2). Отже, основні групи факторів, що можуть призвести до стресо­вого нетримання сечі, поділя­ють на 3 групи: 1) тазові про- лапси (порушують трансмі­сію); 2) зростання інтраабдо- мінального тиску (зростає ін- травезикальний тиск); 3) ме­нопауза (зменшення інтра- уретрального тиску внаслідок порушень коаптації (змикан­ня) слизової оболонки).

Рис. 8.5. Стресове нетримання сечі. Дефект фасціальної підтримки уретровезикального з’єднання при зростанні інтра- абдомінального тиску приводить до втрати сечі:

1 — кашель, напруження; 2 — зростання інтраабдоміналь- ного тиску; 3 — зростання тиску на сечовий міхур; 4 — втра­та сечі; 5 — випинання передньої стінки піхви при проведенні проби з напруженням свідчить про дефект тазової підтримки

Анамнез. Скарги пацієнток зі стресовим нетриманням сечі звичайно пов’язані з ви­тіканням сечі при напруженні (кашель, чхання, сміх, фізич­не напруження).

підвищенням інтраабдомінального тиску (зміна позиції тіла, ходьба). Тяжкість нетри­мання сечі при напруженні звичайно поділяють на 3 ступені (табл. 8.3). Пацієнтки із су­путніми тазовими пролапсами можуть відзначати наявність випинання стінок піхви, відчуття тиску або біль у піхві.

Фактори ризику стресового нетримання сечі

Таблиця 8.2

Таблиця 8.3

Ступені тяжкості нетримання сечі при напруженні

Критерії та методи діагностики стресового нетримання сечі

Нормальний загальний аналіз сечі

Нормальний бактеріологічний аналіз сечі

Нормальні результати неврологічного обстеження

Брак анатомічної підтримки (релаксація таза)

Тест із ватним тампоном

Рентгенографія

Уретроскопія

Витікання сечі при напруженні

Кашльова проба

ПробаВальсальви

Нормальна цистометрограма або уретроцистометрія

Нормальний резидуальний об’єм сечі

Нормальна ємність і чутливість сечового міхура

Відсутні мимовільні скорочення детрузора

Лікування.

Консервативні методи лікування включають такі варіанти.

Тренування м’язів тазової діафрагми (вправи Kegel) сприяють підвищенню тонусу м’язів у спокої і при скороченні і, в такий спосіб, збільшенню ступеня стискання сечів­ника при легких випадках стресового нетримання сечі.

Песарії та інші інтравагінальні пристрої застосовуються для підняття і підтримуван­ня шийки сечового міхура, відновлення нормальних анатомічних співвідношень. Внаслі­док такого підтримування інтраабдомінальний тиск розподіляється рівномірно на сечо­вий міхур і сечівник, що забезпечує утримання сечі. Хоча вагінальні песарії відносять до неінвазивних методів лікування, вони заважають сексуальним відносинам і потребують ретельного медичного спостереження у зв’язку з ризиком інфекції слизової оболонки піхви, травмування і некрозу вагінальних тканин.

При легких формах стресового нетримання сечі можуть бути корисними зміна спосо­бу життя і харчування, включаючи лікування за методом біологічного зворотного зв’яз­ку (biofeedback — електроміографічний контроль), тренування сечового міхура. Зміна спо­собу життя і харчування включає нормалізацію маси тіла, відмову від паління, лікуван­ня хронічних захворювань дихальних шляхів, ліквідацію запорів, виключення подраз­нюючих продуктів, що сприяють сечовиділенню і підвищують тонус детрузора (чай, кава, шоколад, алкоголь, гострі страви, приправи, кислі овочі та фрукти, а також соки з них).

Медикаментозна терапія включає естрогени (системні та місцеві — прогінова, овес- тин, естрожель, дивигель) і альфа-адреноміметики (фенілпропаноламін і псевдоефедрин), які сприяють підвищенню тонусу сечівника і коаптації його стінок, бета-адреноблокато- ри (пропранолол), антихолінестеразні препарати (прозерин, убретит).

Але більшість фахівців вважають хірургічне лікування оптимальним у веденні пацієн­ток з помірними і тяжкими формами стресового нетримання сечі. Консервативне ліку­вання вважають показаним за умови:

1) наявності протипоказань до операції;

2) наявності у пацієнтки психічного захворювання;

3) відмови хворої від операції;

4) планування пологів;

5) наявності імперативної форми нетримання сечі.

Консервативне лікування звичайно використовують у комплексі з хірургічним для покращання результатів.

Хірургічне лікування стресового нетримання сечі зазнало бурхливого розвитку про­тягом останніх років (табл. 8.4).

Метою хірургічного лікування є відновлення нормальних анатомічних співвідношень, повернення гіпермобільної шийки сечового міхура в її оригінальну позицію. Недоліка­ми хірургічного методу лікування є ризик інвазивної процедури і ризик рецидиву за­хворювання. Запропоновано понад 250 операцій для хірургічного лікування стресового нетримання сечі, що свідчить про те, що ідеальної операції, яка б давала стовідсотковий успіх, не існує. Результати хірургічного лікування значно перевершують ефективність кон­сервативних заходів, але невдачі або рецидиви після операції можливі в кожному 5-

Таблиця 8.4

Типи реконструктивних операцій при стресовому нетриманні сечі

6-му випадку. При рецидиві стресового нетримання сечі 50 % жінок успішно оперують­ся повторно, а ще 20 % мають шанс вилікуватися після третього втручання.

Хірургічне лікування стресового нетримання сечі показано за таких умов:

1) безуспішність консервативного лікування;

2) бажання хворої вилікуватися від стресового нетримання сечі.

Основні операції, які виконуються при стресовому нетриманні сечі, включають перед­ню кольпорафію, абдомінальну залобкову уретропексію (операція Marshall — Marchetti — Krantz), кольпосуспензію за Burch, паравагінальну пластику, лапароскопічну кольпо- суспензію, вагінальні голчасті кольпосуспензії (Pereyra, Stamey, Raz, Gittes), субуретральні слінгові операції — петльові пластики, в тому числі з використанням синтетичної петлі ТVT.Ефективність слінгових операцій є високою — до 90 % випадків; це малоінвазивна процедура, яка триває 10-20 хв, може виконуватися під місцевим знеболюванням і на­буває все більшої популярності за сучасних умов.

У пацієнток, що мають внутрішню (тканинну) недостатність сфінктера, можливо ви­конання періуретральних ін’єкцій колагену або інших об’ємостворюючих препаратів. Ефективність такої операції — 45-65 %. При неефективності антистресових операцій або неврологічним хворим можливо встановлення штучного сфінктера уретри.