Діагностична і хірургічна ендоскопія

До методів ендоскопічної хірургії, які найчастіше застосовують у гінекології, нале­жать діагностична і хірургічна гістероскопія та лапароскопія.

Гістероскопія (від грецьк. hystera — матка, scopeo — бачити) — це оперативний метод обстеження порожнини матки за допомогою оптичного приладу, введеного в матку че­рез її канал.

Показання до гістероскопії включають: аденоміоз, підслизовий міоматозний вузол, внутрішньоматкові синехії, залишки плідного яйця, наявність стороннього тіла, рак ен- дометрія, перфорацію матки, патологію ендометрія, а також уточнення характеру вади розвитку матки, розміщення внутрішньоматкового контрацептиву, порушення менстру­ального циклу в репродуктивному віці, кровотечі в менопаузі, безплідність; контрольне дослідження порожнини матки після операцій на матці, міхурового занеска, при недоно­шуванні вагітності, після гормонального лікування.

Протипоказання до гістероскопії включають запальний процес статевих органів, вагітність, сильну маткову кровотечу, перенесену нещодавно перфорацію матки, стеноз шийки матки, поширений рак шийки матки.

Підготовка до гістероскопії і обстеження хворої проводиться так, як і до діагностич­ного вишкрібання ендометрія (загальноклінічне дослідження крові, сечі, RW, ВІЛ, авст­ралійський антиген, мазки на флору, коагулограма, електрокардіограма і печінкові про­би у жінок віком старше 40 років).

У день операції хвора не приймає їжі та рідини. За підозри на органічну патологію матки (міома матки, ендометріоз) у жінок репродуктивного віку дослідження проводять у ранній фолікулярній фазі (на 7-9-й день менструального циклу) для покращання ви­димості (ендометрій тонкий і мінімально васкуляризований). Для функціональної оцін­ки ендометрія гістероскопію проводять у ІІ фазі менструального циклу.

При гістерорезектоскопії у зв’язку з внутрішньоматковою перегородкою, синехіями, підслизовою міомою матки, а також для видалення ендометрія (аблація) за 1-3 міс до операції інколи проводять підготовку ендометрія антигонадотропінами (даназол, дано- ген) або агоністами гонадотропін-рилізинг-гормонів (декапептил-депо, нафарелін, зола- декс). Бажаним є зменшення товщини ендометрія до 0,5 мм.

Гістероскопію можна виконувати з розширенням і без розширення каналу шийки мат­ки (діагностична гістероскопія). За показаннями здійснюється розширення цервікально- го каналу і введення операційного гістероскопа.

Методом вибору для знеболювання під час гістероскопії є короткочасний внутрішньо­венний наркоз.

Техніка операції. Пацієнтку вкладають на гінекологічне крісло; обробляють зовнішні статеві органи і внутрішню поверхню стегон. Шийку матки розкривають у дзеркалах, обробляють дезінфікуючим розчином. Передню губу шийки матки фіксують за допомо­гою кульових щипців і шийку опускають донизу. Діагностичний гістерофіброскоп з’єдну­ють із джерелом світла і системою для подання рідини. Дистальний робочий кінець апа­рата обережно, без зусиль, як при зондуванні, вводять через канал шийки матки (без його розширення) в порожнину матки і обстежують її.

У разі необхідності розширення каналу шийки матки, після зондування і вимірювання довжини матки зондом, канал шийки матки розширюють дилататорами Гегара (від № 3 до № 9-10,5), щоб забезпечити відтікання рідини з порожнини матки. В порожнину матки вводять гістероскоп і обстежують порожнину і стінки матки. Звертають увагу на розмі­ри і форму порожнини матки, вигляд її стінок, стан ендометрія (колір, товщина, склад­частість, судинний рисунок), стан маткових кінців фаллопієвих труб.

До гістероскопічних операцій належать гістероскопічна септектомія (рис. 23.11), гісте- роскопічна міомектомія, гістероскопічне видалення ендометрія. Основними хірургічни­ми прийомами під час гістероскопічних операцій є розтин, видалення, коагуляція і ва­поризація тканин (лізис внутрішньоматкових зрощень, розтин внутрішньоматкової пе­регородки, поліпектомія, прицільна біопсія ендометрія, часткове або повне видалення ен- дометрія, міомектомія, видалення залишків внутрішньоматкового контрацептиву, сто­ронніх тіл, трубна катетеризація, введення внутрішньотрубного контрацептиву, тубоско- пія.

Лапароскопія — обстеження органів черевної порожнини за допомогою оптичного інструмента — лапароскопа. Пельвіоскопія — обстеження органів таза. Лапароскопія, як і гістероскопія, є діагностичною, хірургічною та контрольною. Показання до лапароскопії розширюються з кожним роком у зв’язку з перевагами цього методу: низькою інвазив- ністю, зменшенням перебування хворої в стаціонарі, прискоренням відновлення жит­тєвих функцій після операції (стаціонар про­тягом 1-2 днів). Сьогодні до 90 % гіне­кологічних операцій у провідних клініках виконують лапароскопічним доступом.

Показаннями до діагностичної лапаро- скопії в гінекології є діагностика і диферен­ціальна діагностика патологічних процесів внутрішніх жіночих статевих органів. Най­частіше лапароскопію застосовують для визначення причини гострого (ектопічна ва­гітність, розрив або перекручування кісти яєчника, апендицит, сальпінгіт, міома матки) і хронічного (ендометріоз, інфекція) болю в ділянці малого таза, аномалій статевих органів. Хірургічна лапароскопія сьогодні посідає провідні позиції в трубній та яєчни­ковій хірургії, розширюється спектр пока­зань до маткової лапароскопічної хірургії. Лапароскопію застосовують з метою стери­лізації, сальпінгостомії, лікування трубної та перитонеальної безплідності (роз’єднання спайок, сальпінголізис, сальпінготомія), при лікуванні ендометріозу, полікістозних яєч­ників, з метою міомектомії, резекції яєч­ників, видалення кіст і пухлин яєчників.

Протипоказаннями (але не абсолютними) до лапароскопії є серцево-судинні захво­рювання в стадії декомпенсації, гостра печінково-ниркова недостатність, цукровий діа­бет у стадії декомпенсації, коматозні стани, гострі інфекційні захворювання, поширений спайковий процес у черевній порожнині, діафрагмальна грижа, значне ожиріння.

Передопераційну підготовку проводять так само, як перед абдомінальною операцією, наркоз звичайно загальний, ендотрахеальний.

Техніка операції. За методом входження в черевну порожнину лапароскопія поділяєть-

ся на відкриту і закриту.

Відкрита лапароскопія складається з: 1) виконання мінілапаротомії; 2) введення спе­ціального троакара через мінілапаротомний отвір у черевну порожнину; 3) фіксації гільзи троакара до черевної стінки для її герметизації; 4) створення пневмоперитонеуму через гільзу троакара. Така методика вважається набагато безпечнішою порівняно із закритою лапароскопією, хоча є більш трудомісткою, особливо у хворих з ожирінням. Відкриту лапароскопію застосовують у випадках значного спайкового процесу в черевній порож­нині після попередніх лапаротомій.

Під час проведення закритої лапароскопії хвора перебуває в положенні з розведени­ми стегнами (стегна мають бути в площині, паралельній передній черевній стінці). Від початку операції до моменту введення основного троакара положення хворої є горизон­тальним, потім пацієнтку вкладають у положення Тренделенбурга (15-30°).

Інструментом для створення пневмоперитонеуму є голка Вереша, яку вводять у че­ревну порожнину через пупок або дещо нижче пупкового кільця. У разі наявності в анам­незі попередніх лапаротомій голку Вереша вводять на відстані 2-3 см вище і ліворуч від пупка для профілактики поранення круглої зв’язки печінки.

Після введення основного троакара стилет його виймають і в черевну порожнину вво­дять лапароскоп (діагностичний або операційний). Пацієнтку вкладають у положення Тренделенбурга і обстежують черевну порожнину, в тому числі її верхній поверх.

Вторинні троакари (троакари-маніпулятори) вводять звичайно у правому і лівому нижніх квадрантах живота на межі з лобковим оволосінням. Як правило, використову­ють два вторинні проколи. Деякі хірурги використовують третій вторинний прокол по передній лінії посередині між пупком і лобковим підвищенням.

Під час лапароскопії розтинають тканини, видаляють патологічні утворення, здійсню­ють гемостаз і відновлюють нормальні анатомічні взаємовідношення між органами. Крім механічних, застосовують лазерні, ультразвукові інструменти, апарат для високочастотної коагуляції в біполярному і монополярному режимах тощо.

Лапароскопічна операція закінчується промиванням черевної порожнини значною кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду і контролем за гемостазом. Пацієнтку пе­реводять у горизонтальне положення. Черевну порожнину звільнюють від пневмо- перитонеуму шляхом відкриття клапана гільзи основного троакара, надаючи їй гори­зонтального положення. На шкіру накладають окремі шви або скобки.

Після неускладнених лапароскопічних операцій хвора може вставати з ліжка через 4-5 год. У першу добу після операції рекомендують дієту № 0. Антибіотикопрофілакти- ка здійснюється інтраопераційно шляхом введення під час операції разової дози анти­біотиків групи цефалоспоринів або фторхінолонів з метронідазолом. У разі необхідності внутрішньовенне введення антибіотиків продовжують ще протягом 1 доби (двічі на день). Якщо є больовий синдром, призначають ненаркотичні аналгетики, при метеоризмі ви­конують стимуляцію перистальтики прозерином, призначають церукал, очисну клізму.

Ускладнення після лапароскопії поділяються на інтра- і післяопераційні. Інтраопе- раційні ускладнення можуть бути специфічними, тобто пов’язаними з пневмоперитоне- умом (підшкірна і підфасціальна емфізема, газова емболія), введенням голки Вереша і троакарів (поранення великих судин, внутрішніх органів), і неспецифічними, пов’язани­ми з самою операцією або анестезією.

Післяопераційними ускладненнями можуть бути внутрішньочеревна кровотеча, ви­никнення позаочеревинної гематоми, інфекційні ускладнення.