Бар’єрні методи контрацепції

Принцип дії бар’єрних методів контрацепції заснований на запобіганні потраплянню сперми у порожнину матки і далі в маткові труби і черевну порожнину (рис. 13.2).

Рис.

Чоловічий кондом

Ефективність латексних чоловічих кондомів становить 85-90 % і збільшується при чіткому дотриманні правил використання, недопущенні витікання сперми перед засто­суванням кондома, застосуванні кондомів зі сперміцидами або при сумісному викорис­танні кондомів і сперміцидів.

Переваги і недоліки. Кондом реально захищає від ЗПСШ, у тому числі від ВІЛ- інфекції. Недоліками є можливість підвищеної чутливості до латексу, любрикантів або сперміцидів, що входять до складу кондома; необхідність переривання статевого акту і можливе зменшення чутливості.

Жіночий кондом

Жіночий кондом вироблений з поліуретану і має 2 еластичних кільця з обох боків. Одне кільце вводиться глибоко в піхву, а інше розміщується близько входу в піхву (рис. 13.3).

Ефективність жіночих кондомів є дещо меншою, ніж чоловічих, і частота невдач становить 15-20 %.

Переваги і недоліки. Жіночий кондом також захищає від ЗПСШ; контроль за викори­станням виконується жінками. Недоліками є його більша вартість і більші розміри, не­обхідність застосування безпосередньо перед статевим актом. Прийнятливість цього методу контрацепції є вищою у чоловіків (75-80 %), ніж у жінок (65-70 %).

Вагінальна діафрагма

Вагінальна діафрагма — округлий при­стрій з гуми або латексу, оточений еластич­ним кільцем, який вводиться в піхву безпо­середньо перед статевим актом і вкриває шийку матки (рис.

Ефективність. Хоча теоретична ефек­тивність цього методу контрацепції дорівнює 94 %, реальна не перевищує 80-85 %.

Переваги і недоліки. Побічним ефектом використання діафрагми може бути подраз­нення сечового міхура, цистит, колонізація мікроорганізмів, у тому числі золотистого стафілокока, що може призвести до розвит­ку синдрому токсичного шоку. Жінки мо­жуть мати підвищену чутливість до латек­су, гуми або сперміцидів. Діафрагма повин­на бути підібрана і введена лікарем і замі­нюється кожні 5 років або при збільшенні чи зменшенні маси тіла > 5 кг. Жінки з та­зовими пролапсами не можуть використо­вувати цей метод контрацепції.

Цервікальні ковпачки

Цервікальні ковпачки — маленькі, м’які гумові чашечки, які надягаються безпосеред­ньо на шийку матки (рис. 13.5) для запобі­гання потраплянню сперми у порожнину мат­ки. Ковпачки підбираються лікарем і засто­совуються разом зі сперміцидним гелем.

Ефективність використання цервікаль- них ковпачків подібна до вагінальних діаф­рагм — 80-85 %.

Переваги і недоліки. Ковпачок може за­лишатися на шийці матки протягом 1­2 днів. Але більшість жінок скаржаться на збільшення вагінальних виділень після пер­шого дня, незручності при введенні та виве­денні ковпачків. Основною причиною не­вдач є порушення локалізації ковпачків. У зв’язку з цим частота використання цього

Рис. 13.3. Введення жіночого кондома:

1 — внутрішнє кільце; 2 — відкритий кінець

Рис. 13.4. Введення вагінальної діафрагми

Рис.13.5.

методу є низькою, 50-70 % жінок відмовля­ються від його використання після першої спроби.

Сперміциди

Сперміциди можуть бути представлені в різних формах — креми, гелі, супозиторії, пінки і контрацептивні плівки (див. рис. 13.2). Найбільш широко застосовуваними сперміцидами є ноноксинол-9 і октоксинол-9. Ці агенти розривають клітинні мембрани сперматозоїдів і також діють як механічний бар’єр перед цервікальним каналом. Спермі­циди повинні бути введені у піхву щонай­менше за 30 хв перед статевим актом, для можливості диспергуватись у піхві. Спермі- циди можуть використовуватись як окре­мий метод контрацепції. Але їх ефективність значно збільшується при поєднаному засто­суванні з кондомами, цервікальними ковпач­ками, діафрагмами та іншими контрацептив­ними методами.

Ефективність сперміцидів при викорис­танні разом з кондомом може досягати 97 %, але при окремому застосуванні — лише 75-80 %.

Переваги і недоліки. Перевагами є варіабельність форм і дешевизна методу, здатність ноноксинолу-9 зменшувати ризик ураження ЗПСШ, у тому числі передачі ВІЛ-інфекції. Недоліками є можливість побічних ефектів (подразнення піхви і зовнішніх статевих органів), відносно висока частота невдач при окремому застосуванні.

Внутрішньоматкова контрацепція (спіраль)

Внутрішньоматкова спіраль (ВМС) — пластиковий пристрій, який часто має метале­вий компонент (мідь, срібло та ін.) і вводиться в порожнину матки за допомогою спеці­альної канюлі — провідника (рис. 13.6). Ця спіраль має «вусики», які допомагають здійснювати контроль за її локалізацією (можливість експульсії або міграції) і полегшу­ють видалення ВМС. З метою контрацепції ВМС використовується з 1800 року. В су­часній практиці найбільш поширеними є 3 типи ВМС:

1) ВМС з міддю (Мультилоуд, Соррег-Т);

2) ВМС з прогестероном;

3) ВМС з левоноргестрелом (внутрішньоматкова система «Мірена»).

Близько 100 млн жінок у всьому світі використовують ВМС, тобто це один з найпо- пулярніших методів контрацепції.

Рис. 13.6. Введення ВМС

Принцип дії. Механізм дії ВМС остаточно не з’ясований. Вважають, що ВМС зумов­лює в ендометрії стерильний запальний процес, що сприяє іммобілізації сперматозоїдів і руйнуванню їх запальними клітинами. Ця реакція на стороннє тіло посилюється при додаванні у ВМС міді, прогестерону або левоноргестрелу та ін. ВМС не впливає на ову­ляцію і не спричинює викидень. Прогестеронвміщуючі ВМС збільшують щільність цер­вікального слизу і спричинюють атрофічні зміни ендометрія, що запобігає імплантації. ВМС також можуть зменшувати рух рідини в маткових трубах, що порушує транспорт яйцеклітини, сперматозоїдів і бластоцисти. Мідь порушує рухливість і капацитацію спер­матозоїдів.

Таблиця 13.2

Протипоказання до застосування внутрішньоматкової спіралі

Левоноргестрелвміщуючі ВМС слід вводити в перші 7 днів менструального циклу або безпосередньо після переривання вагітності.

Ефективність ВМС є дуже високою. Частота невдач становить 0,1-2 % і є наймен­шою (0,1 %) при використанні «Мірени». Але протягом першого року використання частота невдач може бути дещо більшою — до 3 %, що пов’язують із недіагностованими експульсіями або диспозиціями ВМС.

Переваги і недоліки. Побічні ефекти є рідкісними, але можуть бути небезпечними і спричинювати біль, кровотечу, вагітність, експульсію ВМС, перфорацію і тазову інфек­цію. Жінки, що використовують ВМС, мають більший ризик запальних захворювань органів таза, пов’язаних із контамінацією едометріальної порожнини при введенні ВМС. Але, з іншого боку, тазові інфекції є рідкісними протягом перших 20 днів після введення ВМС. Профілактичне введення антибіотиків (доксицикліну або азитроміцину) під час введення ВМС дозволяє запобігти висхідній інфекції. Перед введенням ВМС обов’яз­ковим є скринінг на ЗПСШ, особливо гонорею і хламідії. Сучасні прогестинвміщуючі ВМС можуть навіть знижувати ризик висхідної інфекції завдяки згущенню цервікаль- ного слизу.

Частота спонтанних абортів на фоні ВМС досягає 40-50 % випадків. При настанні вагітності на фоні ВМС, останню слід видалити шляхом ніжної тракції за вусики. Вико­ристання ВМС не пов’язане зі збільшенням ризику природжених аномалій розвитку.

Внутрішньоматкова спіраль вводиться лікарем. Це довготривалий метод контрацепції. «Мірена» вводиться кожні 5 років, ВМС з прогестероном — щороку. ВМС не збільшує ризик позаматкової вагітності, як вважали раніше, а навпаки, має деякий протективний ефект, хоча він є меншим, ніж при використанні оральних контрацептивів. «Мірена» і прогестеронвміщуючі ВМС мають лікувальний ефект по відношенню до дисфункціо- нальних маткових кровотеч у жінок репродуктивного віку.

Гормональні контрацептиви

Гормональні контрацептиви — високоефективні та поширені методи контрацепції, які використовують більше 150 млн жінок у всьому світі.

Комбіновані оральні контрацептиви

Принцип дії. Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) створюють стан «псевдова- гітності», впливаючи на пульсаційний викид фолікулостимулюючого (ФСГ) та лютеїні- зуючого гормону внаслідок свого естрогенного і гестагенного ефекту.

Естрогенний ефект полягає у блокаді овуляції шляхом супресії ФСГ і ЛГ (рис. 13.7, а, б).

Гестагенний ефект включає такі зміни:

1) пригнічення овуляції шляхом супресії ЛГ;

2) згущення цервікального слизу, отже, вплив на транспорт сперматозоїдів і, можли­во, інгібіцію капацитації сперматозоїдів;

3) збільшення децидуалізації ендометрія та кількості атрофічних залоз, що погіршує умови для імплантації;

4) порушення рухливості матки і маткових труб.

Монофазні комбіновані оральні контрацептиви

Монофазні комбіновані оральні контра­цептиви містять фіксовану дозу естрогенів і прогестинів у кожній таблетці. Існує понад 30 варіантів комбінацій естрогенів і прогес­тинів. Таблетки вживають у перші 21 день циклу з 7-денною перервою (або плацебо протягом цих 7 днів), під час якої на 3-5-й день після припинення вживання контрацеп­тивів відбувається менструальноподібна кровотеча (кровотеча відміни). Оральні кон­трацептиви можуть бути також застосовані у безперервному режимі (без 7-денної пере­рви, без кровотечі відміни) з лікувальною метою «псевдовагітність», наприклад, у паці­єнток з ендометріозом.

Рис. 13.7. Зміни ЛГ і ФСГ: а — в нормаль­ному менструальному циклі, б — при засто­суванні комбінованих оральних контрацеп­тивів (КОК); 1 — ФСГ; 2 — ЛГ; 3 — овуляція

Мультифазні комбіновані оральні контрацептиви

Мультифазні комбіновані оральні кон­трацептиви відрізняються від монофазних тим, що доза прогестину змінюється щотижня протягом 21-денного курсу вживання таб­леток. Перевагою цих таблеток порівняно з монофазними є зменшення рівня гормональ­ного навантаження при не меншій ефективності, ніж у монофазних контрацептивів.

Ефективність. Ефективність КОК є дуже високою: 97-99 %. Деякі препарати мо­жуть взаємодіяти з КОК і зменшувати їх ефективність, тимчасом як КОК також мо­жуть зменшувати ефекти інших медикаментів (табл. 13.3).

Переваги і недоліки. КОК нерідко можуть спричинювати побічні реакції (нудота, про­ривні кровотечі), що примушує деяких жінок відмовлятися від їх прийому. Недоліком можна вважати необхідність щоденного фіксованого вживання таблеток, деякі жінки можуть забувати своєчасно прийняти таблетку.

Оральні контрацептиви (не лише ті, які містять 50 мкг естрогенів, а й низькодозовані — 35 мкг і менше) зможуть спричинювати гіперкоагуляцію і збільшувати ризик інфарк-

Таблиця 13.3

Взаємодія оральних контрацептивів з іншими медикаментами

Таблиця 13.4

Ускладнення, асоційовані з вживанням оральних контрацептивів

Примітка. * — ці ускладнення виникають переважно у тих жінок, які палять.

ту міокарда, інсульту, тромбоемболії, тромбоемболії легеневої артерії, глибокого веноз­ного тромбозу, особливо у жінок, які палять і старше 35 років (табл. 13.4).

Ризик тромбоемболічних ускладнень при прийомі КОК збільшується за наявності мутації коагуляційного фактора V Лейдена (відповідальна за більшість випадків веноз­ного тромбозу). Прогестини, що входять до складу оральних контрацептивів, збільшу­ють вміст ліпопротеїнів низької щільності і знижують вміст ліпопротеїнів високої щільності у жінок, які палять > 1 пачки сигарет на день. З цієї причини КОК є протипо­казані жінкам віком > 35 років, які палять. Застосування нових класів прогестинів і зменшення дози естрогенів у сучасних КОК дозволило мінімізувати цей ефект.

Розвиток неопластичних процесів при прийомі КОК є рідкісним. Але має місце зро­стання частоти пухлин печінки і захворювань жовчного міхура на фоні вживання КОК. Вплив тривалого приймання КОК на розвиток раку молочної залози остаточно не визна­чений.

Абсолютні та відносні протипоказання до застосування комбінованих оральних кон­трацептивів подано в табл. 13.5.

Основною перевагою КОК є їх висока контрацептивна ефективність (97-99 %). Крім того, КОК мають цілу низку неконтрацептивних переваг (табл. 13.6).

Протипоказання до застосування оральних контрацептивів

Таблиця 13.5

Таблиця 13.6

Неконтрацептивні переваги оральних контрацептивів

Крім того, КОК, можливо, зменшують ризик колоректального раку і симптоми рев­матоїдного артриту, але можуть дещо збільшувати ризик раку молочної залози (віднос­ний ризик 1,16 при застосуванні протягом 1-4 років). Але після відміни КОК ризик раку молочної залози не перевищує загальний. Гормональні контрацептиви у звичайних дозах не мають тератогенного ефекту; немає показань до переривання вагітності на фоні прийому КОК.

Ін’єкційні комбіновані гормональні контрацептиви (Lunelle) містять 5 мг естрадіолу ципіонату і 25 мг медроксипрогестерону ацетату і вводяться лікарем або медичною сес­трою 1 раз на місяць внутрішньом’язово. Ці препарати знаходяться в стадії розробки. Механізм їх контрацептивної дії аналогічний такому у КОК (зумовлюють стан «псевдо- вагітності» внаслідок зменшення рівнів ЛГ і ФСГ).

Ефективність ін’єкційних комбінованих гормональних контрацептивів очікується не меншою, ніж 98,8 %.

Переваги і недоліки. Неконтрацептивні переваги цих препаратів подібні до таких у КОК. Перевагою є необхідність прийому лише 1 раз на місяць, що є зручнішим для жінок, які забувають своєчасно приймати таблетки. Недоліком є необхідність візиту до лікаря для введення контрацептивів.

Трансдермальні комбіновані гормональні контрацептиви (Evra) мають подібний ме­ханізм дії і денну дозу гормонів, як і КОК (загальна доза 25 мкг/день етинілестрадіолу і 250 мкг/день норелгестроміну). Жінки повинні змінювати гормональний пластир що­тижня протягом 3 тиж з 1-тижневою перервою для менструальноподібної кровотечі.

Ефективність при правильному застосуванні досягає 99 %.

Переваги і недоліки. Висока ефективність і неконтрацептивні переваги є такими, як і у КОК. Препарат може застосовуватися самостійно і лише 1 раз на тиждень. Недоліком є можливість подразнення шкіри і необхідність змін локалізації пластиру.

Гормонвиділяюче вагінальне кільце (NuvaRing) містить денну дозу 15 мкг етиніл- естрадіолу і 120 мкг етеногестеролу. Кільце вводиться на 3 тиж, потім видаляється на 1 тиж, після чого відбувається менструальноподібна кровотеча відміни.

Ефективність вагінального кільця не відрізняється від такої при інших методах ком­бінованої гормональної контрацепції.

Переваги і недоліки. Вагінальне гормонвиділяюче кільце має уніфікований розмір, вводиться і видаляється самостійно, не потребує візиту до лікаря. Недоліком є потен­ційний ризик експульсії, відчуття жінкою та її партнером стороннього тіла, дискомфор­ту в піхві, що нерідко змушує відмовлятися від цього методу контрацепції.

Чисто прогестинові контрацептиви

Чисто прогестинові контрацептиви (ЧПК) можуть бути оральними (міні-пілі), ін’єкційними (Депо-Провера), внутрішньоматковими (прогестронвиділяючі ВМК і «Мірена»), імплантаційними (Норплант).

Механізм дії чисто прогестинових контрацептивів пов’язаний з пригніченням ову­ляції шляхом блокади підвищення рівня ЛГ, згущенням цервікального слизу, інгібіції мобільності й капацитації сперматозоїдів, впливом на ендометрій (передчасна децидуа- лізація і прогестероніндукована атрофія залоз, що погіршує умови для імплантації), по­рушенням моторної функції матки і маткових труб, що впливає на транспорт яєйце- клітини, сперматозоїдів і бластоцисти.

Оральні чисто прогестинові контрацептиви (міні-пілі)

Оральні чисто прогестинові контрацептиви приймаються щодня і містять невисокі дози прогестинів.

Ефективність їх дещо менша, ніж комбінованих контрацептивів, і становить 94-97 %.

Переваги і недоліки. Побічні ефекти ЧПК включають можливість нерегулярних ову- ляторних циклів, кровотеч прориву і ектопічної вагітності. Переваги пов’язані з відсут­ністю естрогенного компонента: міні-пілі можуть бути використані жінками, які году­ють груддю, і пацієнтками з протипоказаннями до застосування естрогенів, зокрема жінка­ми віком більше 35 років, які палять.

Ін’єкційні чисто прогестинові контрацептиви — Депо-Провера

Ін’єкційні чисто прогестинові контрацептиви — Депо-Провера (медроксипрогесте­рон ацетат) вводяться внутрішньом’язово 1 раз на 3 міс.

Ефективність. Депо-Провера є одним з найбільш надійних контрацептивів — ефек­тивність протягом першого року застосування становить 99,7 %.

Переваги і недоліки. Найважливішою перевагою Депо-Провера є його висока клінічна ефективність, застосування 1 раз на 3 міс, незалежність застосування від статевого акту. Недоліком Депо-Провера є можливість нерегулярних менструальних кровотеч, депресії, збільшення маси тіла, втрати волосся і болючості молочних залоз. У 70 % пацієнток на фоні застосування Депо-Провера протягом першого року мають місце кров’яні вагінальні виділення і нерегулярні менструації, що є найчастішою причиною відмови від застосу­вання препарату. Депо-Провера протипоказаний жінкам, які страждають від депресив­них розладів.

Після 3-4 ін’єкцій Депо-Провера у більшості жінок припиняються менструації. Після відміни препарату в 50 % випадків може мати місце значна затримка чергової менстру­ації (до 6-18 міс). Цей ефект не залежить від кількості ін’єкцій і більшою мірою коре­лює з масою тіла пацієнтки. Через 18 міс менструації й фертильність відновлюються.

Прогестинові імпланти

Прогестиновий імплант (норплант) містить левоноргестрел й імплантується під шкіру на 5 років. Ефективність його дуже висока — 99,95 % випадків.

Перевагою Норпланта порівняно з іншими ЧПК є частота його прийому — 1 раз на 5 років, недоліком — необхідність хірургічної процедури для введення і видалення імпланта й, інколи, труднощі при його видаленні. Інші переваги і недоліки подібні до таких у ін’єкційних ЧПК (Депо-Провера).